病历书写

病程记录--首次病程记录
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：对诊断明确的 分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依 据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明 确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别 诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的 治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检 查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。
入院记录--体格检查
体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录 不全面。
体格检查：一般情况的描述
面色：血色素84克面色正常？ 肺气肿病人、哮喘病人呼吸正常？ 急性脑出血病人直接、间接对光反射灵敏？ (在后面的 神经检查中记录为反射迟钝) 急性脑出血病人意识不清自动体位？ 是什么病就应重点写出该病应有的阳性体征，让人一 看感觉症状与体征相符，不是自相矛盾。
病历书写
临床技能培训室
丁晓萍
举证责任倒置：
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就 医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存
在医疗过错承担举证责任。
------最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规
定》第四条第8款
《医疗机构管理条例实施细则》
《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的 保存期不得少于三十年。
1、主诉
确切的主诉初步反应病情轻重与急缓，并提供 对某系统疾病的诊断线索。 例：咳嗽、咽痛1月余。 患者不仅有上述症状，其间还有间断发热，在 外院经血液检查初诊为“白血病”。 应为：咳嗽、咽痛、间断发热1月余。
2、现病史
按疾病发生的时间顺序描写 主要的症状特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治情况 鉴别诊断的依据 一般情况
首次病程记录
2008年3月3日10时 张健 男 27岁 汉族 北京出生 未婚 XXX部士官 因 咳嗽胸痛3月于2008年3月3日入院。 一、病例特点 二、拟诊讨论 三、初步诊断 四、诊疗计划
首次病程记录
一、病例特点（要求精练，不允许COPY现病史） 1、一般情况：年龄性别、起病情况、病程长短 2、记录有诊断和鉴别诊断意义的阳性或阴性症状 3、查体情况：生命体征、有诊断意义的阳性或阴性体征 、心肺腹基本情况。 4、实验室和特殊检查，不论阳性或阴性所见都应记录 5、外院诊断和检查结果应真实记录
杜吉强 男 39岁 2008年2月27日入院
主诉：间断上腹部疼痛8年，加重3天 现病史：患者2000年2月于饮酒、暴食后出现上腹部持续针 刺疼痛，阵发性加剧，并向左肩背部放射。入我院诊为“急 性胰腺炎”，治疗后症状缓解。此后6次于饮酒、暴食后出 现上述症状，均在我院治疗后好转。此次入院前3天饮酒后 上腹部再次出现持续性针刺样疼痛，向腰背部放射，并进行 性加重。伴大汗、恶心未吐。就诊我院，急查尿淀粉酶 870u/L，腹部B超提示：胰腺低回声。以“急性胰腺炎”收 入院。病程中无腹胀、腹泻；无皮肤、巩膜黄染，二便颜色 正常；无心慌、胸闷及胸前压榨样疼痛；无返酸、嗳气及规 律性腹痛；无呕血及黑便。精神尚好，体重无明显变化。
全面规范病历书写：
及时、病历书写强调时间性，必须在规定的时间 内完成；
完整、病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗 漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；
规范。病历的书写应遵循相应的规范要求严格执 行。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
全面规范病历书写：
客观：描述的情况应是符合病情变化、发展规律 的，是客观可信的 真实：病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实 际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容 准确、病历中记录的时间、剂量、部位、品名、 规格准确无误
体格检查：神经系统
生理反射存在—应为浅反射、腱反射：消失、存在、 减退、亢进、亢进伴阵挛、左右是否对称。 病理反射未引出—应写巴氏征、霍夫曼征未引出 脑膜刺激征(-)—应写颈项无抵抗、布氏征、克氏征阴 性。 双目失明。应为无光感。
病历摘要
住院病历最后要写病历摘要。 要求：简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实 验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴 性结果，字数不超过300字为宜。
张健 男 27岁 未婚 2008年3月3日入院 主诉：咳嗽、胸痛3月余 现病史：患者于2007年11月始无明显诱因出现咳嗽，咳少 量白色泡沫样痰，自服抗生素（具体不详）效果不明显。此 后症状逐渐加重，于深吸气及咳嗽时出现右胸针刺样疼痛、 气短，伴午后乏力、低热、夜间盗汗等。后因体温40℃就 诊于我院门诊，发现“右侧胸腔积液”于2007年12月27日 收入院治疗。住院后行胸腔穿刺5次，共抽出“渗出液 ”2250ml。胸水以淋巴细胞为主，细胞学、CEA、抗酸杆 菌检查均为阴性。行三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）抗 结核治疗后体温降至至正常，咳嗽、咳痰、胸痛、气急等症 状减轻。加用乙胺丁醇继续抗痨治疗至本次入院前，因检查 肝功能发现谷丙转氨酶升高再次收入院。病程中无咯血、无 痰中带血及脓痰、无喘憋及呼吸困难，无畏寒、寒颤，无腹 痛、腹泻及便秘。精神、睡眠尚好，饮食及二便正常，体重 无明显变化。
充分体现鉴别诊断
现病史中应该记录： 有无感染、出血情况 饮食情况、近期体重 大小便情况、黄疸情况、皮肤有无瘀点、瘀斑 是否去过疫区 阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义，一份好的病 历不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象，因为 它们在明确诊断方面起着不可忽视的作用。
充分体现鉴别诊断
2、现病史
能反映疾病程度的症状描述要全面 癲痫病人发病时的症状：全身僵硬、吐沬、四肢抽搐 、紫绀。 还应写什么？ 意识、持续时间长短。
充分体现鉴别诊断
1、伴随症状常是鉴别诊断的依据。 举例：贫血病人应该想到哪些疾病？ 一、红细胞生成减少--造血干细胞异常(再障、血液系 肿瘤)；造血调节异常；造血原料不足或利用障碍。 二、红细胞破坏过多--溶血等。 三、失血性--凝血、非凝血性疾病(肿瘤、结核、肝病 、寄生虫等)。
体格检查：心脏
视： 触： 叩：浊音界不必精确到0.1 听：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2 的比较、额外心音等） 心前区可闻收缩期杂音？？ 要求：最响的部位和传导方向、性质、强度、与呼吸 运动及体位的关系（A2 >P2。如二尖瓣收缩期粗糙吹 风样杂音，3/6级向腋下传导）。
体格检查：腹部
如触及肝脏还应注意描述全面。 应写出肝脏在肋缘、剑突下的大小。 还应注意肝的大小、质地、表面状态和边缘、压痛。
体格检查：腹部
脾脏—脾脏肋下2指 脾脏大小的描述应用 甲乙线—左锁骨中线与左肋弓交叉点与脾脏下缘的距 离 甲丙线--左锁骨中线与左肋弓交叉点到最远脾尖端之间 的距离 胆蟗—胆蟗无压痛 应为莫非征阴性
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医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可 长达三十年之久。既：医务人员书写病历资料，其本质上是 在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。
《病历书写基本规范》
2010年2月4日，卫生部颁布了新的《病历书 写基本规范》，并于2010年3月1日起开始执行。
黄疸待查病人应该想到哪些疾病可能？ 先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因 现病史中应该重点写什么？ (1)皮肤、大小便的颜色、消化道症状、有无出血倾向 、皮肤瘙痒等 。 (2)有无发热、疼痛、慢性消耗的情况
充分体现鉴别诊断
2、可能出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应记 述于现病史中，以备了解病情。 急性淋巴细胞性白血病有发热、出血、腹痛等症状， 说明起病较急，应注意有无头痛、骨痛等，注意脑白 及骨浸润 。
病历类型
入院病历——大病历。即往史中有系统回顾；体 格检查需分部位详细描述，结尾有病历摘要。 入院记录——小病历。即往史不需要系统回顾； 体格检查不必分部位详细描述，不需病历摘要。 需要写首次病程，内容包括：
一、病例特点 二、拟诊讨论 三、初步诊断 四、诊疗计划
1、主诉
主诉记录应用病人的语言(症状、部位、时间）。 例：尿检异常4月余 例：双下肢及眼睑浮肿4月余。 例：白血病复发2周，要求入院化疗 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分 明确的患者，可用。
首程应在8小时内书写完毕。
首程是《规范》的重点内容！！
病程记录--首次病程记录
病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助 检查结果，应高度慨括，突出重点。
初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的 诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考 虑的疾病诊断。
体格检查 ：淋巴结、甲状腺
注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动 度、有无粘連、局部皮肤有无红肿。 甲亢病人，甲状腺2度肿大应注意有无血管杂音，没有 也应记录。
体格检查：胸部—肺
急性支气管哮喘病人仅写重度喘憋貌。 肺气肿20年病人，病历中描述有桶状胸、听诊有大量 哮鸣音，应该有哪些阳性体征？ 端坐呼吸、呼气延长、杵状指、发绀 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸动度减弱、语音共振减弱 、叩呈过清音、肺下界下降；心浊音界缩小或消失； 肝浊音界下移；肺呼吸音普遍减弱，呼气相延长，双 肺底有时可听到湿罗音。
入院病历
按《诊断学》7版 P226 项目不可缺少 书写病历用语要规范，不可中英文混用。 病历中不可写：WBC、ASO、ESR。 病历中不可写：尿蛋白3+；无肌卫。 ***（带教）/***（学生签名）
病程记录--首次病程记录
首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体
格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后， 对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是 三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大， 直接体现接诊医师的诊疗思路。
入院记录--初步诊断及医师签名
初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊 断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命 有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大 的诊断。
书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有 医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录，应由 住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，上 级医师住院医师签署和审修均应用红墨水笔书写。
1线 左锁骨中线与左肋 缘交点至脾下缘的距离 2线 左锁骨中线与左肋缘 交点至 脾尖的最远距离
3线 脾右缘到正中线的 垂直距离，超过正中线 以+号表示，未超过正 中线以-号表示
体格检查：腹部
胆管癌病人在一般情况中描述：全身皮肤黄染，有抓 痕；在眼部描述中：巩膜无黄染；在腹部触诊中写： 腹部无压痛。 在小结中写：巩膜黄染、右上腹压痛。
总结：
通过现病史阅读，应该让人对疾病有大概的判 断，对疾病的轻重、预后、以及采取什么辅助 治疗措施有一定的认识。对鉴别诊断提供重要 参考依据。
3、系统回顾不要流于形式
高血压脑出血病人在循环系统回顾中写无高血压史。 诊断矽肺，未描述工作环境。 20年前行混合痔根治术，既往史中又写无手术史。
张健 男 27岁 未婚 2008年3月3日入院 主诉：咳嗽、胸痛3月余 现病史：患者于2007年11月始无明显诱因出现咳嗽，咳少量白 色泡沫样痰，自服抗生素（具体不详）效果不明显。此后症状 逐渐加重，于深吸气及咳嗽时出现右胸针刺样疼痛、气短，伴 午后乏力、低热、夜间盗汗等。后因体温40℃就诊于我院门诊 ，发现“右侧胸腔积液”于2007年12月27日收入院治疗。住院 后行胸腔穿刺5次，共抽出“渗出液”2250ml。胸水以淋巴细 胞为主，细胞学、CEA、抗酸杆菌检查均为阴性。行三联（异 烟肼、利福平、吡嗪酰胺）抗结核治疗后体温降至正常，咳嗽 、咳痰、胸痛、气急等症状减轻。加用乙胺丁醇继续抗痨治疗 至本次入院前，因检查肝功能发现谷丙转氨酶升高再次收入院 。病程中无咯血、无痰中带血及脓痰、无喘憋及呼吸困难，无 畏寒、寒颤，无腹痛、腹泻及便秘。精神、睡眠尚好，饮食及 二便正常，体重无明显变化。
首次病程记录
二、拟诊讨论：
一般疾病要求至少提出一个诊断和两个鉴别诊断 三、初步诊断 四、诊疗计划：必须先由经治医生提出意见，不应写 “待上级医生查房后确定”。 包括检查计划和治疗计划，检查计划含有检查内 容及计划完成日期，检查项目必须目的明确。 治疗计划应有治疗原则和代表性措施，如心衰 治疗原则是强心、利尿、扩血管治疗，还应列举地 高辛、速尿和哌唑嗪等代表性药物。