急性糜烂出血性结肠炎首次病程记录

首程及病程-消化科原始版本

姓名：张老三性别：女年龄：30岁科别：消化科楼区床23 病案号：12001159首次病程记录2012-2-2 9:00患者张老三，女性，30岁，已婚，教师，家住河北省河间市，主因反复上腹痛3年，黑便1天于2012-2-2 9:00由急诊以“上消化道出血：消化性溃疡？”收入院。

病例特点：1、青年女性；2、病程长，反复发作，急性加重；3、3年来，患者于秋冬季节反复出现上腹饥痛，多于空腹、餐后2-3小时或半夜发生，进食可减轻，时反酸、嗳气。

昨天下午4时再发剑突下灼痛，服“654-2”仍不能缓解。

下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。

自觉乏力、头晕、心悸、口干。

病程中无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便、晕厥、意识障碍。

近8小时尿量约400ml，已4小时未解大便。

4、查体：T 36.5℃ P110次/分 R18次/分，BP 80/50mmHg ，贫血貌，卧位，查体合作。

全身皮肤湿冷，无黄染、出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。

睑结膜苍白。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

6、辅助检查：血常规：HGB 90g/L,，RBC 3.0×1012/L,WBC 7.5×109/L,NE 0.79,L 0.21,PLT 230×109/L；便常规:黑糊状,隐血(＋＋＋)。

初步诊断：1、消化性溃疡并出血轻度贫血诊断依据：（1）反复上腹疼痛3年，黑便1天。

腹痛伴反酸，多空腹发作。

1天来又发作并解柏油样糊状便4次，量约1000ml，便后头昏，心悸。

查体上腹剑突下有压痛。

（2）HGB 90g/L，RBC 3.0×1012/L，便隐血(＋＋＋)。

2、失血性休克诊断依据：血压80/50 mmHg ，心率110次/分，皮肤湿冷。

鉴别诊断：1、食管或胃底静脉曲张破裂：是肝硬化门静脉高压的严重并发症，病人既往多有肝炎、黄疸、血吸虫病或酗酒史，有明显的肝功能损害与门静脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等，肝功能试验异常。

结肠炎首次及大病历

首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15患者, 陶汝芝 , 女， 54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。

患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。

入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。

既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。

实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。

2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文英文回答：Chief Complaint: Abdominal pain and diarrhea for 2 days.History of Present Illness: The patient, a 35-year-old male, presented to the outpatient department withcomplaints of abdominal pain and diarrhea. The pain is crampy in nature and is localized in the lower abdomen. The patient also reports loose stools, which are watery and occur about 5-6 times a day. He denies any blood or mucusin the stool. The symptoms started 2 days ago and have been persistent since then. The patient also complains of mild nausea but denies any vomiting or fever. He has not noticed any particular triggers for the symptoms.Medical History: The patient has no significant past medical history. He denies any chronic illnesses orprevious hospitalizations. He is not on any regular medications.Social History: The patient is a non-smoker and denies any alcohol or drug use. He works as an office manager and has no recent travel history or exposure to sick contacts.Review of Systems: Aside from the gastrointestinal symptoms, the patient denies any other complaints. He has no urinary symptoms, respiratory symptoms, or skin changes.Physical Examination: On examination, the patient appears well and in no acute distress. Vital signs are stable with a temperature of 37°C, blood pressure of120/80 mmHg, heart rate of 80 beats per minute, and respiratory rate of 16 breaths per minute. Abdominal examination reveals mild tenderness on palpation in the lower abdomen, but no guarding or rebound tenderness. Bowel sounds are normal. The rest of the physical examination is unremarkable.Preliminary Diagnosis: Acute gastroenteritis.Plan: The patient will be advised to maintain hydrationby drinking plenty of fluids. He will be prescribed an oral rehydration solution to replace the lost fluids and electrolytes. The patient will also be advised to follow a bland diet and avoid spicy or fatty foods. Symptomatic treatment with over-the-counter anti-diarrheal medication may be considered if the symptoms persist. The patient will be educated on hand hygiene and proper food handling practices to prevent the spread of infection. A follow-up appointment will be scheduled in 2-3 days to monitor the progress.中文回答：主诉，腹痛和腹泻已持续2天。

急性胃肠炎首次病程记录

急性胃肠炎首次病程记录病程日期：______患者基本信息：姓名：______性别：______年龄：______住院号：______入院日期：______主诉：患者自述于______（月/日）感觉腹痛，腹泻，并伴有呕吐，头晕等症状，并持续______（天/小时）。

主诉胃肠道症状明显，精神状态欠佳，食欲明显减退，并有发热等症状。

现病史：患者自述最初于______（月/日）出现轻微腹胀，随后逐渐加重，到______（月/日）出现腹痛，腹泻，并伴有恶心、呕吐等症状。

期间曾自行购买过药品进行缓解，但效果不佳。

由于症状加重，患者遂决定就诊。

既往史：无过敏史，无手术史，无严重疾病史。

个人史：患者______（年）未曾出国，无接触禽畜，无旅游史。

无家族遗传疾病史。

体格检查：患者一般情况较差，神志昏迷，无意识障碍，心率______次/分钟，呼吸频率______次/分钟，体温______摄氏度，血压______/______mmHg。

皮肤黏膜苍白，口唇轻度干燥，腹部压痛明显，肠鸣音减弱或消失。

实验室检查：1.血常规：白细胞计数_____×10^9/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白水平_____g/dL，血小板计数_____×10^9/L。

2.尿常规：未见异常。

3.粪便常规：出现脓液，并可见隐血反应。

4. 肝功能：谷丙转氨酶_____U/L，谷草转氨酶_____U/L，总胆红素_____μmol/L。

5. 肾功能：血尿素氮_____mmol/L，肌酐_____μmol/L。

6. 血糖：_____mmol/L辅助检查：1.乙肝病毒、丙肝病毒抗体：阴性2.腹部彩超：未见明显异常3.胸部X线：未见明显异常根据患者的临床症状和实验室检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方案：1.对症治疗：给予液体治疗，保持水电解质平衡。

根据患者的实际情况，可能需要静脉补液。

2.抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

结肠炎病例书写范文

结肠炎病例书写范文# 结肠炎病例。

一、基本信息。

1. 姓名：李大宝。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：外卖小哥。

二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可太难受了，老是一阵一阵地疼，还老跑厕所拉稀，这都折腾我好长时间了。

”三、现病史。

李大宝师傅说啊，这毛病大概从三个月前就开始了。

最开始的时候呢，就是偶尔肚子有点隐隐作痛，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬似的，他也没太当回事儿，以为就是吃坏肚子了，毕竟他这外卖小哥的工作，吃饭时间没个准儿，有时候忙起来随便找个路边摊就对付一口。

可是啊，这肚子疼就像那调皮的小鬼，越来越不像话了。

慢慢地，疼的频率越来越高，从原来的偶尔疼，变成了一天能疼个三四回。

而且这疼起来的时候，就感觉肚子里像是在打仗一样，绞着疼。

同时呢，这大便也开始不正常了，一天要跑厕所四五次，拉出来的都是稀稀的，就跟那水一样，还经常能看到一些没消化的食物残渣，感觉吃进去的东西就像坐了滑梯一样，还没怎么停留就被排出来了。

他说他自己也试着吃了一些止泻药，就那种在药店随便买的，可是这药就像在和他开玩笑一样，刚开始吃的时候好像有点效果，肚子没那么疼了，拉稀也稍微好了点，但是没过几天就又不行了，这肚子疼和拉稀就像打不死的小强一样，又卷土重来了。

最近这一周啊，他感觉自己整个人都没什么力气了，送外卖的时候爬个楼都气喘吁吁的。

他这才意识到问题严重了，赶紧来咱们医院看看。

四、既往史。

1. 小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

2. 没得过什么肠道方面的大病，就是偶尔吃坏东西会拉肚子，但一般吃点药就好了，不像这次这么严重。

3. 没有药物过敏史，不过他说他对海鲜有点过敏，吃了海鲜身上就会起小红疙瘩，还特别痒。

五、个人史。

1. 李师傅抽烟，一天大概能抽个半包烟。

他说他跑外卖累了的时候就想抽根烟解解乏。

2. 偶尔喝酒，但是喝得不多，也就是朋友聚会的时候才会喝点啤酒，白酒基本不沾。

3. 饮食很不规律，就像前面说的，因为工作性质，经常是饿了就吃，而且大部分时候吃的都是快餐，什么汉堡、炒饭之类的，蔬菜水果吃得很少。

溃结实习病历之欧阳理创编

住院病历主诉：便血5年，加重伴左踝关节肿痛1周余现病史：2012年、2014年无诱因各出现1次便中带血，鲜红色，每日1-2次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿，于当地医院就诊，查结直肠镜（未见报告），考虑溃疡性结肠炎，予美莎拉嗪1gqid及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。

2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情复发，出现黏液血便，鲜红色不成形，每日5-10次，伴里急后重、发热，Tmax39℃，就诊于当地医院，予左氧氟沙星、头孢菌素类输液3日，替硝唑口服2周后便血症状消失，体温可逐渐降至正常。

此后1年余维持美莎拉嗪1gqid、美沙拉嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便2次，不伴里急后重、发热。

2017年5月出现低热、左肩背痛，稀便每日2次，无明显肉眼脓血，就诊于当地医院行X光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。

行电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。

予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。

2017年6月27日起自感肠鸣活跃，稀便每日1-2次，褐色，无肉眼脓血粘液、里急后重、腹痛、腹胀等。

并出现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛（NRS 2-3分），伴低热，Tmax37.8℃，无其他关节肿痛、炎性腰背痛，足跟痛等不适，无眼睛红、皮疹脱屑等症状。

自行服用布洛芬后疼痛稍有缓解。

就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。

2017年6月30日就诊于我院门诊，查ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L，RF 2.6IU/ml，HLA-B27（-），甲功无异常。

予加用SASP 1gbid，乐松1# bid治疗。

现为进一步诊治收入院。

起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。

精神、食欲、睡眠正常，大便如前所述，小便正常，近3月体重下降5kg。

既往史：自述2003年曾患肺结核，予抗结核药物治疗近1年，复查胸片病灶钙化。

急性胃肠炎首次病程记录

急性胃肠炎首次病程记录患者信息：性别：男年龄：30岁主诉：腹泻、呕吐、腹痛既往史：无明显不良既往史。

现病史：患者于7月10日上午开始出现腹泻、呕吐、腹痛症状，症状比较突然。

开始时患者只有腹泻，其后呕吐和腹痛症状逐渐加重。

腹泻为水样便，频次较高，每天可达10次以上；呕吐频次约为每2小时1次；腹痛为间断性绞痛，痛感较重，部位为脐周，并伴有压痛。

患者开始时未就诊，只自行服用止泻药和解热药，但症状未见明显改善。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色浅黄，可见明显的疲倦和不适的表情。

皮肤黏膜：巩膜无明显黄染，口腔黏膜湿润，无明显溃疡。

呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰。

心血管系统：心率80次/分，律齐，无明显杂音。

腹部检查：腹部平坦，柔软，无明显包块。

触诊腹部有轻度压痛。

神经系统：未见明显异常。

辅助检查：1.床旁快速呼气试验(HALITEST)结果：阳性（提示消化道出血可能）。

2.血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

3.尿常规：未见明显异常。

4. 肝功能：谷草转氨酶（AST）270 IU/L, 谷丙转氨酶（ALT）320IU/L, 白蛋白（ALB）35 g/L, 总胆红素（TBIL）20 μmol/L, 直接胆红素（DBIL）12 μmol/L。

初步诊断：治疗原则：1.消除病原微生物。

2.控制病情发展。

3.对症治疗。

治疗方案：1.卧床休息，保持室内空气流通，保持水分和电解质平衡。

2.进行胃肠道病原微生物检测。

3.给予抗生素治疗，如联合用药青霉素和甲硝唑。

4.给予止泻药进行对症治疗，如山梨酸钾。

5.给予抑制呕吐中枢的药物，如多潘立酮。

6.补充维生素和微量元素。

7.给予饮食指导：慢泡稀饭、面条、清粥、蛋羹等易消化的流食，每次少量多餐。

随访及病情观察：患者的症状在治疗后逐渐得到改善，在数天后呕吐和腹泻症状有所减轻，病程顺利，无并发症发生。

患者在住院期间没有出现其他不适。

在治疗后的一周内，患者症状完全消失，胃肠功能恢复正常。

病历-内科上消化道出血首次病程记录模板

动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。

双下肢无浮肿。

"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。

110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。

唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。

心率98次/分，未及明显杂音。

腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。

入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。

结肠炎病例书写范文

结肠炎病例书写范文# 结肠炎病例。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如公司职员、教师等]5. 联系方式：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可太折磨人了，老是拉稀，一天得跑好几趟厕所，都快把我整虚脱了，这情况都持续了[X]天了。

”三、现病史。

患者于[开始时间]前无明显诱因出现腹泻，最初每日排便[X]次，为不成形稀便，无脓血。

患者未予以重视，自行在家中服用了一些止泻药（具体药物名称：[药名]），但症状未见明显好转，反而逐渐加重。

目前每日排便次数增加至[X]次，粪便中偶可见少量黏液，伴有轻度腹痛，疼痛部位主要位于左下腹，呈阵发性隐痛，排便后腹痛可稍有缓解。

患者感觉全身乏力，精神状态欠佳，食欲也明显下降，看到啥都不想吃，这几天都瘦了好几斤了。

患者否认近期有不洁饮食史，但回忆起发病前一段时间工作压力较大，经常熬夜加班，饮食也不规律，有时候一天就吃一顿饭，还净吃些泡面啥的。

四、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 既往无手术、外伤史。

4. 否认药物过敏史。

五、家族史。

家族中无类似疾病患者，家族成员身体健康，否认遗传性疾病家族史。

六、体格检查。

1. 一般状况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] mmHg。

患者神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（）。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（）。

听诊：肠鸣音活跃，约[X]次/分，可闻及气过水音。

七、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：[正常下限] [正常上限]×10⁹/L），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：[正常下限] [正常上限]%），提示可能存在轻度炎症反应。

结肠炎病历模板书写范文

结肠炎病历模板书写范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________婚姻状况：________职业：________住址：________就诊时间：________就诊科室：消化内科主诉：反复腹痛、腹泻、黏液脓血便3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，位于左下腹，排便后疼痛缓解。

伴腹泻，每天3-5次，为糊状便，偶有黏液脓血便。

患者无里急后重感，无发热、寒战，无呕吐、纳差。

就诊于当地医院，予抗感染治疗后症状无明显改善。

为进一步诊治，就诊于我科。

既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认食物过敏史。

否认家族遗传性疾病。

个人史：患者否认烟酒等有害药物嗜好。

平时生活规律，饮食均衡，无畏寒发热病史。

婚姻史：患者已婚，配偶健康状况良好。

月经史：患者否认月经不调、痛经等病史。

家族史：患者否认家族遗传性疾病。

体格检查：一般情况尚可，体型正常，面色正常，步态正常。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹等。

浅表淋巴结无肿大。

神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。

消化系统检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

肝、脾、肾无肿大。

肠鸣音正常。

实验室及辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常，血红蛋白正常，血小板正常。

2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。

3. 大便常规：外观为糊状，颜色呈黄褐色，隐血试验阳性，红细胞计数正常，白细胞计数正常，脓细胞计数正常。

4. 肝功能：ALT正常，AST正常，ALB正常，TBIL 正常，DBIL正常。

5. 肾功能：血肌酐正常，尿素氮正常。

6. 结肠镜检查：结肠黏膜充血、水肿，可见散在浅表溃疡，表面附着黏液脓血，肠腔狭窄。

诊断：结肠炎（活动性、慢性）治疗计划：1. 药物治疗：给予抗炎、免疫调节治疗，必要时加用抗生素。

2. 饮食指导：进食易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

急性肠炎病例范文

急性肠炎病例范文# 急性肠炎病例。

一、患者基本信息。

姓名：张大宝。

性别：男。

年龄：32岁。

职业：程序员（这兄弟一天到晚坐在电脑前，除了敲代码就是吃外卖，也难怪身体会出岔子）二、病史。

1. 现病史。

患者于就诊前1天晚上，和朋友在街边撸串，喝了好几瓶冰啤酒（这大夏天的，冰啤酒配烤串，是挺爽，但肠胃可受不了这刺激啊）。

半夜就开始肚子疼，一阵一阵的，疼得他直哼哼，就像肚子里有个小人在拿着小锤子乱敲一样。

然后就开始跑厕所，拉的那叫一个稀里哗啦，一晚上跑了七八趟，整个人都快虚脱了。

第二天早上起来，还是肚子疼，腹泻也没止住，而且还开始恶心、呕吐，把前一天晚上吃的那点东西全吐出来了，那味道，简直了。

感觉浑身没力气，头晕乎乎的，就像被人打了一闷棍似的。

这才意识到问题严重了，赶紧来医院看病。

2. 既往史。

平时身体还算可以，就是有点小毛病。

有慢性胃炎，不过平时也没太当回事儿，就偶尔胃有点不舒服的时候吃点胃药就扛过去了。

没有高血压、糖尿病这些慢性疾病，也没有做过什么手术。

三、体格检查。

1. 患者看起来精神萎靡不振（就像霜打的茄子一样），面色有点苍白，嘴唇也干干的，一看就是脱水的表现。

2. 体温稍微有点高，38.2℃（这炎症一上来，身体就像个小火炉似的开始发烧了）。

3. 腹部检查的时候，肚子一按就疼，尤其是肚脐周围，疼得他直咧嘴（就像我要谋害他似的），肠鸣音特别活跃，咕噜咕噜响个不停，这是肠道在拼命抗议呢。

四、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数明显升高，达到了15×10⁹/L（正常范围是(4 10)×10⁹/L），这说明身体正在和炎症作斗争呢，大量的白细胞都跑出来参战了。

中性粒细胞比例也升高，达到了80%（正常范围是50% 70%），这也进一步证实了是细菌感染引起的炎症。

2. 粪便常规。

外观是稀水样便，而且里面有白细胞和红细胞（这肠道里面肯定是乱成一团糟了，细胞都被破坏了）。

五、诊断。

急性肠炎（这诊断就像秃子头上的虱子——明摆着的事儿，吃坏了东西，加上本身肠胃就不太好，这炎症就找上门来了）六、治疗。

急性糜烂出血胃炎电子病历

重庆市万州区太安镇卫生院外科入院记录科别外科床号 41 住院号 5727姓名：谭相菊职业：务农性别：女工作单位：重庆市万州区太安镇古楹村年龄：42岁住址：重庆市万州区太安镇古楹村婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人（可靠）出生地：重庆万州入院日期：2013.2.28 11am民族：汉族记录日期：2013.2.28 11am主诉：间断腹胀、腹痛1年余加重7天。

现病史：自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，七天前无明显诱因上述症状再发，在外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊, 以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住入院。

病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。

个人史：出生并生活于原籍，否认到过疟疾、血吸虫病等出行区，无结核病接触史。

无毒物接触史。

无烟酒嗜好。

否认有性病及冶游史。

家族史：否认家族中遗传性及传染性疾病史。

体格检查T：36.8℃ P：80 次/分 R：18次/分 P：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。

皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。

淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右 3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。

呼吸运动正常，肋间隙正常。

语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。

急性糜烂出血性结肠炎首次病程记录

首次病程记录2010-9-23，13:00患者/,/，/岁因“解鲜红血便3天.”入院。

㈠病历特点:1、病程：起病急，病程短。

2、患者于3前无明显诱因而出现解鲜红血便，两天1次，量中，无粘液脓血便，无大便硬结，无里急后重感，无畏寒、发热，无腹痛，无伴恶心、呕吐，无厌油。

无头晕、四肢乏力，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛等，今未进一步诊治而来诊，门诊查结肠镜示：急性糜烂出血性结肠炎。

患者病来胃纳差，大便如前述，小便正常，睡眠一般，体重正常。

3、查体：T36.5℃、P88次/分、R18次/分、BP90/60mmHg。

神清清楚，急性病容，双肺呼吸音清，双肺未可闻干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音亢进。

余查体未见明显异常。

4、辅助检查：查结肠镜示：急性糜烂出血性结肠炎。

㈡诊断及鉴别诊断:1、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断2、肝硬化：合并上消化道出血时，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克，出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为合并急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。

常有长期饮酒。

病毒性肝炎等病史，3、直肠癌：主要表现为大便表面带血及黏液，甚至浓血便，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，大便隐血试验（+）纤维结肠镜可明确诊断㈢诊疗计划:1.予以完善相关检查。

2.予以抑酸护胃3.止血。

4.扩容，必要时抗休克。

5.预防感染6.对症支持治疗。

结肠炎首次及大病历

首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15患者, 陶汝芝, 女，54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。

患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。

入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。

既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2℃P：90次/分R：20次/分BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。

实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。

2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。

结肠炎病历模板

结肠炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，腹泻、腹痛XX天。

现病史：患者XX天前出现腹泻、腹痛症状，伴有腹部胀气、恶心、食欲不振等症状。

粪便性状为稀溏，有时伴有黏液和血丝。

患者未就诊前曾自行服用止泻药物，但症状未见明显改善。

近期未曾外出旅行或食用生冷食物，未曾接触过有感染性疾病的患者。

既往史：患者既往健康状况良好，无慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者平时饮食规律，饮食清淡，未曾有暴饮暴食或过量饮酒史。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：患者无家族遗传性疾病史，无相关疾病家族史。

体格检查：一般情况良好，精神状态可，无发热，心率、呼吸正常。

腹部压痛明显，肠鸣音亢进，未见明显腹块。

实验室检查：1. 血常规，白细胞计数XX，中性粒细胞百分比XX，C反应蛋白XX；2. 粪便常规，白细胞++，红细胞+，隐血+；3. 肠道病原微生物检测，大肠杆菌（-），沙门菌（-），念珠菌（-），阿米巴原虫（-）。

诊断：结肠炎。

治疗方案：1. 对症治疗，口服止泻药物，如鸦片类止泻药；2. 抗菌治疗，根据药敏试验选用敏感抗生素，如头孢类药物；3. 肠道微生态调节治疗，口服益生菌，如双歧杆菌制剂；4. 饮食调理，忌食生冷食物，多食易消化、清淡饮食，保持充足水分。

随访计划：1. 患者出院后每周复诊一次，观察症状变化；2. 患者出院后定期复查肠道病原微生物检测，直至转阴。

患者教育：1. 患者需注意个人卫生，避免食用生冷食物；2. 患者需按时按量服用药物，不宜滥用抗生素和止泻药物；3. 患者需注意饮食调理，保持充足水分，避免暴饮暴食；4. 患者需遵守医嘱，定期复诊，配合治疗。

结语：结肠炎是一种常见的肠道疾病，早期发现、早期治疗对于患者的康复非常重要。

患者在治疗期间需密切关注自身症状变化，配合医生的治疗和管理，以促进康复。

希望患者能够按时按量服药，遵守医嘱，祝患者早日康复！。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文# 急性肠炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！从昨天晚上开始啊，就一个劲儿地疼，还跑了好几趟厕所，拉得我都快没力气了。

那稀便就跟水似的，止都止不住啊。

”三、现病史。

患者昨天晚上和朋友聚餐，吃了些烧烤、喝了几瓶冰啤酒。

大约半夜的时候，突然感觉肚子一阵绞痛，然后就开始频繁跑厕所，到现在已经拉了七八次了。

每次排便量都不算多，就是稀水样便，没有脓血。

同时，还伴有恶心，但是没怎么呕吐，就是感觉胃里翻江倒海的难受。

肚子一直咕噜咕噜叫，像是有个小怪兽在里面闹腾。

今天早上感觉有点发虚，浑身没劲儿，就赶紧来医院了。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。

患者说自己肠胃一直有点“小脆弱”，吃点凉的或者不干净的东西就容易拉肚子，但都没这次这么严重。

五、过敏史。

患者自述没有发现什么药物或者食物过敏的情况。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者精神欠佳，有点萎靡不振的样子，坐在诊察床上皱着眉头，看起来挺难受的。

体温：37.5℃，有点低热。

血压：120/80 mmHg，正常范围。

心率：85次/分钟，节律规整。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹部柔软，但按压脐周的时候患者喊疼，有轻度压痛，无反跳痛，未触及包块。

叩诊：鼓音，肝脾肋下未触及。

听诊：肠鸣音亢进，每分钟大概能听到10 15次，就像肚子里在开火车似的。

七、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围4 10×10⁹/L），提示可能存在炎症反应。

中性粒细胞比例：80%（正常范围50% 70%），升高，也表明有炎症感染。

2. 大便常规。

外观：稀水样便。

镜检：白细胞3 5/HP（高倍视野），红细胞未见，未发现寄生虫卵。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____就诊科室：＿____二、主诉患者自述：“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐 2 天。

”三、现病史患者2 天前无明显诱因出现腹部疼痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，疼痛较剧烈，随后出现腹泻，每日 5 7 次，为黄色稀水样便，无脓血及黏液。

伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

发病以来，患者精神差，食欲减退，未进食，睡眠欠佳，小便量减少。

自行服用“蒙脱石散”治疗，症状无明显缓解。

四、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

五、个人史患者平素饮食规律，喜食辛辣食物。

近期无外出旅游史，无疫水接触史。

六、家族史否认家族中有类似疾病患者。

七、体格检查1、一般情况：神志清楚，精神差，面色苍白，脱水貌。

体温385℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70 mmHg。

2、皮肤黏膜：皮肤弹性差，干燥，无黄染、出血点及皮疹。

3、头部：头颅无畸形，头发分布均匀。

眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

4、颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

5、胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内05cm 处，无震颤，心界不大，心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7、腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，约 10 次/分。

8、肛门直肠：未查。

9、四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

八、辅助检查1、血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白100g/L。

急性胃肠炎首次病程记录【范本模板】

2012年05月31日09：50 首次病程记录*＊＊，女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧，能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐,无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀,呕血，黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院（具体诊治不详）,病情无明显缓解，病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛，夜间痛醒现象。

于今日就诊于我院作腹部B超示肝，胆,脾未见异常,胰腺显示不清，血常规示WBC13。

02×109/l,RBC5。

52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪。

3.体查：T36.2℃，P60次/分，R20次/分,BP107/67mmHg，一般情况可，急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及，心肺无特殊，腹软，上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢不肿,神经系统查无特殊。

4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，胆，脾未见异常,胰腺显示不清，血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l，N86.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因：1.急性胃炎2。

急性胰腺炎？患者有腹痛，有嗳气,反酸，恶心，欲吐,体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13。

02×109/l，N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确。

鉴别诊断:1。

急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2。

心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

结肠炎首次及大病历

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载结肠炎首次及大病历地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15患者, 陶汝芝 , 女， 54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔” 收住院。

患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。

入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。

既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。

实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。

急性胃肠炎病历(罗雪枚)

黄亮女53岁急内观5床2009年5月16日14时30分首次病程记录患者黄亮，女性，53岁。

因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。

一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。

2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。

伴头晕、全身无力。

无头痛，无出汗，无发热。

无胸闷、心悸，小便正常。

无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。

精神一般。

曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。

3、既往体健。

未发现药物、食物过敏史。

4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。

神志清楚，无脱水貌，查体合作。

瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率80次/分，律齐，无杂音。

腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。

肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。

二、初步诊断：黄亮女53岁急内观5床急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。

神志清楚，无脱水貌，体查合作。

腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。

3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便常规：WBC：8-10/HPF。

四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。

大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。

必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。