KDIQO指南解读——膜性肾病治疗
特发性膜型肾病的治疗 ppt课件
1 . 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵 抗者，建议C N I s治疗。(2C) 2 . 对以C N I s为基础的初始治疗方案抵抗者， 烷化剂/激素治疗。(2C)
ppt课件
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成人I M N N S 复发的治疗
1. I M N N S 复发者，建议重新使用与初始治 疗相同的方案。(2D) 2 . 对采用6 个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗 方案者，若出现复发，该方案仅可再使用1 次。 (2B)
尿蛋白持续超过4 g / d，并且维持在基线水平5 0 % 以上，且无下降趋势。（1B） 2 . 在确诊后6-1 2个月内血清肌酐（S C r )升高 ≥3 0% ，但 e G F R 不低于 25 〜30 m l / ( m i n - 1 . 7 3 m 2 ) ,且上述改变为非N S 并发症所致。 (2C)
5 . 根据年龄和e G F R 水平调整C T X 或苯丁酸氮芥剂 量。（未分级）
6 . 每天持续（非周期性）口服烷化剂可能同样有效， 但出现毒副作用的风险增加，尤其治疗超过6 个月时。 （2C）
ppt课件 9
初始治疗替代方案— CNIs
1 . 对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周 期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐C s A 或F K 5 0 6治疗至少6 个月。(1C) * C N I s剂量
特发性膜性肾病-KDIGO临床实践指南解读
二、ＩＭＮ免疫抑制治疗的时机 成人ＩＭＮ常表现为肾功能持续正常的肾病综 合征。肾病完全缓解预示着较高的长期肾脏存活率 和患者生存率。部分缓解也显著降低进展至ＥＳＲＤ 的风险。ＩＭＮ完全和部分缓解的定义：①完全缓 解：尿蛋白排泄量＜（）．３ ｇ／ｄ（尿蛋白与肌酐的比值 ＜３（）（）ｍｇ／ｇ或＜３（）ｍｇ／ｍｍ０１），两次测定值之问至 少间隔１周，伴有正常的血清白蛋白浓度和血清肌 酐值。②部分缓解：尿蛋白排泄量＜３．５ ｇ／ｄ（尿蛋 白与肌酐的比值＜３ ５００ ｍｇ／ｇ或＜３５（）ｍｇ／ｍｍ０１）， 并且尿蛋白超过峰值的５（）％，两次测定值之间至少 问隔１周，伴有血清白蛋白浓度和稳定的血清肌酐 值的改善或恢复正常。因此，治疗的首要目的是诱 导蛋白尿的持续减少。 目前应用的所有免疫抑制剂均有明显的毒性。 因此，对有高度进展风险的患者选择性治疗可以使 治疗相关的不良事件最小化。蛋白尿的程度和持久 性有助于对高风险患者作出选择。目前，对免疫抑 制药物不耐受及治疗无效的“临界点”定义还尚未统 一。然而，肾活检出现严重的小管问质纤维化、小管 萎缩、肾小球废弃，伴随血清肌酐持续升高及Ｂ超 显示肾脏体积减少可能成为临界点定义的标准。 据此，指南建议下列情况考虑应用免疫抑制剂： ①治疗高血压和蛋白尿至少６个月，２４ ｈ尿蛋白仍
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特发性膜性肾病一ＫＤＩＧＯ 临床实践指南解读
赵洁杨洁孙脊峰
改善全球。肾脏疾病预后委员会２０１ １年制定出 肾小球。肾炎的临床实践指南一１ｉ，其目的是为已确诊 为肾小球肾炎的患者提供全面的以循证医学为基础 的治疗指导和建议，协助肾科医生改善治疗，但指南 中不包括肾小球肾炎的诊断或预防，重点在于儿童 和成人免疫介导的肾小球疾病中较常见的形式。本 指南的制定遵循证据的审查和评价，以等级系统来 评价证据整体质量（Ａ至Ｄ）及建议强度（Ｉ和２）。 对于证据不足的临床情况，也给出建议，但强度偏低 或未予分级。
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗KDIGO指南解读:特发性膜性肾病治疗特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，其特征为肾小球膜性增生和蛋白尿。
准确而全面的治疗是IMN管理的关键，而KDIGO （Kidney Disease: Improving Global Outcomes）指南为我们提供了系统化的治疗建议与指导。
KDIGO指南将IMN的治疗目标分为两个方面：控制蛋白尿和预防肾功能进展。
控制蛋白尿是IMN管理的核心之一，因为持续的大量蛋白尿会导致肾小球滤过膜的进一步损伤。
在治疗IMN时，根据蛋白尿水平的高低可以划分为三个阶段：低蛋白尿阶段（＜1 g/d），高蛋白尿阶段（1-3.5 g/d）和大量蛋白尿阶段（＞3.5 g/d）。
对于低蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南推荐监测和规范控制血压，控制蛋白摄入，并给予血脂降低治疗。
此外，ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）也可作为首选药物用于控制血压和蛋白尿。
对于高蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南建议首先使用ACEI或ARB进行治疗，如果患者不能耐受或无效，可考虑使用其他治疗药物，如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂或其他抗高血压药物。
此外，糖皮质激素治疗也是该阶段的一种选择，常用方案为泼尼松龙0.8 mg/kg/d，至少使用6个月。
2021 KDIGO指南认为，泼尼松龙可以有助于缓解蛋白尿，提高肾功能。
然而，在使用泼尼松龙治疗时需要注意副作用，如感染、骨质疏松等。
因此，医生需要权衡利弊来选择最合适的治疗方案。
大量蛋白尿阶段的IMN患者通常需要更积极的治疗。
在这个阶段，KDIGO指南推荐使用免疫抑制剂治疗。
糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗可以更好地降低蛋白尿和保护肾功能。
常见的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A和他克莫司。
然而，这些免疫抑制剂的使用需要权衡利弊，因为它们可能会增加感染和其他不良事件的风险。
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！自从改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎临床实践指南问世以来，给全球肾内科临床医生的诊疗行为带来极大的影响与帮助。
近十年来，肾脏疾病的诊断与治疗一直在不断更新，新疗法层出不穷。
本期我们一起来梳理下，从2012 年、2020 年、2021 年，三版 KDIGO 指南对于膜性肾病的诊疗有哪些更新。
MN：膜性肾病；NS：肾病综合征；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体；TSHD7A-Ab：抗1型血小板反应蛋白7A域抗体；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；eGFR：估计肾小球滤过率；IMN：特发性膜性肾病图 1：2012 年、2020 年、2021 年 KDIGO 指南 MN 章节比较与 2020 年草案版相比，2021 年正式版指南对于评估疾病进展风险的实验室指标有较大改动。
指南再次明确，蛋白尿小于3.5g/d、血清白蛋白＞30 g/L（BCP 或免疫学测定）、eGFR >60 mL/min/1.73 m2 的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。
而对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，建议根据风险评估选择利妥昔单抗或环磷酰胺联合类固醇（激素）治疗6 个月，或使用以钙调磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的至少6 个月的治疗（图 2）。
图 2：2021 年 KDIGO 指南建议ＭＮ患者进行风险评估及其治疗选择需要注意的是，2020 年草案版指南建议治疗开始后 3 个月、6 个月检测 PLA2R 抗体水平，而新版指南则建议在治疗开始后 6 个月检测PLA2R 抗体水平，根据抗体水平决定下一步治疗方案（图 3）。
而对于难治患者，如治疗后eGFR 稳定，可尝试利妥昔单抗进行二次治疗。
3 个月后如对治疗无反应，尝试环磷酰胺联合糖皮质激素。
kdigo膜性肾病2020
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.1 治疗后首次复发MN患者的治疗流程
治疗后首次复发MN患者的治疗流程
缓解后复发： 复发的定义不确定。 有些研究者将部分或完全缓解的患者中蛋白尿增加＞3.5g/d
定义为缓解后复发。 指南建议在评估项目中加入血清白蛋白和尿蛋白/肌酐
评估：
在耐药患者中，应检查患者依从性并监测疗效（如B细胞反应，抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺 治疗期间的白细胞减少，CNI水平）。
如果蛋白尿持续存在，而血清白蛋白增加，应考虑继发FSGS。PLA2Rab的消失可进一步支持这一点。对于 血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或PLA2Rab消失但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑 进行肾活检以确定是否有活动性膜性肾病。
•尿 IgG<250 mg / d
•尿 IgG ＞250 mg/d
•筛选系数＞0.20
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.3.1 原发性 MN 患者治疗的注意事项： 所有伴有蛋白尿的原发性 MN 患者均应接受优化的支持治疗。 免疫抑制治疗应限制性地用于考虑有进展性肾损伤风险的患者。
第3节.膜性肾病的治疗
临床实践要点3.4.4 儿童MN管理流程
儿童MN管理流程
第4节.特殊情况
临床实践要点3.4.5 MN肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于 血栓栓塞事件和出血并发症的风险来制定。
MN患者的抗凝治疗
血清白蛋白 溴甲酚紫法＜20g/L 溴甲酚绿法＜25g/L
血清白蛋白 溴甲酚紫法
＜30g/L 溴甲酚绿法
开始治疗后 MN 的免疫学监测：
PLA2Rab 水平的明显降低表明临床反应良好，尽管没有确定临 界值，但专家认为降低 50-90％即代表 PLA2Rab水平明显降低。
膜性肾病治疗方案指南
膜性肾病治疗方案指南膜性肾病治疗方案指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种常见的肾小球疾病，其主要特征为肾小球基底膜的膜性增厚。
膜性肾病患者常表现为蛋白尿、水肿和高血压等症状，严重的膜性肾病可导致慢性肾脏功能不全，甚至进展为终末期肾脏病。
本文将介绍膜性肾病的治疗方案指南，包括保守治疗、药物治疗和免疫调节治疗。
1. 保守治疗保守治疗是膜性肾病治疗的基础，包括饮食控制、限制盐分和液体摄入、控制高血压等措施。
- 饮食控制：膜性肾病患者应遵循低盐、低脂、低蛋白的饮食原则。
限制膜性肾病患者蛋白摄入可以减轻肾脏负担，控制尿蛋白的丢失。
- 限制盐分和液体摄入：膜性肾病患者常合并水钠潴留，限制盐分和液体摄入有助于减轻水肿和高血压。
- 控制高血压：高血压是膜性肾病常见的症状之一，通过降低血压可以减缓肾脏病情的进展。
2. 药物治疗药物治疗是膜性肾病的重要手段，常用的药物包括：- 血压控制药物：如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）等，可通过降低血压和减少尿蛋白的排泄来保护肾脏功能。
- 利尿剂：如袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，可通过增加尿液排泄来减轻水肿症状。
- 免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲泼尼龙等，可抑制免疫系统的过度活化，减少免疫反应导致的肾脏损害。
- 抗凝剂：如阿司匹林或华法林等，可减少血小板聚集和血栓形成，预防肾脏血管损伤。
3. 免疫调节治疗对于膜性肾病患者的免疫调节治疗是一种重要的治疗策略，常用的方法有：- 糖皮质激素治疗：糖皮质激素，如泼尼松龙等，是治疗膜性肾病的一线药物。
通过抑制免疫反应，减少抗体的生成和基底膜的炎症反应，从而减轻肾脏损害。
- 免疫吸附疗法：通过血浆置换或血液灌流等方法清除循环中的免疫复合物，减少肾脏的免疫反应，从而减轻肾脏病变。
- 免疫抑制剂治疗：如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，可通过抑制免疫系统的过度活化，减少自身免疫反应导致的肾脏损害。
4. 随访和监测对于膜性肾病患者，随访和监测是治疗过程中不可忽视的一部分。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
KDIGO原发性肾小球肾炎治疗(1)
KDIGO原发性肾小球肾炎治疗(1)专业资料医药卫生临KDIGO原发性肾小球肾炎治疗(1)改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）关于原发性肾小球肾炎的治疗意见1.特发性膜性肾病（IMN）在膜性肾病的治疗患者选择方面，推荐表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：①至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4 gd 或维持在高于基线水平50% 以上，且无下降趋势（1B ）；②存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C）；③6～12 个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR ）不低于25～30 ml（min.1.73m2），且1.1.初始治疗方案（1 ）推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月（1B ）。
（2）建议治疗首选环磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥（CH）（2B ）。
（3）除非肾功能出现恶化，推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月，再评估患者是否达到临床缓解（1C）。
1.2.替代治疗方案（1）对未选择（3）若达到完全或部分缓解，建议CNI 剂量按每4～8周的间期逐渐下调至起始剂量的50% ，且至少维持12 个月（2C）。
（4）在初始治疗期间以及出现不能解释的血清肌酐升高（＞20% ）时，建议监测CNI 血药浓度（未分级）。
1.3对于膜性肾病不推荐或不建议使用的初始治疗方案包括：（1 ）不推荐单独使用皮质激素治疗（1B ）；（2）不建议单独使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗（2C）；（3）不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2D ）；（4）不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH ）作为初始治疗（2C）。
1.4对初始治疗方案抵抗的IMN 的治疗如对以烷化剂为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI 治疗（2C）；对以CNI 为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂（2C）。
1.5对于IMN 肾病综合征复发的治疗当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案（2D ）；对于初始治疗使用为期6个月糖皮质激素-烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B ）。
KDIQO指南解读——膜性肾病治疗ppt课件
膜性肾病
定义 是导致成人肾病综合征常见病因之一，病理特点为免疫复合物在肾小球基 膜外侧上皮细胞下沉积引起毛细血管基底膜弥漫性增厚，钉突形成。
临床表现 多为肾病综合征（80%）或无症状蛋白尿（20%）。 预后 进展缓慢，部分可以自发缓解，约30-40%患者最终发展为ESRD或死亡。
对照组(n=9)：激素1M后+苯 丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M
总缓解率：63.6%
总缓解率：66.7%
复发：28.6%
复发：16.7%
MMF单药治疗似乎是无效的 小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当
Nephrology 2007,12(6):576-81
Am J Kidney Dis 2008,52(4):699-705
环孢素A治疗IMN的疗效评价
肾存活率
尿蛋白完全缓解率
环孢素A不能提高IMN患者蛋白尿缓解率，也不能提高肾脏的存活率
Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD004293
环孢素A治疗IMN的疗效评价
随机单盲对照开放性研究 纳入51名激素抵抗的IMN 患者 试验组Pred+CsA 对照组Pred+安慰剂 干预26周，随访78周
膜性肾病的预后危险因素
J Nephrol 2007,20,268-287
膜性肾病的预后危险因素
低危 中危 高危
AJKD2005,46,1012-1029
KI2007,71,841-843
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
IMN患者的选择 推荐 表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮
kdiqo指南解读——膜性肾病治疗
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
膜 性 肾 病（MN) 的 评 估
对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查 以排除继发性病因（未分级）
特发性膜性肾病的自然病程
IMN
1/3
1/3
1/3
自发缓解
持续蛋白尿
ESRD
20%完全缓解， 10%部分缓解，缓解可发生在病程的18-20月，最新研究平均 缓解期为起病后14.7 ± 11.4月，15-30%患者缓解后会出现1次或多次复发。
FK5060.5mg/kg/d，血药浓度7-9ng/ml MMF0.5bid(2-4mg/l) 9月（尿蛋白>1g/d) 随访：23月
Nephrol Dial Transplant 2007,22:3196-3201
他克莫司治疗IMN的疗效评价
该研究证实他克莫司能显著提高IMN合并NS患者蛋白尿缓解率，但停药后复发率较 高，即使联合MMF复发率仍较高。
膜性肾病的分类
特发性膜性肾病 膜性肾病
继发性膜性肾病
31.8%
68.2%
American Journal of Kidney Disease,2008,52,691-698
继发性膜性肾病的病因分类
73.3%
17.7%
4.5% 4.5%
感染性疾病
• 乙型病毒性肝炎 • 丙型病毒性肝炎
自身免疫性疾病
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
IMN患者的选择
推荐 表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮
质激素和免疫抑制剂： 至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4 g/d或维持在高于基 线水平50%以上，且无下降趋势（1B） 存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C） 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR）不低于25～ 30 ml /（min•1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C）
周巧玲膜性肾病与KDIGO指南课件
周巧玲膜性肾病与KDIGO指南
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激素/烷化剂周期治疗的风险和益处
风险
益处
增加机会性感染 激活病毒性肝炎 脱发
阻止CKD和ESRD 避免肾病综合征的并发症
性腺损害
（栓塞、动脉粥样硬化加速）
出血性膀胱炎 肿瘤形成
延长生命，提高生活质量
膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌
肝脏毒性
周巧玲膜性肾病与KDIGO指南
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环孢霉素与他克莫司治疗
➢ 环孢霉素：3.5-5.0 mg/kg/d，分两次口服，每12小时一次，同时服用强的松 0.15 mg/kg/d，共使用6个月。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏 毒性。
周巧玲膜性肾病与KDIGO指南
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膜性肾病分期
o 第I期：光镜下无明显改变，Masson染色时可见细小 的红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞 下电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。
o 第II期：光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉 突成分主要是层粘连蛋白，而不是IV型胶原。电镜可见 较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。
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膜性肾病分类
膜性肾病（membranous nephropathy, MN）
特发性/原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） 继发性（secondary membranous nephropathy）
KDIGO指南解读成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
首先，对于特发性膜性肾病的诊断，关键在于排除所有继发性因素。这需要 通过一系列详细的检查进行判断，例如，血清学检查（例如抗核抗体、抗双链 DNA抗体等）、尿液检查（例如尿蛋白电泳、尿本周蛋白等）、肾脏B超检查以及 肾活检病理检查等。只有排除了所有继发性因素，才能确诊为特发性膜性肾病。
在特发性膜性肾病的治疗方面，KDIGO指南提供了以下建议：
1、针对特发性膜性肾病患者的不同临床表现，治疗方法应个体化。例如， 对于以肾病综合征为主要表现的患者，糖皮质激素和细胞毒药物联合治疗可以迅 速降低患者的尿蛋白水平，改善肾功能。
2、对于肾功能不全的患者，应进行饮食控制和透析治疗。这包括限制蛋白 质、盐和脂肪的摄入，以及根据病情需要采取透析治疗。此外，降血压治疗也是 关键，因为高血压会加速肾功能的恶化。
感谢观看
发病机制
IgA肾病的主要发病机制是免疫失调。在遗传、环境等多重因素作用下，机 体免疫系统产生针对自身肾组织的IgA抗体，形成免疫复合物，沉积于肾脏，引 发炎症反应和组织损伤。KDIGO指南根据最新研究成果和临床经验，提出了针对 IgA肾病发病机制的治疗策略，为优化治疗方案提供了科学依据。
诊断标准
KDIGO指南：引领IgA肾病治疗 的全新篇章
引言
IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，表现为肾小球肾炎和血清IgA水平 升高。为了规范IgA肾病的治疗，KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）指南应运而生。KDIGO指南是全球范围内公认的肾病治疗指导原则， 为IgA肾病剂：在激素和细胞毒药物均无效时考虑使用。环孢素和他克莫 司是常用的免疫抑制剂，但同样需要注意其副作用。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：用 于降血压和减少尿蛋白。在FSGS患者中推荐使用。
2020 KDIGO指南膜性肾病部分(中文翻译版)
膜性肾病3.1诊断：实践要点3.1.1. 兼有临床及血清学表现的患者，确诊膜性肾病可能不需要肾活检。
实践要点3.1.2. 不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab，膜性肾病患者应评估相关病情（膜性肾病图解3）。
膜性肾病图解3 膜性肾病患者相关病情的评估·筛查恶性病变（人口学及年龄相关的）·胸片（结节病）·肾脏超声·用药史（非甾体抗炎，金制剂，青霉胺）·乙丙艾梅感染（有指征时）·抗核抗体·完整病史（全身性疾病，甲状腺疾病等）和体格检查（皮肤、关节）各国国情不同；肿瘤筛查的收获不是很高，尤其是相对年轻患者；很多医学中心会进行胸部平片或CT检查，寻找铁缺乏及要求患者必须参加胸部和结肠癌症的全国筛查计划；50-60岁以上男性进行前列腺特异性抗原的检测。
3.2预后实践要点3.2.1. 使用临床及实验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险（膜性肾病表1）。
膜性肾病表1评估肾功能进行性恶化的临床标准低风险中风险高风险很高风险·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d 和或血清白蛋白＞30g/L ·eGFR正常，蛋白尿＞4g/d或使用ACEI/ARB的保守治疗6个月后下降不大于50%·PLA2Rab＜50RU/ml·轻度低分子量蛋白尿·筛选系数＜0.15·尿IgG＜250mg/d·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·持续6个月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml†·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·筛选系数＞0.20·威胁生命的肾病综合征·不能用其他解释的肾功能快速恶化·间隔6-12个月的两次集尿标本显示大量的低分子量蛋白尿很多研究是使用血清肌酐值来指导治疗，通常以>1.5 mg/dl来定义肾功能不全。
KDIGO原发性肾小球肾炎治疗(1)
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）关于原发性肾小球肾炎的治疗意见1特发性膜性肾病（IMN）在膜性肾病的治疗患者选择方面，推荐表现为肾病综合征（1C ）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：①至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4 g/d 或维持在高于基线水平50% 以上，且无下降趋势（1B ）；②存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C）；③6～12 个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR ）不低于25～30 ml/（min.1.73m2 ），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C ）。
对于血清肌酐持续＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及肾脏体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级）。
1.1初始治疗方案（1 ）推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月（1B ）。
（2）建议治疗首选环磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥（CH）（2B ）。
（3）除非肾功能出现恶化，推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月，再评估患者是否达到临床缓解（1C）。
1.2替代治疗方案（1）对未选择上述治疗方案或有禁忌证者，推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C ）。
（2）若钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI ）治疗6 个月未获得缓解，建议停止继续使用（2C ）。
（3）若达到完全或部分缓解，建议CNI 剂量按每4～8周的间期逐渐下调至起始剂量的50% ，且至少维持12 个月（2C ）。
（4）在初始治疗期间以及出现不能解释的血清肌酐升高（＞20% ）时，建议监测CNI 血药浓度（未分级）。
1.3对于膜性肾病不推荐或不建议使用的初始治疗方案包括：（1 ）不推荐单独使用皮质激素治疗（1B ）；（2 ）不建议单独使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗（2C ）；（3）不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2D ）；（4）不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH ）作为初始治疗（2C ）。
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N Engl J Med,2009,361,11-21 Advances in Chronic Kidney Disease 2012,19,114-119
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
膜 性 肾 病（MN) 的 评 估
对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查 以排除继发性病因（未分级）
特发性膜性肾病的自然病程
IMN
1/3 1/3 1/3
自发缓解
持续蛋白尿
ESRD
20%完全缓解， 10%部分缓解，缓解可发生在病程的18-20月，最新研究平均 缓解期为起病后14.7 ± 11.4月，15-30%患者缓解后会出现1次或多次复发。
J Am Soc Nephrol 2005,16,1188-1194 J Am Soc Nephrol. 2010 Jan 28
膜性肾病的预后危险因素
J Nephrol 2007,20,268-287
膜性肾病的预后危险因素
低危 中危 高危
AJKD2005,46,1012-1029
KI2007,71,841-843
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
IMN患者的选择 推荐 表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮
对照组(n=9)：激素1M后+苯
丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M
总缓解率：66.7%
复发：16.7%
al
(Carlton)
2007
MMF单药治疗似乎是无效的 小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当
Nephrology 2007,12(6):576-81
Am J Kidney Dis 2008,52(4):699-705
特发性膜性肾病的自然病程
约80%IMN患者表现 约50%IMN患者 为肾综，20%表现 在15年内持续缓解 为非肾综蛋白尿 非肾综蛋白尿 约40%IMN患者 在10-15年发展 为ESRD IMN患者中发展至 ESRD的以肾综为 临床表现
Seminars in Nephrology,2003,23肾病
31.8% 68.2%
膜性肾病 继发性膜性肾病
American Journal of Kidney Disease,2008,52,691-698
继发性膜性肾病的病因分类
自身免疫性疾病
• • • • 系统性红斑狼疮 银屑病 混合性结缔组织病 类风湿关节炎
73.3%
4.5% 17.7% 4.5%
质激素和免疫抑制剂： 至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4 g/d或维持在高于基 线水平50%以上，且无下降趋势（1B） 存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C） 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR）不低于25～ 30 ml /（min•1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C）
霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价
MMF联合MP方案对IMN合并NS的早期缓解率并不优于CTX+MP，且 复发率较高
霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价
作者 来源 给药方案 MMF(n=15)：2.0g/d+ACEI Duss Am J 疗效 CR： 6M：6.7% 12M：6.7% 安全性 贫血：13.3%
环磷酰胺治疗IMN的疗效评价
5年蛋白尿部分缓解累计率为 92%， 蛋白尿完全缓解率为36%
5年累计复发率为28%
CTX联合糖皮质激素能提高 IMN合并肾功能不全患者的蛋 白尿缓解率 与历史对照相比，治疗组能 显著提高肾脏存活率
霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价
纳入IMN46名患者 随机36名
MMF group(19) 2g/d
环孢素A治疗IMN的疗效评价
肾存活率
尿蛋白完全缓解率
环孢素A不能提高IMN患者蛋白尿缓解率，也不能提高肾脏的存活率
Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD004293
环孢素A治疗IMN的疗效评价
随机单盲对照开放性研究 纳入51名激素抵抗的IMN 患者 试验组Pred+CsA 对照组Pred+安慰剂 干预26周，随访78周
蛋白尿完全 缓解率
eGFR
激素+CTX
激素+CTX
*P<0.05 #P< 0.01
糖皮质激素和环磷酰胺交替应用6个月可以诱导缓解，减少蛋白尿，延缓肾功不全的发生
J Am Soc Nephrol,2007,18,1899-1904
环磷酰胺治疗IMN的疗效评价
IMN合并血肌酐>135umol/l
口服环磷酰胺 1.5-2mg/kg/d,12m 静脉甲泼尼龙 1g，3d，at 1，3，5 m 口服强的松 0.5mg/kg/48h,6m 随访 51月
该研究指出与单用Pred相比，CsA+Pred有助于提高IMN患者的蛋白尿的缓解率， 但复发率较高。
Kidney International 2001,59,1484-1490
环孢素A治疗IMN的疗效评价
病例对照研究 纳入77名IMN患者 CsA+MP CTX+MP 随访48个月
与烷化剂+MP比较， CsA+MP有助于提高 IMN患者的总体缓解率， 但复发率较高。
control group(17) support treatment
随访12个月
American Journal of Kidney Disease 2008,52,699-705
霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价
完全缓解 部分缓解 P>0.5 P>0.5
P>0.5
单用霉酚酸酯不能显著提高蛋白尿的早期缓解率，亦不能降低蛋白尿
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
IMN的初始治疗
初始治疗包括为期6个月的治疗，隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化 剂（1B）。 建议选择环磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。 至少坚持初始治疗方案6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化 （1C）。 仅在患者无严重蛋白尿（>15g/l）而出现肾功能快速进展（1-2个月内血肌酐翻 倍）时重复肾活检。（未分级） 根据病人的年龄和eGFR调整环磷酰胺和苯丁酸氮芥的剂量。（未分级） 我们认为持续（非周期性的）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风 险增加，尤其使用超过6个月时。（2C） 不推荐或者不建议使用的初始治疗方案 不推荐使用糖皮质激素单一疗法。（1B） 不建议使用吗替麦考酚酯（MMF）单一疗法。（2C）
Am J Nephrol 2007,27,226-231
他克莫司治疗IMN的疗效评价
队列研究: 纳入24名IMN 干预：强的松0.5mg/kg/dX1M,然后逐渐减量随访第6个月减量至7.5mg/d FK5060.5mg/kg/d，血药浓度7-9ng/ml MMF0.5bid(2-4mg/l) 9月（尿蛋白>1g/d) 随访：23月
霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价
IMN
MMF组32例
甲强龙1g,ivgtt m 1,3,5,分别应用三天 强的松隔日0.5mg/kgx6m,逐渐减量至5mg/wk
CP组32例
MMF1g bid
CP1.5mg/kg/d
随访12m
American Journal of Kidney Diseases，2007，50, 248-256
PR： 6M：26.7%
对照组(n=17)：ACEI CR： 6M： 0
12M： 40%
12M：13.3% 贫血：6.7%
ol B
et al
Kidney
Dis 2008
PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5% Chan TM et Nephrol ogy MMF(n=11)：2.0g/d+激素 总缓解率：63.6% 复发：28.6%
肿瘤
• 轻链沉积病 • 甲状腺癌 • 肠道肿瘤
感染性疾病
• 乙型病毒性肝炎 • 丙型病毒性肝炎
药物
• 有机溶剂
American Journal of Kidney Disease,2008,52,691-698
PLA2R (Phospholipase A2 Receptor)
PLA2R 是甘露糖家族的成员之一，是一种跨膜的受体糖蛋白 研究表明PLA2R 是特发性膜性肾病的主要的目标抗原，同时 发现在特发性膜性肾病患者循环内有抗PLA2R自身抗体，而在 继发性膜性肾病或其他蛋白尿的肾脏病中无表达 PLA2R可能鉴别特发性和继发性膜性肾病
烷化剂IMN的疗效评价
尿蛋白完全缓解率
Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD004293
烷化剂治疗IMN的疗效评价
肾存活率
烷化剂能显著提高蛋白尿的完全缓解率，未能证实肾脏存活率
Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD004293
环磷酰胺vs苯丁酸氮芥治疗IMN的疗效评价
膜性肾病KDIQO指南推荐意见
IMN初始抵抗及复发的治疗
当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相 同的治疗方案（2D）； 对于初始治疗使用为期6个月皮质激素/烷化剂方案的患者，若出 现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B）； 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI治 疗（2C）； 对于以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂/激素 （2C）。
膜性肾病治疗
---2011KDIGO指南解读
林洪丽
大连医科大学肾脏病研究所 附属第一医院肾内科
膜性肾病
定义 是导致成人肾病综合征常见病因之一，病理特点为免疫复合物在肾小球基 膜外侧上皮细胞下沉积引起毛细血管基底膜弥漫性增厚，钉突形成。