【麻醉 案例分析 课件】老年麻醉病例讨论
(医学课件)麻醉科病例讨论
麻醉科病例讨论xx年xx月xx日•病例介绍•临床诊断与辅助检查•治疗方案与实施目录•治疗效果评估与反思•相关并发症及防治•总结与展望01病例介绍1病例选择标准23选择的病例应具有代表性和典型性，能够反映常见麻醉问题或特殊状况。
典型性病例的复杂性可以锻炼医生的分析和处理能力，包括并发症的处理。
复杂性应选择适合各层次麻醉医生培训需求的病例，如针对初级医生的简单病例或针对高级医生的复杂病例。
培训需求病例基本信息02手术类型、手术时间、麻醉时间等手术相关资料。
03患者既往病史、家族史、过敏史等健康状况。
病例病情简介患者入院原因及诊断。
术中生命体征及重要事件记录，如失血量、尿量、心电图等。
术前评估及准备情况，如实验室检查、影像学检查、特殊用药等。
麻醉诱导、维持和苏醒过程简要描述。
02临床诊断与辅助检查要详细了解患者的病史、症状和体征，包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等，以及伴随症状和体征。
临床表现根据患者的临床表现，初步确定疼痛的病因和类型，同时进行必要的鉴别诊断，排除非麻醉科疾病所致的疼痛。
诊断思路临床表现与诊断思路03电生理检查如肌电图、神经传导速度等，有助于了解神经功能状态及损伤情况。
辅助检查的方法及其意义01实验室检查包括血常规、尿常规、生化全项、心电图等，可帮助了解患者的全身情况和重要脏器的功能状态。
02X线、CT和MRI等影像学检查有助于发现疼痛部位及病因，如骨折、结核、肿瘤等。
根据检查结果，综合分析患者的病情和病因，评估手术风险及麻醉耐受能力。
根据检查结果确定最佳的麻醉方案和疼痛治疗方法，同时预测治疗的效果及可能的不良反应。
检查结果及其分析03治疗方案与实施治疗方案的选择原则治疗方案应以保证患者安全为前提，风险与收益比值低。
安全性原则有效性原则适用性原则经济性原则治疗方案应能够有效缓解患者的症状和体征，达到预期的治疗效果。
治疗方案应充分考虑患者的身体状况、病情、治疗需求等因素，适用的才是最好的。
老年麻醉病例讨论
老年患者的生理學改變
生理改變也就是各器官的衰老和儲備動能的衰退 ，其程度多顯著的個體差異。
各器官儲備功能的多少反應器官基本功能要求和 最大功能的差值，在麻醉手術期間，對器官功能 要求增高。
（一）神經系統
1.中樞神經系統 腦實質萎縮，功能性神經元的 數量減少和功能下降，使多巴胺、去甲腎上腺素 、絡氨酸等遞質的生成普遍減少。
腎稀釋功能的降低，以及應激反應所致ADH過度 分泌或某些藥物影響水的排除，也是老年人有發 生水中毒的危險。
老年患者的風險評估
決定麻醉的手術風險的主要因素包括：年齡；生 理狀況和併發症；急診還是擇期手術；手術外科 的類型。
就老年人而言，生理狀態差和術前準備不充分的 急診手術對預後影響較大。選擇開腹還是腹腔鏡 ，因方式不同，患者死亡率的差異也很大。
一些認知和感覺障礙的老年患者，必須與其親屬 溝通、知情同意，針對患者情況作出治療決策。 預計麻醉手術風險較大時，更應於術前詳細交代 病情，強調風險。
2.術前用藥 因老年人對鎮靜、催眠及鎮痛藥物 敏感，容易導致呼吸迴圈抑制，故術前需避免使 用或減量1/3-1/2使用。
老年人迷走神經張力明顯增加，麻醉前給予阿托 品有利於麻醉實施和調整心率，但對於心臟儲備 差、心率增快、冠心病或有明顯心肌缺血的患者 避免使用
2.椎管內麻醉 椎管內麻醉對迴圈和呼吸易產生 抑制，而老年人的代償能力差，容易出現明顯的 低血壓，因此阻滯平面最好控制在胸8以下。
對體格狀況及心肺功能較好的老年人，盆腔、下 腹部、會陰及下肢施行較低位連續硬膜外麻醉， 一般認為是安全的。
老年人硬膜外間隙變窄，容積減少；椎間孔閉縮 ，局麻藥向椎旁間隙擴散減少。因而老年人對局 麻藥的需要量普遍減少。
麻醉科疑难病例讨论
麻醉科疑难病例讨论一、病例概述患者，男性，58岁，体重70公斤，因“腰椎间盘突出”手术入院。
诊断为“腰椎间盘突出、高血压、糖尿病”。
术前检查发现患者有高血压和糖尿病，经过术前治疗和调整，患者病情得到控制并稳定。
二、麻醉方案根据患者的病情和手术需要，我们选择了全身麻醉。
在麻醉过程中，我们使用了丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵等麻醉药物，以及气管插管和机械通气等措施。
术后我们采用了舒芬太尼镇痛治疗。
三、病例讨论在麻醉过程中，我们注意到患者的血压和心率波动较大，尤其是当患者进行手术时，血压和心率突然上升。
我们及时调整了麻醉药物的用量和种类，并采取了相应的处理措施，但效果并不理想。
术后患者也出现了明显的疼痛和恶心呕吐等症状，需要多次给予镇痛药和止吐药治疗。
针对以上问题，我们进行了深入的讨论和分析。
首先，我们认为患者的血压和心率波动可能与患者的病理生理状态有关，如高血压、糖尿病等。
同时，手术刺激也可能导致患者的应激反应加剧。
因此，我们需要进一步了解患者的病情和生理状态，以便更好地控制手术刺激和应激反应。
其次，我们认为患者的术后疼痛和恶心呕吐等症状可能与麻醉药物的用量和种类有关。
因此，我们需要进一步调整麻醉药物的用量和种类，以减轻患者的术后疼痛和恶心呕吐等症状。
同时，我们也需要采取相应的处理措施，如给予止吐药等。
四、总结与建议通过本次病例讨论，我们认识到在麻醉过程中需要充分了解患者的病情和生理状态，以便更好地控制手术刺激和应激反应。
同时，我们也需要根据患者的实际情况调整麻醉药物的用量和种类，以减轻患者的术后疼痛和恶心呕吐等症状。
针对本例患者，我们建议在术前进行更为详细的全身体格检查和实验室检查，充分了解患者的病情和生理状态。
在麻醉过程中，可以尝试使用其他种类的麻醉药物或采用其他技术手段来减轻患者的应激反应。
在术后镇痛方面，可以尝试使用其他种类的镇痛药物或采用其他镇痛方法来减轻患者的疼痛和恶心呕吐等症状。
此外，对于类似的高血压、糖尿病等慢性疾病患者，我们建议在术前进行更为详细的治疗和调整，以便更好地控制患者的病情和生理状态。
麻醉科病例讨论ppt课件
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43
谢谢！
xx
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停手术（包括已入手术室）！
临床麻醉学，人卫，第2三1 版
问题
➢此患者麻醉前如何术前准备？
xx
22
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
病例讨论
麻醉科
1
患者：李xx，男，57岁
主诉：下腹部不适3月余，加重10天
现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无
发热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查， 诊断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清， 精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减 轻；
xx
2
既往史：
xx
围术期输血指南42 2014
转归
❖ 手术时间：3h ❖ 术后查血气：PH：7.42， Hgb：104g/L ，HCT：0.36 %。 ❖ 估计术中总出血量约1300ml，胶体1500ml，晶体1800ml。
术中尿量330ml。 ❖ 联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，
HR：82次/分，SPO2：100%。 ❖ 手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼
4
体格检查
❖ T：36.5oC，HR:87bpm ，RR:20次/分，BP:172/93mmHg 身高：173cm；体重：91kg；
❖ 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合 作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；
【麻醉 案例分析 课件】老年麻醉病例讨论共40页文档
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
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（二）心血管系统
1.血管 随着衰老，血管的僵硬度增加，弹性大 血管的直径增大，使心脏射血的阻抗增加。
静脉管壁的弹性下降，使血液淤积。冠状动脉的 硬化与梗死的发病率随年龄的增长增加。
2.心脏 随年龄的增长，心脏呈退行性变。因血 管僵硬而逐渐增加的后负荷，使得左室肥厚，顺 应性下降。
老年患者由于心脏储备减少，全麻诱导易导致血 压的急剧下降，故诱导期间须减少用药剂量、减 慢给药速度。必要时同时应用血管活性药物稳定 循环。
脑电活动、脑代谢与脑血流的相关性保持完好， 但仍不可避免脑功能储备的下降，使患者记忆力 减退，术后发生谵妄和认知功能障碍的几率增加
2.外周神经系统 多种感觉器官功能的退行性改 变使老年人的各种感觉阈值均增高。老年人对局 麻药的需要量明显降低。
3.自主神经系统 老年人自主神经系统的自我调 节能力差，其压力反射、冷刺激的血管收缩反应 和体位改变后的心率反应均启动慢，反应幅度小 ，不能有效的稳定血压。
肾稀释功能的降低，以及应激反应所致ADH过度 分泌或某些药物影响水的排除，也是老年人有发 生水中毒的危险。
老年患者的风险评估
决定麻醉的手术风险的主要因素包括：年龄；生 理状况和并发症；急诊还是择期手术；手术外科 的类型。
就老年人而言，生理状态差和术前准备不充分的 急诊手术对预后影响较大。选择开腹还是腹腔镜 ，因方式不同，患者死亡率的差异也很大。
由于胰岛素拮抗或胰岛功能不全，以及肌肉等可 以储存糖类的场所减少，所以老年人的糖耐量均 降低。所以需严格控制老年患者围术期含糖液体 的静脉输入。
老年患者基础代谢率下降，体热产生逐渐减少， 加之体温调节中枢能力下降，外周血管的收缩反 应和寒战反应减弱，极易发生低体温。
老年患者肾储备功能有限。肾保钠的能力较差， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝，易出现 低钠血症。
一些认知和感觉障碍的老年患者，必须与其亲属 沟通、知情同意，针对患者情况作出治疗决策。 预计麻醉手术风险较大时，更应于术前详细交代 病情，强调风险。
2.术前用药 因老年人对镇静、催眠及镇痛药物 敏感，容易导致呼吸循环抑制，故术前需避免使 用或减量1/3-1/2使用。
老年人迷走神经张力明显增加，麻醉前给予阿托 品有利于麻醉实施和调整心率，但对于心脏储备 差、心率增快、冠心病或有明显心肌缺血的患者 避免使用
病例2
患者，女性，73岁。
诊断为“胃癌”拟行胃癌根治术。
患者有高血压10余年，长期服用依那普利，血压 控制于150/80mmHg，
病历2
心电图提示：左室肥大，部分导联T波低平且呈 双向。
超声心动图示:中度主动脉狭窄、关闭不全；轻 度二尖瓣关闭不全。
问题
1、该患者诱导和维持期间应如何选择麻醉药物 及计量?
衰老引起胃肠道血流量降低，胃粘膜萎缩，唾液 及胃液分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱。
肝脏体重减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应 降低加上功能性肝组织减少，导致阿片类、巴比 妥类、苯二氮卓类、丙泊酚、依托咪酯、大多数 非去极化肌松药等需要经肝脏进行生物转化的药 物血浆清除率降低，用药需减量。
老年人牙齿疏松，易于损伤脱落，多有却齿和义 齿，气管插管时需多加小心。
术前评估及术前检查
1.术前评估 对于老年人，术前评估必须首先重 视心肺功能。对老年人常有的高血压、冠心病、 COPD等疾病进行特殊的检查与诊断，详细了解 其治疗方法、控制情况及疾病进展。
对控制较差的择期手术患者，可请专科医师适度 调整后再行手术，以降低围术期风险。
另一方面，根据体格检查、功能指标测定、血常 规等实验室检查结果，尽量充分的评估患者各器 官系统的储备情况。
病例讨论---老年麻醉
病例1
患者，男性，79岁,诊断为“肠梗阻”拟急诊行 剖腹探查。
患者腹胀，不能进食2日。 行动迟缓，反应较差。
病例1
既往有冠心病变异性心绞痛；高血压10余年，口 服美托洛尔，血压控制于150/90mmHg；有糖尿 病，控制不佳，入院血糖12mmol/L。
问题
1.如何评估该老年患者的麻醉手术风险？ 2.老年患者术中管理要注意些什么？ 3.为什么老年患者术后易发生认知功能障碍？ 4.为什么老年患者术后易发生苏醒延迟？ 5.老年患者术后镇痛应注意什么？ 6.这个患者如何选择术前用药？ 7.术中需进行哪些监测？ 8.该患者在麻醉诱导期气管内插管和苏星期拔出气 管导管需注意什么？
2、该患者在术中如何维持循环稳定？ 3.用何种方法进行术后疼痛治疗？
老年患者的生理学改变
生理改变也就是各器官的衰老和储备动能的衰退 ，其程度多显著的个体差异。
各器官储备功能的多少反应器官基本功能要求和 最大功能的差值，在麻醉手术期间，对器官功能 要求增高。
（一）神经系统
1.中枢神经系统 脑实质萎缩，功能性神经元的 数量减少和功能下降，使多巴胺、去甲肾上腺素 、络氨酸等递质的生成普遍减少。
没有牙齿的患者面罩通气会更加困难，僵直的颞 下颌关节和颈椎更使气管插管面临挑战，此时需 做好充分准备。
（五）代谢与内分泌系统
衰老使下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中 多巴胺和去甲肾上腺素含量减少，对葡萄糖和肾 上腺皮质激素的敏感性下降。
肾上腺的重量进行性减少，但一般健康的老年人 仍能正常增加ACTH和皮质醇分泌以耐受中等程 度的应激。
（三）呼吸系统
随着年龄的增长，呼吸中枢、肺结构、胸廓结构 、机械力学和肺血流的改变，导致其呼吸功能的 减退，使围术期肺部并发症的危险增加。
呼吸中枢的活性降低，使老年人对高二氧化碳和 低氧的通气反应均降低，易造成低氧血症，加上 阿片类药物的应用，使老年人术后对缺氧的保护 性反应明显下降。
（四）消化系统
问题
麻醉方法的选择与实施
对于老年患者，选择什么样的麻醉方法需多方面 考虑，应首先选择对生理干扰少，停止麻醉后能 迅速恢复生理功能的药物和方法。
1.局部麻醉与神经阻滞
对于一些手术范围局限的短小手术，老年人最好 实行局部浸润麻醉或臂丛、腰丛等神经组织。技 能保持意识清醒，减少对全身生理功能的干扰， 又能在术后使机体功能恢复迅速。