2019病历书写规范
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范病历书写是医务人员工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病过程、诊断结果以及治疗方案等关键信息。
良好的病历书写可以提高医疗服务质量，减少误诊风险。
因此，为了规范病历的书写，以下是2019版病历书写规范的相关要求和建议。
一、患者基本信息在病历的开头部分，应包含患者的基本信息。
包括：姓名、性别、年龄、住址、职业等，以确保每份病历都能明确标识患者的身份和背景信息。
二、主诉和现病史主诉是患者或家属对疾病的自述，应准确、简明地记录在病历中。
现病史包括疾病的发生、发展过程以及相关症状等，也应以客观、清晰的语言进行描述。
在书写过程中，注意要避免使用模糊、主观的表达方式，而应注重客观、准确的叙述。
三、既往史与个人史这部分主要记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及与患者本次就诊相关的个人史。
这些信息对于医生判断疾病的性质及处理方案非常重要，因此需要详细、全面地记载。
四、家族史家族史涉及患者直系亲属是否有相关遗传或传染性疾病等，这一部分内容的书写需要特别注意患者家族成员的姓名、性别、年龄以及与患者之间的关系。
五、体格检查结果体格检查是医生用以获得患者有关病情、症状以及体征的重要手段之一，因此在病历的书写中，需要准确地记录体温、血压、脉搏、呼吸、皮肤情况等检查结果。
其中，对于问题或异常现象，应特别加以描述，以方便医生进行综合判断。
六、辅助检查结果辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
在书写时，需要将检查项目、结果等列出，并注明检查的时间、方法及结果的正常范围。
这些信息对医生进行病情分析和治疗决策具有极大的价值。
七、诊断和治疗方案在决定确诊后，应在病历中明确地写下诊断结果，并详细说明其依据及推理过程。
对于治疗方案，需要准确把握病情，明确用药、手术或其他治疗措施，并对可能存在的风险和不良反应进行提示。
八、医嘱和进展记录对于住院患者，医生需要给出详细的医嘱，包括用药、饮食、卫生措施等方面的指导。
病案首页填写规范(2019版)
破坏术 修补术 再附着
8:04
44
手术入路对编码影响
p 通常手术入路不需要指出，但少数情况下需要说明 例：垂体手术
8:04
45
手术目的对编码影响
例：胃镜操作
8:04
诊断性 治疗性
46
吻合口对编码的影响
p 消化系统器官切除存在吻合术情况 例：胃部分切除术
8:04
47
规范手术操作填写
p 手术操作名称填写规范 (范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质
并发症+院内感染
8:04
22
出院情况与离院方式
p 出院情况 1. 治愈： 2. 好转： 3. 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4. 死亡： 5. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他 原因而离院的病人。
p 离院方式
1. 医嘱离院： 2. 医嘱转院：
转院率+死亡率构成未救治率!
2
存在问题
3
填写规范
4
数据利用
8:04
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病案首页存在主要问题
8:04
8
病案首页存在主要问题
8:04
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病案首页缺陷问题分析
非能力 规范不及 项目作用认识问题
8:04
10
内容
1
病案首页
2
存在问题
3
填写规范
4
数据利用
8:04
11
病案首页填写规范相关文件
附件1 住院病案首页
各级各类医疗机构 2012年1月1日起正式执行新修订
上海市第六人民医院 帅海平
2019-7-30
8:04
1
内容
1
病案首页
病历书写规范2019年版2019年3月-精品文档
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重 新书写。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。
病历书写规范及评价标准00
诊断未分级、分组、分型
初步诊断：①慢性肺源性心脏病（失代偿期） 心功能IV级
②呼吸衰竭 ③高血压病
评析 本例呼吸衰竭未进行分型（I型、II型） 高血压病未进行分级、分组
首次病程录
高度概括病情特点，重点突出，不能重抄现病史。可以写一个自然 段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗 分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 单纯性外伤、有病理结果、妊娠可免写鉴别诊断 为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由，根据入院时患者情 况所作的诊疗计划。
主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
能导出 第一诊断
不超过 20个字
症状/体 征+时间
主诉
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见
1. 主诉超20字 2. 主诉主要症状过多 3. 主诉用体征(现病史描述有症状) 4. 次要症状为主诉 5. 主诉中症状和时限颠倒
主诉
主诉不能导
案例
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
二、2019年病历质量评价标准
2019年病历评价标准 2019年病历单项否决
三、2019年病历单项考核
不能写“皮肤巩膜轻度黄疸”，应写为“皮肤巩膜 轻度黄染”；
病历中记录“淋巴结无肿大”，表达不正确，应写 为“浅表淋巴结无肿大”。
注：体格检查内容一定要客观、真实。
意识障碍写错误
主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。 体格检查：T37.8℃ P104次/分 R22次/分 BP130/78mmHg
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范病历书写是医疗行为中至关重要的一环，它不仅是记录患者疾病发展及治疗过程的重要依据，也是医患交流、医务管理等方面的重要依据。
为了提高病历书写质量，规范病历书写，2019版病历书写规范被引入，旨在规范医务人员的病历书写行为，确保医疗质量和医患双方的利益。
一、病历书写原则1.客观真实：病历应真实反映患者的病情和诊疗过程，杜绝夸大、隐瞒、误导等行为。
2.简明扼要：在表达问题清晰的同时，尽量做到简洁明了，避免冗长的词句。
3.规范统一：严格按照规定的格式和标准进行书写，规范术语的使用，避免个人偏好和随意性。
4.完整连贯：病历内容要完整，清楚地反映出患者来诊前后全过程，确保医疗记录的完整性和一致性。
二、病历书写结构1.首部：首部包括病历的标题、病历号、就诊日期、患者基本信息等，完整准确记录患者的个人信息，并在病历号等内容上与医院系统保持一致。
2.主诉：患者来诊的原因和症状，医务人员应细致倾听患者描述，避免漏诊或误诊。
3.现病史：记录患者当前的症状、体征、发展过程等，应详细描述病程与病情的变化。
4.既往史：包括患者的个人疾病史、手术史、外伤史、过敏史等，对于可能对现病情有影响的疾病史要重点记录。
5.过敏史：详细记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，以避免发生过敏反应。
6.家族史：对于一些具有遗传性疾病的患者，应记录患者近亲的相关疾病情况。
7.体格检查：详细记录患者体格检查的相关内容，并准确描述患者的体温、血压、心率等指标。
8.辅助检查：对于患者进行的各项辅助检查，如化验、影像学等，要完整陈述检查目的、方法和结果。
9.诊断：在综合各项检查结果和患者的症状基础上，给出合理的诊断，并标明诊断的依据。
10.治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，对于具体的治疗步骤和用药原则要详细说明。
11.病情观察和随访：对于患者病情的观察和随访要详细记录，包括治疗效果、病情变化等。
12.出院小结：当患者离院时，应提供一份出院小结，包括病情摘要、治疗结果、医嘱等内容。
病历书写规范浙江
多话与唠叨：问有主题限定、初步判定 巧妙打断、让其稍息仔细 观察、按精神科处理
特殊情况的问诊技巧
恼怒与敌意：一定不能发怒。不能耿耿于怀，
坦然、理解、不卑不亢的态度，问现病史 不问敏感问题
多种症状并存：抓关键把实质，注意排器
质性也考虑精神因素，一经核实不必深究
浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版
首次病程记录
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应在患者入院 后8小时内完成
• 首次病程记录的内容：病例特点、诊断 依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划 等
问诊的重要性
获取的资料对了解疾病的发生、发展情况， 诊疗过程，既往健康状况和曾患疾病的情 况对本次发病的诊断具有极其重要的意义。
相反，忽视问诊，必然会使病史资料残缺 不全，病情了解不够详细确切，往往造成 临床工作中的漏诊或误诊
问诊的重要性
病史采集是诊治的第一步 是医患沟通，建立良好关系的重要时机，
第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）
诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写
和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外 文。 第六条 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的 字迹。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动 （如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由 患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其 法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负 责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当 将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时 纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。
d病历书写规范
主诉
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 书写内容
➢ 未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。 例：发热、咳嗽、咯血一周 ➢ 无症状的患者记录其住院的原因 例：体检胸部透视发现肺部阴影三天 ➢ 已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、
记录确诊疾病和时间及治疗的次数。 例：确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。
辅 助检查
指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当 写 明该机构名称及检查号。
辅助检查
书写要求 ➢ 记录主要的检查项目、检查日期及结果 ➢ 其他医疗机构所作检查写明该机构名称 ➢ 注意对原始检查资料的描述和动态变化 情况 不要仅写出检查结论。
➢ 每段末端同行应有记录医师签名
如剩余空隙不够签名时 可另起一行在末端签名
➢ 出院当日应有病程记录
日常病程应重点记录患者的病情变化，确定 诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执 行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检 验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化， 临床病情变化与处理方法等。
告知病危（重）当天，应记录告知时间、 地点、内容、主要人员及签字情况。
初 步 诊 断（位于中线偏右侧 书写）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名 （靠右侧）
初步诊断（ √ ）
存在缺陷 ➢ 仍然书写“入院诊断”或“入院初步诊断”（ × ） ➢ 无需书写病历摘要
(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。
病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助 检查结果、医师签名等。
2019版病历书写基本规范-解读
药物过敏史等项目。
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2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读
第十三条 门（急）诊病历记录分 第十三条 门（急）诊病历记录分
为初诊病历记录和复诊病历记录。
为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当 初诊病历记录书写内容应当包括就
包括就诊时间、科别、主诉、现病
重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。 3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求， 打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不
2019年9月13日 刘某，男，55岁，退休 主诉：发热四天，打嗝3天 现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴
咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌 体格检查：T37℃ Bp 90/60mmHg P90/分 R 30次/
分 口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸
音低
Page 11
案例
产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常 见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医 院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折”两项内容， 产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院， 并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。
Page 12
案例
Page 24
2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读
第二章 门（急）诊病历书写要求 第二章 门（急）诊病历书写内容
及内容
及要求
第十一条 门（急）诊病历内
容包括门诊病历首页（门诊手册封
《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
docin/sundae_meng
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
docin/sundae_meng
第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 docin/sundae_meng 露患者隐私。
病历书写规范2019年版2019年7月
• 现病史：患者5年前因生活不规律出现上腹部隐痛。腹痛多 于受 凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约 半月余。腹痛多 于餐后 2-3h 发生，持续至下次进餐后缓解， 时有夜间痛，无放射痛。 疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹 胀、恶心等、无低热、泛力、盗汗、 无呕吐、腹泻、黑便、 无心前区压榨样疼痛。曾到本单位诊所就珍， 诊断为“胃 炎” 给予“丽珠得乐、 法莫替丁” 等药物治疗，疼痛 ， 缓解。近 年来，患者疼痛发作持续时间延长，间歇期缩短， 遂于 2019年 10 日到某医院就诊，经“胃镜” 检查，诊断 为“十二指肠球 部溃疡”“ 慢性胃炎” 平素间断服用“丽 珠得乐、法莫替丁” 等 药物。
病历书写基本规范
2014年版
2019年8月
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
• 生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
• 月经史记录方式如下：
经期天数
初潮年龄间隔天数 绝经年龄或末次月经日期
• 既往史：平素体健，顸防接种随当地。无“结核、伤寒、肝 炎” 等传染病史、无外伤、手术、输血史，对“青霉素” 过敏，否认其 它药物过敏史。
• 个人史：生于原籍，无外地久居史。从事汽车驾驶工作，生 活 规律差，无饮酒嗜好。有吸烟史 10年，吸烟指数>20 支 /d。28 岁结 婚，妻健在，夫妻关系和睦。肓有一女，身体 健康。
病历书写规范及评价标准00
出第一诊断
住院号：19020415
主诉：咳嗽、咳痰3月，加重10天
诊断：慢性支气管炎
主诉
主诉的内容一般以症状为主诉， 主诉：个腹别部患肿者块确2个无月症。状，仅有体征 现病史者：才患可者以自以诉体，征2个为月主前诉无。明显诱因出现
右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 ......
起病以来体重明显下降......(体格检查、辅 助检查略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
2019年病历单项考核
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
术前讨 论
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
操作前病程记录 今日患者理疗毕，于11时30分与患者沟通行关节穿刺抽液及关节腔内 注射药物治疗可有效抽出关节积液，缓解疼痛。关节腔内药物注射（封闭） 治疗是一种治疗慢性疼痛等疾病的方法。其基本操作方法是将局麻药、激 素类药物的混合液或中成药注射于相应穴位或患处，达到消炎、镇痛、松 解粘连等目的。同时告知治疗潜在其相关副作用及风险。患者理疗并同意 治疗。已完善《关节腔穿刺术及药物注射治疗知情同意书》签字。于10时 55分行此治疗，治疗前测生命体征正常（血压130/75mmHg），一般情况 良好。
常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无原发病诊断而诊断相应并发症 诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。 入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折 ；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软 组织多处损伤，同时有失血性休克。失 血性休克为创伤后的并发症，不宜列为 第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。 入院诊断排列顺序，应基本疾病在先， 并发症在后，不可颠倒。
病历书写规范范文
病历书写规范范文住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（表格式）姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2019 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间 2019 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
病历书写规范
缺首次病程记录或未
(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
在患者入院8小时内完 单项否决
成
1.首次病 程记录
(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意 义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。
缺一项或照搬入院记 录内容未归纳提练
沈阳市住院病历质量评价标准解读
2019年沈阳市住院病历质量评价标准 制定文件依据
原卫生部2010年印发《病历书写基本规范》 国家卫生计生委2013年印发《医疗机构病历管理规定（ 2013年版）》 国家卫生计生委2017年2月15日下发《电子病历应用管理 规范（试行）》 辽宁省病案质量控制中心最新要求
疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
扣分分值
2分
3（0.5分/项 ）
17
三、入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准 扣分分值
4.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
缺内容 记录有缺陷
1（0.5分/项 ）
18
三三、、入入院记院录记（录2（0分2）0分）
1、首次病程病例特点与入院记录现病史完全相同 2、拟诊讨论部分重复病例特点 3、主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同 4、二次以上病程记录完全相同
3 门（急）诊诊断疾病编码 ICD-10编码
麻醉方式
手术操作时的麻醉方法
损伤（中毒）外部原因及
疾病编码、病理诊断及编
12 码和病理号、药物过敏史 填写正确 、尸检记录、血型及Rh标
识、手术级别、术者、第
一助手。
外科病历书写规范2019
• 手术步骤是手术记录的重点：应叙述术时患者的体位；手术切口 部位、长度、经过哪些组织，到达何处；采用何种术式；主要手 术步骤；术中是否发生意外(如器官及重要血管、神经的意外损 伤及处理)；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药 ；术中出血量及输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果； 术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切标本应作大体 病理描述并送活检。如改变原手术计划，需阐明理由，并征求近 亲属的意见签字后执行。手术方式可在文字记录后用图示意，使 之更加清晰、明确。
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• 2、内容包括简要病情，术前诊断、手术指征、拟施手术名称和 方式，拟施麻醉方式、注意事项。
• 3、择期手术必须有术前小结，在术前24小时内完成；急症手术 ，则应于术前及时完成，因病情危重，确实急于手术者可免写术 前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。
• 4、手术指征要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术 指征。
准确 及时
真实
完整
客观
基本 要求
规范
目录
入院记录 首次病程 病程记录 手术记录
1
入院记录
基本信息
入 院 记 录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
初步诊断，最后诊断
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址
省+市/县
2019年病历书写规范与管理制度
X X X 医院2019 年最新医院管理制度文件编制编制日期年03月10日文件审核审核日期200年5 03月06日文件批准批准日期200年5 03月10日文件接收部门□总经理□管代□行政部□品质部□物流部□财务部□业务部□文件编号受控状态接收人员发布日期2019 年06 月16 日? 受控□非受控发放编号管理制度更改履历表序号更改人更改原因更改内容版本号病历书写规范与管理制度1、病历记录用电脑打印或钢笔书写，要求通顺、客观、真实、及时、准确、完整，不得倒填、剪贴。
如有修改在文字处划双线，原文字仍能辩认，在空白处填写正确文字，医师应手书签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的疾病名称及药品名称等可以例外。
诊断名称要求规范不得用简称、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求：（1））要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2））间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
（3））每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4））请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5））被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6））门诊病员如需要住院，医师签写住院证，并在门诊病历上注明“收住院”字样。
（7））门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：（1））按照河北省卫生厅《病历书写规范》标准执行。
每位新住院病员必须填写一份完整的住院志，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断等，由医师书写并签字。
（2））住院志书写时力求详尽、整齐、准确，一般患者应于入院后24 小时内完成。
口腔门诊病历书写规范
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检
查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余 牙健康情况。 3、正确记录牙列缺失所见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重， 相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
它不仅反映了患者的病情，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
2019 版病历书写规范的出台，为医务人员提供了更加明确和详细的指导，有助于提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实、准确，如实反映患者的病情和医疗过程。
医务人员不得虚构、篡改病历内容，确保每一项记录都有可靠的依据。
2、及时性病历的书写应当及时，在医疗活动过程中随时记录，不得拖延或事后补记。
尤其是对于病情变化、治疗措施的调整等重要信息，要在第一时间进行记录。
3、完整性病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理记录等内容，确保信息全面，无遗漏。
4、规范性病历的书写应使用规范的医学术语和文字，字迹清晰、工整，标点符号使用正确。
避免使用模糊、含混或容易产生歧义的表述。
5、保密性医务人员应严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私，不得随意泄露病历中的敏感信息。
二、病历书写的格式与内容1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。
其中，现病史的书写要详细描述疾病的发生、发展过程，包括症状的特点、加重或缓解因素等。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、治疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、术前讨论记录、术后病程记录等。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历的书写相对简洁，但也要保证关键信息的完整性。
三、病历书写中的常见问题及注意事项1、字迹潦草这不仅影响病历的可读性，还可能导致信息的误读。
医务人员应养成良好的书写习惯，确保字迹清晰可辨。
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2017最新病历书写规范病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧！2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录就是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化与诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录就是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉就是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史就是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1。
发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。
主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3。
伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。
发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别。
5。
发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其她疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1。
个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2。
婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3。
家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其她医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断就是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录,就是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉就是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条病程记录就是指继入院记录之后,对患者病情与诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录就是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1。
病例特点:应当在对病史、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳与整理后写出本病例特征,包括阳性发现与具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征等。
2。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断与诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3。
诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录就是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录就是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情与诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析与诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析与诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录就是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录就是指患者经治医师发生变更之际,交班医师与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录就是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室与转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录与转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。