病历书写

1、主诉
确切的主诉初步反应病情轻重与急缓，并提供 对某系统疾病的诊断线索。 例：咳嗽、咽痛1月余。 患者不仅有上述症状，其间还有间断发热，在 外院经血液检查初诊为“白血病”。 应为：咳嗽、咽痛、间断发热1月余。
2、现病史
按疾病发生的时间顺序描写 主要的症状特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治情况 鉴别诊断的依据 一般情况
病历书写
临床技能培训室
丁晓萍
举证责任倒置：
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就 医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存
在医疗过错承担举证责任。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ------最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规
定》第四条第8款
《医疗机构管理条例实施细则》
《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的 保存期不得少于三十年。
入院记录--体格检查
体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录 不全面。
体格检查：一般情况的描述
面色：血色素84克面色正常？ 肺气肿病人、哮喘病人呼吸正常？ 急性脑出血病人直接、间接对光反射灵敏？ (在后面的 神经检查中记录为反射迟钝) 急性脑出血病人意识不清自动体位？ 是什么病就应重点写出该病应有的阳性体征，让人一 看感觉症状与体征相符，不是自相矛盾。
1线 左锁骨中线与左肋 缘交点至脾下缘的距离 2线 左锁骨中线与左肋缘 交点至 脾尖的最远距离
3线 脾右缘到正中线的 垂直距离，超过正中线 以+号表示，未超过正 中线以-号表示
体格检查：腹部
胆管癌病人在一般情况中描述：全身皮肤黄染，有抓 痕；在眼部描述中：巩膜无黄染；在腹部触诊中写： 腹部无压痛。 在小结中写：巩膜黄染、右上腹压痛。
杜吉强 男 39岁 2008年2月27日入院
主诉：间断上腹部疼痛8年，加重3天 现病史：患者2000年2月于饮酒、暴食后出现上腹部持续针 刺疼痛，阵发性加剧，并向左肩背部放射。入我院诊为“急 性胰腺炎”，治疗后症状缓解。此后6次于饮酒、暴食后出 现上述症状，均在我院治疗后好转。此次入院前3天饮酒后 上腹部再次出现持续性针刺样疼痛，向腰背部放射，并进行 性加重。伴大汗、恶心未吐。就诊我院，急查尿淀粉酶 870u/L，腹部B超提示：胰腺低回声。以“急性胰腺炎”收 入院。病程中无腹胀、腹泻；无皮肤、巩膜黄染，二便颜色 正常；无心慌、胸闷及胸前压榨样疼痛；无返酸、嗳气及规 律性腹痛；无呕血及黑便。精神尚好，体重无明显变化。
入院病历
按《诊断学》7版 P226 项目不可缺少 书写病历用语要规范，不可中英文混用。 病历中不可写：WBC、ASO、ESR。 病历中不可写：尿蛋白3+；无肌卫。 ***（带教）/***（学生签名）
病程记录--首次病程记录
首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体
格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后， 对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是 三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大， 直接体现接诊医师的诊疗思路。
体格检查 ：淋巴结、甲状腺
注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动 度、有无粘連、局部皮肤有无红肿。 甲亢病人，甲状腺2度肿大应注意有无血管杂音，没有 也应记录。
体格检查：胸部—肺
急性支气管哮喘病人仅写重度喘憋貌。 肺气肿20年病人，病历中描述有桶状胸、听诊有大量 哮鸣音，应该有哪些阳性体征？ 端坐呼吸、呼气延长、杵状指、发绀 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸动度减弱、语音共振减弱 、叩呈过清音、肺下界下降；心浊音界缩小或消失； 肝浊音界下移；肺呼吸音普遍减弱，呼气相延长，双 肺底有时可听到湿罗音。
首次病程记录
2008年3月3日10时 张健 男 27岁 汉族 北京出生 未婚 XXX部士官 因 咳嗽胸痛3月于2008年3月3日入院。 一、病例特点 二、拟诊讨论 三、初步诊断 四、诊疗计划
首次病程记录
一、病例特点（要求精练，不允许COPY现病史） 1、一般情况：年龄性别、起病情况、病程长短 2、记录有诊断和鉴别诊断意义的阳性或阴性症状 3、查体情况：生命体征、有诊断意义的阳性或阴性体征 、心肺腹基本情况。 4、实验室和特殊检查，不论阳性或阴性所见都应记录 5、外院诊断和检查结果应真实记录
张健 男 27岁 未婚 2008年3月3日入院 主诉：咳嗽、胸痛3月余 现病史：患者于2007年11月始无明显诱因出现咳嗽，咳少 量白色泡沫样痰，自服抗生素（具体不详）效果不明显。此 后症状逐渐加重，于深吸气及咳嗽时出现右胸针刺样疼痛、 气短，伴午后乏力、低热、夜间盗汗等。后因体温40℃就 诊于我院门诊，发现“右侧胸腔积液”于2007年12月27日 收入院治疗。住院后行胸腔穿刺5次，共抽出“渗出液 ”2250ml。胸水以淋巴细胞为主，细胞学、CEA、抗酸杆 菌检查均为阴性。行三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）抗 结核治疗后体温降至至正常，咳嗽、咳痰、胸痛、气急等症 状减轻。加用乙胺丁醇继续抗痨治疗至本次入院前，因检查 肝功能发现谷丙转氨酶升高再次收入院。病程中无咯血、无 痰中带血及脓痰、无喘憋及呼吸困难，无畏寒、寒颤，无腹 痛、腹泻及便秘。精神、睡眠尚好，饮食及二便正常，体重 无明显变化。
首次病程记录
二、拟诊讨论：
一般疾病要求至少提出一个诊断和两个鉴别诊断 三、初步诊断 四、诊疗计划：必须先由经治医生提出意见，不应写 “待上级医生查房后确定”。 包括检查计划和治疗计划，检查计划含有检查内 容及计划完成日期，检查项目必须目的明确。 治疗计划应有治疗原则和代表性措施，如心衰 治疗原则是强心、利尿、扩血管治疗，还应列举地 高辛、速尿和哌唑嗪等代表性药物。
充分体现鉴别诊断
现病史中应该记录： 有无感染、出血情况 饮食情况、近期体重 大小便情况、黄疸情况、皮肤有无瘀点、瘀斑 是否去过疫区 阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义，一份好的病 历不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象，因为 它们在明确诊断方面起着不可忽视的作用。
充分体现鉴别诊断
体格检查：心脏
视： 触： 叩：浊音界不必精确到0.1 听：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2 的比较、额外心音等） 心前区可闻收缩期杂音？？ 要求：最响的部位和传导方向、性质、强度、与呼吸 运动及体位的关系（A2 >P2。如二尖瓣收缩期粗糙吹 风样杂音，3/6级向腋下传导）。
全面规范病历书写：
及时、病历书写强调时间性，必须在规定的时间 内完成；
完整、病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗 漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；
规范。病历的书写应遵循相应的规范要求严格执 行。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
全面规范病历书写：
客观：描述的情况应是符合病情变化、发展规律 的，是客观可信的 真实：病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实 际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容 准确、病历中记录的时间、剂量、部位、品名、 规格准确无误
首程应在8小时内书写完毕。
首程是《规范》的重点内容！！
病程记录--首次病程记录
病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助 检查结果，应高度慨括，突出重点。
初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的 诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考 虑的疾病诊断。
2、现病史
能反映疾病程度的症状描述要全面 癲痫病人发病时的症状：全身僵硬、吐沬、四肢抽搐 、紫绀。 还应写什么？ 意识、持续时间长短。
充分体现鉴别诊断
1、伴随症状常是鉴别诊断的依据。 举例：贫血病人应该想到哪些疾病？ 一、红细胞生成减少--造血干细胞异常(再障、血液系 肿瘤)；造血调节异常；造血原料不足或利用障碍。 二、红细胞破坏过多--溶血等。 三、失血性--凝血、非凝血性疾病(肿瘤、结核、肝病 、寄生虫等)。
黄疸待查病人应该想到哪些疾病可能？ 先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因 现病史中应该重点写什么？ (1)皮肤、大小便的颜色、消化道症状、有无出血倾向 、皮肤瘙痒等 。 (2)有无发热、疼痛、慢性消耗的情况
充分体现鉴别诊断
2、可能出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应记 述于现病史中，以备了解病情。 急性淋巴细胞性白血病有发热、出血、腹痛等症状， 说明起病较急，应注意有无头痛、骨痛等，注意脑白 及骨浸润 。
体格检查：神经系统
生理反射存在—应为浅反射、腱反射：消失、存在、 减退、亢进、亢进伴阵挛、左右是否对称。 病理反射未引出—应写巴氏征、霍夫曼征未引出 脑膜刺激征(-)—应写颈项无抵抗、布氏征、克氏征阴 性。 双目失明。应为无光感。
病历摘要
住院病历最后要写病历摘要。 要求：简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实 验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴 性结果，字数不超过300字为宜。
体格检查：腹部
如触及肝脏还应注意描述全面。 应写出肝脏在肋缘、剑突下的大小。 还应注意肝的大小、质地、表面状态和边缘、压痛。
体格检查：腹部
脾脏—脾脏肋下2指 脾脏大小的描述应用 甲乙线—左锁骨中线与左肋弓交叉点与脾脏下缘的距 离 甲丙线--左锁骨中线与左肋弓交叉点到最远脾尖端之间 的距离 胆蟗—胆蟗无压痛 应为莫非征阴性
病程记录--首次病程记录
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：对诊断明确的 分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依 据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明 确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别 诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的 治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检 查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。