乳腺病变超声引导下穿刺活检

乳腺病变超声引导下穿刺活检当乳腺病变通过综合影像检查难以明确诊断，或疑诊乳腺癌拟进行手术治疗者，需要对病灶进行病理学检查。影像引导下穿刺活检是目前最常用的诊断方法，其中超声引导空芯针穿刺活检（ultrasound-guided core needle biopsy，USCNB）因其无放射性，操作简便快捷，实时显示等优势成为国内目前应用最多的穿刺取材方式。

3.1适应症

临床可触及到且超声可显示的乳腺瘤样病变或非肿块性病灶，需明确良恶性（B1-RADS 4）。

临床触及不到但超声可检出的乳腺瘤样病变，需明确病变性质。

影像典型的乳腺癌及复发性乳腺癌，术前及治疗前活检，指导治疗。

新辅助化疗后为了评价疗效，需再次行病理检查，以指导进一步治疗。

3.2禁忌症

患者一般状况差、无法耐受穿刺术。

超声无法显示病变。

有严重出血倾向。

4.进针区域内皮肤破溃、感染或结痂。

3.3操作前准备

（一）患者准备

1.患者需提供近期的血常规及凝血检查结果,排除凝血功能障碍及严重感染等,结果异常暂时不能穿刺。经过治疗,以上检查结果正常后再行穿刺活检。

2.穿刺当日不必空腹,应适当进食进水,以免穿刺前后因紧张或疼痛,发生虚脱等症状。

3.患者需仔细阅读并亲自签署《穿刺知情同意书》,了解穿刺过程、穿刺风险及可能并发症,有疑问及时咨询相关医生。

4.精神紧张患者应消除紧张情绪后再行穿刺,必要时可服用适量镇静剂或更改穿刺日期。

（二）器材准备

穿刺针组织学检查所用活检针根据内径的大小分为不同型号,国外最常使用14G活检针,而国内医院更多使用16G及18G活检针,针长10-20cm左右,配以自动活检枪使用。细胞学或抽吸液体使用20-22GPTC针。

探头乳腺穿刺多采用高频探头,如肿瘤位置较深需应用穿刺架引导时也可采用低探头。因探头多为工程塑料质地,且匹配层不宜反复擦拭,所以穿刺前探头的消毒不宜采用消毒液浸泡、擦拭、熏蒸及高温消毒等方式。目前常用一次性无菌防护套套在探头外面并固定好后使用。

穿刺引导架乳腺穿刺可不使用引导架，根据肿瘤深度自超声探头的一端倾斜相应角度进针,一般可清晰显示穿刺针全貌(图1,图2)。当乳腺肿瘤位置深在,与胸壁或大血管关系密切且肿瘤穿刺径大于

1.5cm时,可以采用高频探头配合穿刺架引导。如穿刺引导架有不同角度时,进针前务必确定超声仪上穿刺引导线角度与欲使用的穿刺引导架角度一致,以免误穿。

注射器及麻药常备5ml或10ml注射器1-2支,必要时可用20ml 或50ml注射器行穿刺抽吸及囊性病变抽液等。麻醉采用皮肤及皮下局部麻醉,麻醉药常用1%多卡因注射液。

图1超声引导乳腺穿刺端侧进针

图3-3-2超声示左乳外上象限低回声占位，形态不规则，

穿刺活检针取材达病变深部

3.4操作方法

（一）穿刺前超声检查

患者卧于检查床上，患侧上肢上举,对乳腺肿瘤及周围进行再次扫查,初步确定穿刺部位及消毒范围,并根据肿瘤具体位置及适合的穿刺路径决定采取仰卧位、斜卧位或侧卧位,斜卧位时可在患者抬起一侧的背部加软垫以固定体位,充分暴露穿刺区城。

（二）确定进针点原则

避免在乳头附近进针。对于有保乳可能的病人,进针点须选择在区段手术切除范围内。

（三）穿刺前操作

穿刺区域常规碘伏消毒,铺无菌孔巾;使无菌处理的探头进行再次扫查,显示出肿最大长径并测量,确定进针点后,在皮肤上精确标记；如需使用穿刺架引导时,首先合理选择穿刺引导线角度,然后分别测量穿刺引导线路径上皮肤至肿瘤取材区的距离以及引导线穿过肿瘤的长度；选择合适的活检枪激发长度,备用；采取1%利多卡因1-2ml 局部麻醉,自穿刺标记点沿穿刺角度进针,在局部皮内及皮下注入麻药。

（四）穿刺取材

穿刺取材分为常用的组织学活检及较少应用的针吸细胞学检查两种方法。

1.组织学活检常用的方式是自由手引导,不使用引导架。

（1）放置无菌探头于穿刺区城,并稳定探头,使其一端紧贴穿刺标记点。

（2）持活检枪自穿刺标记点沿探头长轴进针,探头实时监控进针方向，将活检针前端放至肿瘤浅方。

（3）探头显示出穿刺针道,确认针尖所在置及深度后,打开活检枪保险,激发扳机,同时注意超声仪显示屏上活检针针尖向肿瘤活检区域深方移动情况。

（4）拔出活检针。

（5）助手将活检针从活检枪中取出,用消毒滤纸刮取活检针针槽内的组织,判断组织取材满意度,将组织标本置于10%福尔马林溶液中固定。

（6）一般同一个病灶取材2-4次。

2.细胞学检查细胞学检查大致步骤与组织学活检相似,不同点如下:细胞学穿剌针入肿瘤取材区域后,拔出针芯,将针套外接注射器进行抽吸,同时小幅度提拉下插穿刺针3-4次以上,以便能够吸取更多的细胞。抽吸完毕后释放负压后拔出穿剌针，将针内抽吸物推置于载玻片上进行涂片，并即刻置入95%乙醇溶液中固定标本,后送染色、镜检等。

乳腺肿瘤穿刺活检较少单独采用细胞学检查方法。常采取组织活验后“一针两用”方法，即组织活检针取材除送组织学检查外,用注射器将针筒内残留物推出、涂片,同时送细胞学检查。

（五）穿刺后处理

穿刺活检后伤口覆盖无菌敷料，嘱患者按压15—20分钟,按压时要覆盖全针道并在穿刺室外观察1小时,注意患者一般情况,观察穿

刺部位有无活动性出血。给患者《穿刺后注意事项》仔细阅读,内容包括:穿刺2日内局部不要沾水,避免剧烈活动;有进行性局部疼痛或胸痛、气短、呼吸困难等症状应及时就医等。

3.5技术要点及注意事项

肿瘤应显示在屏幕正中或更靠近进针端一侧,缩短进针路径，使穿刺过程更容易、快捷。

选择进针角度时,应避开进针区域内大血管,特别是乳头后方,血供较丰富,严格控制穿刺方向及深度,避免伤及肺组织造成气胸。

穿刺枪金属制成,结构精密,不适合长期浸泡或熏蒸消毒,操作时应严格区分无菌区域与污染区域。

同一穿刺点进针,变换取样方向,调整穿刺深度,尽量在肿瘤内多点取材。

囊实性肿瘤穿刺注意尽量避开囊性区域，实性区域内的取材应选择有血流的部分，以减少取到坏死组织的概率。

乳头后方肿瘤穿刺时尽量避免从乳晕进针而应从靠近乳晕的正常皮肤进针,减少患者疼痛。

组织条取出后观察其颜色及完整度,决定取材部位和取样次数。

一名医生操作,方便超声显示穿刺针位置及穿刺过程。如果是两名医生配合操作，操控探头的医生要显示出穿刺针的长轴与肿瘤的相互位置,便于穿刺医生掌握针道走向。如进针后未能在显示屏上发现穿刺针,应嘱穿刺医生停止进针,固定进针端一侧探头做扇形扫查，直到显示穿刺针长轴。如穿刺针位置不理想时,可以指导穿刺医生将穿