孤寡老人情况登记表
留守儿童,妇女,老人登记表格xls
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守老人登记表
照片
□先天性心脏病 □白血病 □血友病 □终末期肾病 □恶性肿瘤 □重型精神疾病 □耐多药肺结核 □艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
子女情况 子女数量（ ）个，其中：男( ) 女（
）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 最近一次回家探望时间：（
年
(1) 每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
月） 联系电话（ )天
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
）年 ）
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况
(4) 最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 (5)
附件3
山东省农村留守老人基本情况登记表
填报单位：
市
姓名
县（市区）
乡镇（街道）
性别
村（居）
填报日期：
□男 □女
年
月
日
公民身份 号码
民族
出生日期
年月日
户籍所在 地
市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（社区）
现居住地 址
市
县（市、区）
基本 情况
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾,须填残 疾类别及等级 。选患病,须填 患病类型。患 病指患有重特 大疾病
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
留守老人情况登记表
情况
姓名
性别 性别
年龄 年龄
就读学校及 班级（或职
业）
就读学校及 班级（或职
业）
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
家Hale Waihona Puke 服 务中心 开展帮 扶情况武城村留守老人基本情况登记表
———乡（镇）武城村
姓名
性别
农耕自给自 足
儿女赡养
经济来 源
个体经济 低保
本地务工
其它
家庭详细地址
年龄
文化程 度
照料孙辈
生活情 独居 况 与老伴生 活 福利院居 住 是否行动
身体情 不便 况 身体健康 状况
联系电话
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
共同生 姓名
活的家
庭成员
空巢老人户情登记表
空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
单亲困难母亲登记表.doc
附表二：单亲困难母亲登记表填表单位：一、基本信息姓名出生年月身份证号民族文化程度联系电话婚姻状况所属街（乡镇）—社区（村）户籍所在地家庭住址现居住地子女姓名性别出生年月所在学校或工作单位备注情况二、居住情况居住面积 1.自有住房2.父母住房3.无住房4.其他（请注明）无住房原因三、就业情况本人工作状况 1.稳定工作2.临时性就业3.下岗失业4.务农5.自谋职业6.其他（请注明）现工作单位就业需求子女就业状况 1.在学2.待业3.稳定工作4.临时性就业5.自谋职业6.其他（请注明）子女文化程度工作单位就业需求四、收入情况家庭收入来源 1.本人工资2.享受低保（特困）3.子女工资4.亲属资助5.前夫扶养费6.务农7.其他（请注明）家庭月总收入低保金额同户籍家庭人口五、健康状况本人身体状况 1.健康2.患有疾病3.患有重大疾病（享受门特）4.残疾5.其他（请注明）患病主要病种何种残疾子女身体状况 1.健康2.患有疾病3.患有重大疾病（享受门特）4.残疾5.其他（请注明）患病主要病种何种残疾六、参保情况社会保险 1.基本养老保险2.基本医疗保险3.其他商业保险保险公司险种保费备注七、其他说明内容家庭困难情况及原因求助需求请选择：1.生活救助2.医疗救助3. 健康保障4.心理抚慰5.子女教育6.就业创业7.法律援助就选择内容详细说明：居（村）委会意见盖章负责人：联系电话：单位意见盖章负责人：联系电话：保税区妇联意见盖章负责人：联系电话：注： 1.填表人条件：（一）具有本区户籍；（二）因离异或丧偶而造成家庭结构残缺、由母亲独自承担赡养老人和抚育孩子；（三）家庭人均月收入高于低保标准，无法享受低保待遇，但城镇家庭人均月收入不足720元，农村家庭人均月收入不足420元的边缘户；（四）子女未婚。
必须同时满足以上条件。
2.人户分离的以户籍地为准申请。
本人的身份证号必须准确无误，联系电话必须填写能够联系到本人的电话；3.居（村）委会、单位负责人及联系电话必须填写，以备联络；4.填写要情况属实、字迹清晰。
老年人基本情况及服务需求调查记录表、互助养老服务服务记录、项目及积分分值表、绩效评价表
附录 A
（资料性附录）
××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查记录表××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表见表C.1。
表A.1 ××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表
注1：老人类型按老年人基本情况调查表中的4个类别填写。
注2：表格内容每年调整一次。
××村（社区）老年人基本情况统计表见表C.2。
表A.2 ××村（社区）老年人基本情况统计表
注：表格内容每年调整一次。
附录 B
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务服务记录
××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表格式见表D.1。
表B.1 ××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表
年月日
××村（社区）互助养老服务队集中服务记录格式家表D.2。
表B.2 ××村（社区）互助养老服务队集中服务记录
附录 C
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表格式见表E.1。
表C.1 ××村（社区）互助养老服务项目及积分分值
附录 D
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务绩效评价表
××村（社区）互助养老服务绩效评价表格式见表F.1。
表D.1 ××村（社区）互助养老服务绩效评价表。
社区服务登记表内容范文
社区服务登记表内容范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]服务日期：[开始日期结束日期]二、服务社区。
社区名称：[具体社区名字]社区地址：[详细地址]三、服务项目。
# （一）关爱孤寡老人。
1. 老人情况介绍。
我服务的孤寡老人是李奶奶，她住在社区最里面那栋楼的一楼。
李奶奶已经80多岁啦，身体还算硬朗，就是眼睛不太好，耳朵也有点背。
她的子女都在外地，很少能回来照顾她，所以平时就她一个人在家，怪孤单的。
2. 服务内容及过程。
我每周都会去李奶奶家两三次。
每次去呢，就先帮她打扫打扫房间，像擦桌子、扫地、拖地这些活儿，我都包了。
李奶奶总是说：“孩子，你这一来啊，我这屋子都亮堂多了。
”打扫完卫生，我就陪她聊聊天。
刚开始的时候，因为她耳朵背，我得扯着嗓子大声说话，可搞笑了，感觉自己像个大喇叭。
不过慢慢的，我们就有了默契，我也知道怎么跟她交流能让她听得更清楚。
我给她讲社区里发生的新鲜事儿，她就给我讲她年轻时候的故事，什么她以前在工厂里当女工的经历啦，那些故事可有趣了。
有时候我还会帮她读读书、念念报纸，她特别关心国家大事呢。
3. 服务成果与收获。
经过一段时间的陪伴，我发现李奶奶变得开朗多了。
以前她总是一个人默默地坐在门口发呆，现在每次我去，她都笑得特别开心，还会提前准备好一些小零食给我。
对我来说，我也收获了很多。
从李奶奶的故事里，我了解到了过去的生活是多么不容易，也更加珍惜现在的幸福生活。
而且我觉得能给老人带去一些温暖和快乐，自己心里也特别满足，就像吃了蜜一样甜。
# （二）社区环境美化。
1. 社区环境问题描述。
我们社区有个小花园，本来是个很漂亮的地方，种了很多花花草草。
可是啊，有些居民不自觉，经常在花园里乱丢垃圾，什么塑料袋啊、果皮纸屑啊，扔得到处都是。
还有一些小孩在里面乱踩乱摘花，搞得花园乱七八糟的。
2. 服务内容及过程。
为了让小花园恢复往日的美丽，我和其他几个志愿者小伙伴就开始行动啦。
空巢老人调查报告表
空巢老人调查报告表一、调查长安区空巢老人的目的(1)随着社会的发展, 我国的老龄化问题越来越严重，尤其是"空巢"老人的问题更是值得人们关注。
他们有的没有儿女，孤苦无依;有的想念自己的子女，却可能远隔天涯或因工作忙碌没有在身旁;他们渴望沟通交流，却找不到能够诉说的对象;他们希望能够融入社会，然而他们能做的越来越少。
空巢老人孤独、寂寞，生活中有许多困难与不便，需要获得精神上的慰藉，需要得到社会的关注关爱。
(2)通过此次对长安区周边社区空巢老人的走访调查，能使我们提高自身的社会实践能力，增强我们对空巢老人这一弱势群体的认识与关注，提高我们自身尊老爱老的意识，更好的为我们身边的空巢老人献出爱心。
二、关于调查长安区空巢老人的背景及意义(一)调查长安区空巢老人的背景随着我国人口生育水平持续下降和老年人口平均期望寿命不断延长，我国人口年龄结构老化也日趋明显，我国老年空巢家庭数量也呈上升之势。
所谓空巢家庭，是指子女长大成人后从父母家庭中相继分离出去、只剩下老人独自生活的家庭。
可以预料，空巢家庭将逐步在我国城市地区成为主要的家庭形式之一。
因此，我们需要了解长安区空巢老人的生活基本状况，分析影响长安区空巢老人生活质量提高的因素，进而实现长安区的进一步和谐构建。
(二)关爱长安区空巢老人的意义关爱空巢老人，是科学发展、以人为本的具体体现;是建设和谐社会的必然要求;是国家、社会、家庭和每个公民的应尽责任;是科学发展、以人为本的具体体现;是建设和谐社会的必然要求，是国家、社会、家庭和每个公民的应尽责任。
孝敬老人是中华民族的传统美德，空巢老人的问题需要社会各界的关注，作为新一代大学生，我们更要起到带头作用，为社会奉献自己的一份爱心，一份力量。
三、当前空巢老人生活现状及存在的问题(一)经济条件相对较差城镇空巢老人生活条件相对好些，大部分的老人家庭靠退休金，10%左右靠社会救济，9%左右为其它来源。
而农村空巢老人收入来源少，经济非常拮据，生活条件相对较差，他们的生活简陋，穿的都是好多年前的衣服，吃的大部分都是自家种的粮食和蔬菜，平时也很难吃上一次肉，逢过年过节，人来客往，生活才有所改善。
2009孤寡老人志愿服务活动记录表
3
参加人员
陈月卿、李金晃、邓丽嫦
活
动
简
介
组织社区工作人员到区远志老人家慰问。
活
动
情
况
记
录
社区两委成员带着对他们的关心来到他家，为他们带去很多日常的生活用品，并且亲切的与他们交谈询问他们的生活情况。
2009年墟镇社区志愿服务记录表
填表人：邓丽嫦
活动时间
2009.03
活动地点
居民家中
活动主题
孤寡老人慰问活动
2009年墟镇社区志愿服务记录表
填表人：邓丽嫦
活动时间
2009.11
活动地点
居民家中
活动主题
孤寡老人慰问活动
参加人数
3
参加人员
吴瑞娟、胡柱锦、刘树棠
活
动
简
介
组织社区工作人员到聂伏尧老人家慰问。
活
动
情
况
记
录
社区的工作人员来到他家为他检查暖气是否存在问题，同时也询问了他的基本生活情况，让他能过度过一个温暖的冬天。
活动时间
2009.08
活动地点
居民家中
活动主题
孤寡老人慰问活动
参加人数
3
参加人员
胡柱锦、李金晃、邓丽嫦
活
动
简
介
组织社区工作人员到何文辉老人家慰问。
活
动
情
况
记
录
8月5日，夏日炎炎，墟镇社区组织工作人员、社区卫生中心的医生来到社区，与何文辉老人开展了一对一结对帮扶度夏活动。他们细心地询问了老人的身体情况，叮嘱他高温季节要注意饮食卫生，不要吃变质的饭菜，早晚开窗通风，尽量不到户外活动，并送上了慰问品，夏日防暑物品。
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
居家养老服务对象档案
居家养老服务对象档案 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。
档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指：①其子女与老人在不同城市生活的。
②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。
4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。
5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。
6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。
三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。
选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。
四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。
五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。
独居老人入户安全检查台账表格模板
独居老人入户安全检查台账表格模板随着我国人口老龄化程度的加剧，越来越多的老年人选择独居生活。
作为社会大家庭中的一份子，我们需要关注和关怀独居老人的生活状态，尤其是他们的居住安全问题。
为了提高独居老人的居住安全意识，我们制定了独居老人入户安全检查台账表格模板，以便做到日常的安全检查和记录，及时发现并解决安全隐患，维护独居老人的生活安全。
一、基本信息1.尊称：2.性别：3.芳龄：4.通联方式：5.住宅区域址：二、居室安全检查1.玻璃窗户是否完好：（是/否）2.门锁是否牢固可靠：（是/否）3.电器线路是否有老化现象：（是/否）4.厨房用具是否摆放整齐：（是/否）5.卫生间是否干净整洁：（是/否）6.走廊和楼梯是否防滑：（是/否）三、生活用品检查1.燃气用具是否完好：（是/否）2.热水器是否定期检修：（是/否）3.电器使用时有无安全隐患：（是/否）4.消防器材是否齐全：（是/否）5.医疗急救包是否备齐：（是/否）四、日常生活照料1.起居起居是否独立完整：（是/否）2.饮食是否均衡健康：（是/否）3.作息规律是否良好：（是/否）4.身体健康状况：（正常/异常）五、应急联络人1.紧急通联人尊称：2.通联方式：3.与独居老人的关系：4.其他应急通联人方式：六、其他注意事项1.独居老人的特殊需求和习惯：2.其他需特别注意的事项：以上台账表格模板可根据实际情况进行定制修改，以适应不同独居老人的个性化需求。
我们希望社会各界能够重视独居老人的居住安全问题，提供更多的帮助和关爱，让他们能够安享晚年，健康快乐地生活。
独居老人入户安全检查台账表格模板的使用意义是为了确保独居老人的居住环境和日常生活得到充分的安全保障，也是为了提高我们对独居老人的关注和关爱。
独居老人通常面临许多安全隐患和生活困难，比如家居事故风险增加、身体突发状况无人知晓等。
透过台账表格的定期检查，我们可以及时发现危险迹象，提前预防事故的发生，给独居老人一个更安全、便捷和舒适的生活环境。
留守老人情况登记表
———乡（镇）武城村 姓名
农耕自给自 足 儿女赡养 个体经济
性别年龄Biblioteka 照料孙辈 独居 生活情 与老伴生 况 活 福利院居 住 是否行动 身体情 不便 况 身体健康 状况 联系电话
文化程度
经济来源
低保 本地务工 其它
家庭详细地址
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业）
共同生 活的家 庭成员 情况
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
家庭服 务中心 开展帮 扶情况