第5章 联合用药与药物相互作用

8
增强作用
药物合用后药理作用大于个药单独应用
时所产生的作用的总和。 例：双异丙吡胺与β受体拮抗药均有负
性肌力、减慢心率作用，合用作用增强，
可导致窦性心动过缓，传导阻滞，甚至
导致心跳骤停。
9
表1 联合用药的相加或协同作用
A药 抗胆碱药 降血压药 中枢神经抑制药 甲氨蝶呤 肾毒性药 N-M拮抗药 B药 相互作用后果 吩噻嗪类、抗帕金森药物、 抗胆碱作用增强、麻 三环类抗抑郁药 痹性肠梗阻 抗心绞痛药、血管扩张药 乙醇、镇吐药、抗组胺药 复方新诺明 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素 降压作用增强 呼吸抑制、昏迷 骨髓巨幼红细胞症 增强肾毒性 增强N-M阻滞、延 长窒息时间
水杨酸类、萘啶酸、链霉素 酸性 吗啡、哌替啶抗组胺药、美加明、 氨茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林
44
药物效应动力学方面的相互作用
药物效应的协同作用 药理效应相同或相似 的药物，如合用可发生协同作用，表现为
联合用药的效果等于或大于单用效果之和。
药物效应的拮抗作用 药物效应相反，或发
生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，
两者之一的沉淀；
例2：肝素与阿米卡星、胺碘酮、红霉素、
吗啡、异丙嗪在注射器内混合时，5～10min
内可出现沉淀。
20
有些药物的溶解度小，制成注射剂时需 加特殊的增溶剂，这些药物的注射剂加 到任何一种静脉输注液体中时，可因增 溶剂被稀释而析出药物结晶， 如氢化可的松注射剂是50%乙醇溶液，
与其他的水溶性注射剂混合时，发生沉淀
18
配伍禁忌
理化禁忌 ：指不同药物放在同一介质中， 发生了不利的理化反应，此情况不反对 分开使用药物。
药理禁忌：指药物进入机体后发生拮抗 的作用。药理禁忌不管分开还是合起来 都不能应用。
沉淀
酸性药液与碱性药液合用时，可发生沉淀反应
例1：酸性药物盐酸氯丙嗪注射液同碱性药
物异戊巴比妥钠注射液混合，可造成两者或
案例5-1 男，56岁，在医院诊断为稳定 性心绞痛，经一个时期的硝酸甘油治疗， 效果欠佳并出现心跳加快，联合应用美 托洛尔后，病情明显改善，心跳恢复正 常。
案例5-2 女，58岁，患原发性高血压， 应用拉西地平后，血压虽有降低，但出 现水肿，加用氢氯噻嗪后，血压进一步 降低，且水肿消失。
案例5-3 女，65岁，患有柏金森病，一 直以苯海索治疗。此次因忧郁症入院， 用丙米嗪治疗1个月，进来头痛、视物模 糊、复视、眼压高，诊断为药源性青光 眼。
39
表3 酶促作用引起的药物相互作用
酶促药物 巴比妥类 使代谢增快，作用减弱的药物 香豆素类、糖皮质激素、洋地黄毒 甙、苯妥英钠、睾丸素、孕酮，灰 黄霉素、糖皮质激素、维生素D、 香豆素类、口服避孕药 苯妥英钠、华法林、甲苯磺丁脲、 氨基比林 香豆素类 氢化可的松、氨基比林 口服避孕药
苯妥英钠 乙醇 灰黄霉素、水合氯醛 利福平
产生的作用的总和。 如果用相同药理作用的两种药物，其结
果可能相加，药物主要作用和副作用均
可相加。见表1。
7
总和作用
将两种作用相似但作用部位或作用机制不同
的药物合用，所产生作用等于各药单用的总
和。
例：氢氯噻嗪作为基础降压药和各类降压药 合用 治疗 各期高血压病，即可增强疗效， 减少给药剂量又可对抗其他降压药引起的水、 钠潴留的副作用。
中枢兴奋药尼可刹米所对抗； 美托洛尔的减慢心率的作用可抵消硝酸甘油 引起的反射性心率加快。
12
药理性拮抗
主要指受体的阻断作用 例： 氯丙嗪与肾上腺素合用，氯丙嗪具 有α受体阻断作用，可以逆转肾上 腺素的升压作用。
13
生化性拮抗
甲药对乙药的药动学的影响，使之血
浆蛋白结合率降低、生物转化加快或
减慢、或排泄加速；使之作用减弱。
补钾剂
保钾利尿药
高钾血症
10
拮抗作用（antagonism）
指两药联合所产生的效应小于单独应 用其中一种药物的效应。
生理性拮抗 生化性拮抗
分类：
药理性拮抗 化学性拮抗
11
生理性拮抗
这种作用基于两药有相反作用，因此合并用
药后可以相互抵消作用。
例：
吗啡中毒时所导致呼吸严重抑制，可被呼吸
一、在体外的相互作用
是指药物进入机体前，药物相互间发生化 学或物理性相互作用，使药性或药效发生 变化，即物理化学性相互作用。 可分为配伍禁忌、药物与容器相互作用、
赋形剂影响药物
17
本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输
液中或注射器内。
静脉输液中加入一种或多种药物，药物之 间或药物与输注液体发生反应，可产生的 沉淀、变色和浑浊，也可发生一种药物使 另一种药物失效，这种现象通常称为配伍 禁忌。
部分增多，故吸收减少。
② 离子作用的影响
药物合用在胃肠内可相互作用，形成络
合物或复合物，从而影响药物的吸收。
例：钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物；
铁剂可降低四环素及青霉胺的吸收；氢
氧化铝凝胶影响乙胺丁醇、地高辛的吸
收。
③胃肠运动的影响
改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响
其他口服药的吸收。例如吗丁啉加速胃
47
神经递质的影响
单胺氧化酶抑制剂与麻黄素、间羟胺等药 物合用，可使去甲上腺素从贮存部位大量 释放而引起血压升高，甚至高血压危象； 单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、左
旋多巴合用亦能引起高血压危象。
48
药理效应的协同
药理效应相同的两药合用时，它们的效应可
36
表2 临床上常见药物相互作用
强力结合药 长效磺胺药、水杨酸类、香 豆素类 保泰松、水杨酸类 乙胺嘧啶 速效磺胺类、水杨酸类 被置换药 磺酰脲类 结果 低血糖
香豆素类 奎宁 甲氨喋呤
பைடு நூலகம்
凝血时间延长、出血 奎宁霉素性增强 甲氨喋呤毒性增强
37
影响药物的生物转化过程
酶诱导 一些药物能增加肝微粒体酶合 成，加速另一种药的代谢而干扰该药的 作用。（苯巴比妥、苯妥英钠 )
表4 酶抑作用引起的药物相互作用
酶抑药 使代谢降低，作用增强的药物
氯霉素
西咪替丁 酚噻嗪衍生物 红霉素 利他林 异烟肼 对氨水杨酸 香豆素类
苯妥英钠、甲苯丁脲、氯磺磺丙脲等降血 糖药，香豆素类抗血药
华法林、苯二氮卓类（氯硝基安定、去甲 羟基安定除外），茶碱。 三环类抗抑郁药 茶碱 双香豆素类、苯妥英钠、巴比妥类 苯妥英钠（慢乙酰化型者） 异烟肼、苯妥英钠 苯妥英钠、甲苯磺丁脲
表现为联合用药时的效果小于单用效果之
45
和。
与受体结合的竞争
阿托品拮抗M胆碱受体激动剂。
普萘洛尔拮抗β -肾上腺素受体激动剂。 酚妥拉明拮抗α -肾上腺素受体激动剂。 钠络酮拮抗吗啡等。
46
敏感化现象

一种药物可使组织或受体对另一种药
物的敏感性增强，即为敏感化现象。
例：排钾利尿药可使血钾减少，从而使 心脏对强心苷敏感化，容易发生心律失 常。
第5章 联合用药与药物相互作用
联合用药: 同时或先后序贯使用两种或两种以上的药物。 药物相互作用 联合用药时一种药物的作用受其他药物的影 响而发生改变，其结果可以使药效加强或不 良反应减轻，也可使药效减弱或失效或毒性 增加，甚至出现单独应用一种药时所没有的 毒性作用。
2018/9/9 1
第一节 联合用药
氧化、分解失效 维生素C注射液在pH值＞6以上易被氧化， 故不宜与碱性的氨茶碱、谷氨酸钠等注 射液合用； 氨基糖苷类抗生素与羧苄西林混合于静 脉滴注液中，可因氨基糖苷类抗生素的 氨基与羧苄西林的β-内酰胺环之间发生化 学性相互作用而灭活。
22
二、药代动力学方面药物相互作用
案例5-4 男，29岁，过敏性鼻炎，服用特 非那丁1年以上，1日2次。饮用2杯葡萄 柚汁后死亡。死因为特非那丁所致的心 律失常 案例5-5 女，76岁，右股骨骨折住院。因 CDPO长期服用氨茶碱缓释片0.6g/d， 术后出现感染而并用喹诺酮类药物，4天 后死亡。死因是氨茶碱中毒。
吸收。
有些药物影响肠粘膜的酶系统，影响其 他药物的吸收。例：葡萄汁抑制肠上皮 CYP3A4，特非那丁吸收增加，
31

⑤间接作用
抗生素 肠道细菌受抑制
Vitk合成减少 香豆素类抗凝血药
32
影响药物的分布
竞争蛋白结合部位 当同时应用多种药 物时，它们有可能在蛋白结合部位发 生竞争，使某一药被置换出来变成游 离型，加大了游离型的比例，可能加
发生竞争性置换，是否能提高其中某药的
游离型血药浓度而引起后果，取决于两个
条件： ① 蛋白结合率大于90%； ② 被置换出的药物的分布容积小于 0.15L/kg。
35
例：保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等 都是强力置换剂，合用时可将双香豆素 从蛋白结合部位置换出来，由于游离型 增加而可能引起出血。 临床上常见相互作用如表2所示。
大了该药的毒性。
改变组织分布量
33
分布过程中的相互作用
主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争
药物合用
在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象 与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较 低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来 结合率低的药物游离型增多，因而药理活性也增强。
34
两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点
联合用药的意义
提高药物的疗效；
减少药物的某些副作用；
延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生。
5
药物相互作用
协同作用：联合应用药后原有作用或毒性 增加。包括相加、增强、增敏作用。 拮抗作用：联合用药后原有作用或毒性减 弱。
6
协同作用（synergism）
相加作用