临床护理技术操作规范与流程教材

临床护理技术操作规范与流程2017年目录第一章住院患者基础护理服务项 (1)第二章基础护理服务工作规范、流程 (4)1.整理床单位 (4)2.面部清洁和梳头 (6)3.口腔护理 (8)4.会阴护理 (12)5.足部清洁 (15)6.协助患者进食/水 (17)7.协助患者翻身及有效咳痰 (19)8.协助患者床上移动 (23)9.压疮预防及护理 (27)10.失禁护理 (29)11.床上使用便器 (32)12.留置尿管的护理 (34)13.温水擦浴 (37)14.协助更衣 (40)15.床上洗头 (42)16.指/趾甲护理 (44)17.安全管理 (46)第三章常用临床护理技术服务规范 (47)1.患者入院护理 (47)2.患者出院护理 (49)3.手卫生 (51)4.无菌技术 (56)5.生命体征监测技术 (61)6.口腔护理技术 (66)7.导尿技术 (69)8.胃肠减压技术 (73)9.鼻饲技术 (77)10.灌肠技术 (81)11.氧气吸入技术 (87)12.雾化吸入疗法 (90)13.血糖监测 (95)14.口服给药技术 (98)15.密闭式周围静脉输液技术 (101)16.密闭式静脉输血技术 (104)17.静脉留置针技术 (108)18.静脉血标本的采集技术 (111)19.静脉注射技术 (114)20.肌内注射技术 (117)21.皮内注射技术 (120)22.皮下注射技术 (123)23.物理降温法 (126)24.经鼻/口腔吸痰法 (129)25.心电监测技术 (132)26.输液泵/微量注射泵的使用技术 (135)27.心肺复苏基础生命支持术 (140)第一章住院患者基础护理服务项目一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理第二章基础护理服务工作规范、流程一、整理床单位（一）工作目标。

保持床单位清洁，增进患者舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

7.按操作规程更换污染的床单位。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。

3.操作过程规范、准确，患者安全整理床单位洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅，撤屏风。

开窗通风处理用物二、面部清洁和梳头（一）工作目标。

使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

3.患者出现异常情况，护士处理及时。

面部清洁和梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁询问病人需要处理用物三、口腔护理（一）去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

（二）工作规范要点。

1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。

3.指导患者正确的漱口方法。

化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。

6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。

7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。

昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。

开口器从臼齿处放入。

8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

口腔护理操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份（两种以上核对方法）用物准备•洗手，戴口罩根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理核对患者、安置体位、漱口携用物至床边，再次核对患者身份协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁血管钳夹持棉球擦洗擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面安置患者协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录观察口腔情况、漱口、清点棉球观察口腔情况漱口，擦干口唇清点棉球，污弯盘移至治疗车下四、会阴护理（一）工作目标。

协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.会阴冲洗时，注意水温适宜。

冬季寒冷时，注意为患者保暖。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者会阴清洁。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

会阴护理操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度用物准备•洗手，戴口罩用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个（有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌患者准备携用物至床边，再次核对患者身份关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，会阴擦洗放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下充分暴露外阴，左手戴手套用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾 按消毒技术规范分类处理使用后的物品 洗手 记录患者会阴部皮肤清洁度 患者会阴部皮肤完整性安置患者穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位五、足部清洁（一）工作目标。

保持患者足部清洁，增加舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、足部皮肤情况。

根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3.按需要准备用物及环境，水温适宜。

4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.足部清洁。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

足部清洁洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪告知患者，做好准备评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流按需要修剪指甲整理床单位，处理用物六、协助患者进食/水（一）工作目标。

协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。

（二）工作规范要点。

1.遵循安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。

4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。

7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。

8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者出现异常情况时，护士处理及时。

协助患者进食/水问候患者，告知患者，询问是否大小便评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情按需要修剪指甲整理床单位，处理用物七、协助患者翻身及有效咳痰（一）工作目标。

协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。

对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。

有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。

4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。

烦躁患者选用约束带。

6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。

叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。