美国内分泌学会关于糖尿病前期的会议共识(二)

酮预防糖尿病的研究 用阿卡波糖与安慰剂的两组患者糖尿病的发生率分 ＳＴＯＰ—ＮＩＤＤＭ研究中，经过３个月的洗脱期后，应 会掩盖了对疾病的监测，仍为悬而未决的问题。在 但在糖尿病诊断之前就应用抗糖尿病药物干预是否 诊断的可靠性，这是一个非常有临床意义的终点， 验（ＧＴＴ）诊断的糖尿病，应该重复此试验以证实 Ｓｔｕｄｙ，ＤＰＳ）降低了５８％。她认为基于糖耐量试 Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ 糖尿病预防研究（Ｆｉｎｎｉｓｈ 在生活方式干预的大庆研究中为４２％，在芬兰的 授前面已经讨论过该内容）则降低了５０％～８０％， 尿病发病风险Ｉ噻唑烷二酮类药物（ＤｅＦｒｏｎｚｏ教 奥利司他（赛尼可，一种减肥药）可降低３７％的糖 者２型糖尿病预防的临床研究（ＸＥＮＤＯＳ研究）中， ２５％ｌ在ＤＤＰ研究中，二甲双胍为３１％，在肥胖患 口服阿卡波糖的患者降低了糖尿病的发病风险达 ２型糖尿病发生的研究（ＳＴＯＰ—ＮＩＤＤＭ研究）中， 否可获得双倍收益。依此标准来分析阿卡波糖阻抑 标准为推荐用药需要与安慰剂对比，评估其应用是 尿病的诊断，例如，美国糖尿病协会（ＡＤＡ）的 点事件的分析仍然是支持批准的，包括延迟２型糖 尿病治疗的这些药物与安慰剂相比，通过对潜在终 于糖尿病的预防，但ＦＤＡ起草的指南提出：用于糖 对于药物的新要求。当前没有批准任何药物可以用 的争议问题，并且回顾了糖尿病药物的发展过程中 Ｐａｒｋｓ探讨了关于正待批准的糖尿病前期药物治疗 来自美国食品和药物管理局（ＦＤＡ）的Ｍａｒｙ 行的。 此，体重减轻项目的推广以商业和网络为依托是可 下的集体干预，则每人每年仅需花费２４３美元，因 患者每年ｌ，４７６美元，而由一位非专业指导员指导 进行一次行为支持。在ＤＰＰ中，干预的花费是每位 以期获得５％～７％的体重下降，同时，至少每月 社区机构应该经常提供精心组织的生活方式干预， 划或雇用者对内科医生的赔偿制度相结合。此外， 糖尿病前期的成人作为靶向人群应该与健康计 应考虑的问题。 论：持之以恒是关键所在，而这正是我们全社会 的体重全部或大部分又再次回来了。Ｍａｒｒｅｒｏ评 减轻的参与者中有５０％或更高比例的人原本减掉 在。分析这些项目的结果表明：５年后，那些体重 慢增加）。当然，这并非ＤＰＰ计划的真正目的所 患者很快再次增重，其余患者也显示出体重的缓 减轻７％～１０％，即使之后体莺再次增加（３０％的 ９项试验的总结分析表明，用此方法可使体重 者表示祝贺。 即使体重没有减轻，正确的行为也应被认可并向患 尽可能在达到目标后及早予以奖励非常重要。 成功后的再强化 支持者对于参与者成功达标尤为有帮助。 括配偶在内的适当支持会促进课程的成功，良好的 外界支持的感知与体重减轻相关，在项目中包 社会支持 以根除课程失败的思想。 该课程重要的方面是重建适应不良的思维模式 认知策略 进食与少动的提示都非常重要。 增加健康饮食与运动的提示，同时，减少过量 促进因素的控制 管理且容易达到。 标以防止干预失效与回退。目标需要个体化、易 热量、脂肪与运动水平的目标；同时确立后续目 慢进餐速度，以确定切实可行的前驱目标；制定 很失望。因此，我们需要通过限定就餐场所、减 低限，而且，如果体重减轻１７％，她们则会感到 明，他们大多数感觉体重减轻２５％是可接受的最 分析以减轻体重为目的的６０名肥胖妇女表 目标设定 量的热量来源的识别。 察他们的进步，对于行为改变依从性的提高，和过 食物量。”我们应该提高患者对于行为的认识，观 “每个人都低估了自己所摄入的 Ｍａｒｒｅｒｏ说： 食物，饮品及体育运动的自我监控 续ＤＰＰ的核心课程。他回顾了该课程的基本内容。 Ｍａｒｒｅｒｏ认为，在做出更多的研究之前，应继 Ｄａｖｉｄ ３，Ｎｏ．９ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｓｅｐ 糖尿病天地・临床刊２００９年９月第３卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ ４００
ｍｇ／ｄｌ。尽管美国胆固醇计划成人治疗专家组 ３０ 血管疾病个体其血脂控制目标为较上述指标放宽 ｍｇ／ｄｌ，而无心 固醇（ｎｏｎ—ＨＤＬ—Ｃ）低于＜１００ ｍｇ／ｄｌ，非高密度脂蛋白胆 醇（ＬＤＬ－Ｃ）低于７０ 疾病的个体血脂控制目标为：低密度脂蛋白胆固 一步证实其安全性及有效性。对于有明确心血管 为胆固醇吸收抑制剂的依折麦布仍需临床试验进 研究表明应用其治疗可降低终点事件的发生。作 油三酯和非高密度脂蛋白胆固醇，但仅部分临床 素血症的患者更能从中获益。ｎ－３１１肪酸可降低甘 以降低白蛋白尿和缓解视网膜病变；尤其伴高胰岛 半胱氨酸仍存在争议，但该类药物已有证据表明可 醇（ＨＤＬ－Ｃ），尽管对于其是否升高肌酐与同型 贝特类药物降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固 Ｓｔｕｄｙ，ＨＨＳ）。 Ｈｅａｒｔ 基心脏研究（Ｈｅｌｓｉｎｋｉ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＢＩＰ）与吉非罗齐赫尔辛 Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＦＩＥＬＤ）、苯扎贝特预防梗塞研究（Ｂｅｚａｆｉｂｒａｔｅ Ｄｉａｂｅｔｅｓ， ｉｎ Ｌｏｗｅｒｉｎｇ Ｅｖｅｎｔ 诺贝特干预与减少糖尿病事件研究（Ｆｅｎｏｆｉｂｒａｔｅ Ｔｒｉａｌ，ＶＡ—ＨＩＴ），非 Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ Ｄｅｎｓｉｔｙ Ｈｉｇｈ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ 验（Ｖｅｔｅｒａｎｓ 包括美国退伍军人管理局高密度脂蛋白干预试 合征尤为有效，这已经被下述试验所证实， 贝特类药物对于高甘油三脂血症或代谢综 获得稳定的血糖水平。 是，一些研究表明糖尿病患者在应用该药时可以 却在一些大型试验中表明具有心血管益处。但 此其他方面的副作用，因为烟酸可使血糖升高， 物联合应用可以提供互补的收益，从而抵消了彼 Ｂａｌｌａｎｔｙｎｅ观察到胆汁酸螯合剂与烟酸类两种药 通常认为胆汁酸螯合剂会升高甘油三酯，然而， 糖，这对于糖尿病前期患者无疑是个福音。尽管 在考来维仑的研究中，现已证实该药可降低血 和／或诊断明确的非致死性心肌梗死的发生率。 ９％的冠心病死亡率 降低２０％，同时，降低了１ ｔｒｉａｌｓ）中，胆汁酸螯合剂考来烯胺，可使ＬＤＬ－Ｃ Ｃｌｉｎｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｌｉｐｉｄ 血脂研究临床试验（ｔｈｅ 广泛应用，其使用率“和阿司匹林差不多”。在 内冠心病风险５％的个体有成本效益，该药已经被 乱的一线用药。Ｇｒｕｎｄｙ指出他汀类药物对于１０年 全性也已被证实，而且，他汀类药物是脂代谢紊 病的致死率降低１９％。他汀类药物长期应用的安 度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）每降ｔｉｌｍｍｏｌ／Ｌ，冠心 试者，其前瞻性荟萃分析该研究的数据表明低密 类药物的１４个随机试验，该试验纳入９０，０５６名受 ｍｇ／ｄｌ。Ｇｒｕｎｄｙ回顾了一项他汀 载脂蛋白Ｂ为８０ ｍｇ／ｄｌ， ｍｇ／ｄｌ和１００ 密度脂蛋白胆固醇分别为７０ 目标，即低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）与非高 证据的，现有观点更支持他汀类药物的强化治疗 征患者的收益，指出他汀类药物的收益是有确切 Ｂａｌｌａｎｔｙｎｅ回顾了他汀类药物应用于代谢综合 岛素抵抗）。 嗪类利尿剂，但应指出Ｄ一受体阻滞剂可能恶化胰 管紧张素系统药物是基本用药，还包括低剂量的噻 改善、适量饮酒、限制钠盐和药物治疗（肾素一血 ｍｍＨｇ以下，这包括生活方式的 血压降至１３０／８０ 糖尿病的患者，降压的合理目标是采用各种方法使 率降低了２５％，全因死亡率降低了１３％。对于已患 了２１％，中风降低了３７％，全部心血管疾病的死亡 的降压治疗，随访４年余，表明冠心病发病率降低 ｍｍＨｇ 分析的试验中，使收缩压平均降低１２～１３ 可以减轻体重的７％～１０％。在一项随机对照合并 包括每天３０～６０分钟中等强度的规律的体育运动， 合征行之有效的方法。制定合理的生活方式目标， 通过规律的体育运动以减轻体重是治疗代谢综 略高。 征较仅患２型糖尿病的患者罹患心血管疾病的风险 的风险，且无性别差异，对于女性，仅患代谢综合 综合征即使不合并糖尿病仍可增加罹患心血管疾病 Ｓｔｕｄｙ）的８年随访数据同样表明，代谢 Ｏｆｆｓｐｒｉｎｇ 倍。来自弗雷明翰后代研究（Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ 合征可使多种形式的心血管疾病风险增加１．６～２．０ 为是糖尿病前期的一种形式。荟萃分析表明代谢综 谢综合征，无论是否合并空腹血糖受损，均应被认 而当二者兼具时，则风险增加２０倍以上，因此，代 谢综合征这两种情况罹患糖尿病的风险增１１５倍， ３，Ｎｏ．９ ２００９．Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｓｅｐ 糖尿病天地・临床刊２００９年９月第３卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ
了６％，且在干预后体重减轻维持了１２～１４个月。 研究的ＤＰＰ课程是在社区进行的，受试者体重下降 程，受试者体重平均下降２％～５％，但是其中一项 环境。有９项研究中都采用了。精简版”的ＤＤＰ课 是一个具有良好的资金支持和丰富的物质资源的 运动鞋，甚至成功达到行为目标时给予奖励，这 体培训和激励性活动，采取的策略包括发放免费的 给每位患者指派一位私人教练，指导运动课程、集 Ｐｒｏｇｒａｍ），此研究中， ＤＰＰ（Ｄｉａｂｅｔｅｓ 顾了有关生活方式干预的糖尿病预防计划研究 Ｍａｒｒｅｒｏ（美国印第安纳波利斯）回 Ｄａｖｉｄ 抵抗，从而间接发挥作用。 者通过降低游离脂肪酸，减轻糖毒性，改善胰岛素 殖物活化受体Ｙ（ＰＰＡＲＹ）而直接影响Ｄ细胞，或 类药物（ＴＺＤｓ）可能通过作用于过氧化物酶体增 置指数改善程度均为安慰剂组的２倍。噻唑烷二酮 减低（ＩＧＴ）到正常糖耐量（ＮＧＴ）的逆转率与处 的比例分别为１．５％与６．８％，且吡咯列酮组糖耐量 入吡咯列酮组与安慰剂组，两组每年发展为糖尿病 ｄ１，仅存在一个其他的危险因素。受试者被随机分 ｍｇ／ 糖耐量减低（ＩＧＴ）个体，空腹血糖大于９５ 病研究（ＡＣＴ—ＮＯＷ研究），该研究纳入了６０２名 ＤｅＦｒｏｎｚｏ描述了吡咯列酮（Ａｃｔｏｓ）预防糖尿 前期发展为２型糖尿病。 时，噻唑烷二酮类药物可逆转５２％～５８％的糖尿病 每年下降６％，而罗格列酮组每年下降２％。与此同 在一项大型研究中，侈细胞功能在应用格列本脲组 血红蛋白的增高，该类药物并无Ｄ细胞保护作用。 脲类药物的研究，最初ｐ细胞可获益，但随着糖化 究（ＵＫＰＤＳ）在内的许多研究中，尤其是应用磺 有显示出这一作用；在包括英国前瞻性糖尿病研 解Ｂ细胞功能；同时，磺脲类与双胍类药物也没 切证据支持二肽基肽酶一４抑制剂（ＤＰＰ一４）可缓 （ＧＬＰ－Ｉ）受体激动剂。ＤｅＦｒｏｎｚｏ认为还没有确 作用，其中包括噻唑烷二酮类与胰升糖索样肽一１ 重增加与体液潴留。许多药物显示出Ｄ细胞获益的 胃肠道副作用可以减轻噻唑烷二酮类药物导致的体 ｄｏｓｅ）时，二甲双胍的 应用次极量（ｓｕｂｍａｘｉｍａｌ 胍相比则更大程度地作用于肌肉。当这两类药联合 类均作用于肝脏，但噻唑烷二酮类药物与二甲双 对于治疗药物的选择，二甲双胍与噻唑烷二酮 即开始干预。 出现ＩＧＴ或者在尚未出现ＩＧＴ之前的很长一段时间 ＤｅＦｒｏｎｚｏ建议我们需要早期干预，最好是在刚刚 病变和神经病变（参见第一部分相关内容）， 于糖耐量减低（ＩＧＴ）阶段时，已经存在视网膜 Ｐｒｏｇｒａｍ，ＤＰＰ），该研究发现处 Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ 化。Ｒａｔｈｅｒ回顾了糖尿病预防计划研究（Ｄｉａｂｅｔｅｓ 常时的一半，对于２型糖尿病患者此情况进一步恶 究，且在糖耐量减低阶段Ｄ细胞体积已经降为正 顾了有关ｐ细胞体积与空腹血糖成反比的尸检研 点，该现象恰恰体现了血糖的生理连续性。他回 其与餐后２ｚＪ，时血糖处置指数之间的关系并没有切 的糖尿病前期人群中该指数下降。ＤｅＦｒｏｎｚｏ指出 实际上已经具有２型糖尿病的特点，８０％或更高 的阐释可以发现糖尿病前期的人群在病理生理上 ｉｎｄｅｘ）来分析糖尿病的发展进程。通过对该数据 胰岛素抵抗的比值得出的处置指数（ｄｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎ 药物（ＴＺＤｓ）的作用上。他利用由胰岛素分泌与 糖尿病的早期治疗，他将重点置于噻唑烷二酮类 ＤｅＦｒｏｎｚｏ（美国圣安东尼奥市）详述了 Ｒａｌｐｈ 二者应该真正的结合在一起。 期作为两个独立的疾病分别考虑，依照他的观点， 了治疗的观点，不应仅仅将代谢综合征与糖尿病前 ≥ｌＯ％的患者的应用指证非常明确。Ｇｒｕｎｄｙ归纳 但是，这类药物对于那些１０年内大血管事件风险 颅内出血的患者应用阿司匹林是否安全仍有争议， 是使用阿司匹林时面临的问题，尽管对于胃肠道、 抗血小板治疗可降低血管危险２３％，费用并非 ｍｇ／ｄｌ以下。 至１００ 为，如果患者已存在代谢综合征，应将ＬＤＬ—Ｃ降 ｍｇ／ｄｌ，Ｇｒｕｎｄｙ提出大多数人认 ＬＤＬ－Ｃ低于１３０ 以及扩展到糖尿病前期的患者，其血脂控制目标为 １１１）建议，对于代谢综合征， 第三次指南（ＡＴＰ ３，Ｎｏ．９ ２００９，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ｓｅｐ 糖尿病天地－临床刊２００９年９月第３卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ