超纯透析液

邁向世界級洗腎—完美的超純透析液垂手可得(論文)
台灣省仁美診所(連鎖診所) 連澤仁醫師
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前言–消失的密道與滑倒的護士
十年前當我第一次踏入血液透析室時,我的啟蒙老師便告訴我：「一個洗腎室的品質好壞,眼睛看的到的當然很重要,如醫護人員、洗腎機、人工腎臟、RO設備,但眼睛看不到的更重要,尤其是隱藏在床頭櫃中長達一、二百公尺的RO輸配管路。

雙套連接RO設備可以提升水的純度,但在經過RO水輸配管路後,到達病患端的洗腎機,再混合那暴露在空氣中的A液與B液,其水質早己受到污染。

如何改善透析液的品質,是極困難且富挑戰性的議題…….」。

此時一位護士在我們面前不小心地踢到放在床邊的A桶與B桶,濃縮液因而倒落滿地。

這位護士十分資深,立即把A桶與B桶扶正,繼續供病人使用,隨即另一位護士又不小心踩到未擦乾的濃縮液,當場四腳朝天,此刻倒是便宜了附近幾位男性腎友們的靈魂之窗。

十年前上述的那一場景,時常在我腦中浮起,那長達一、二百公尺的RO輸配管路,隨著時光推移,勢必管內壁細菌日益孳生,在透析液品質理應無菌無污染的要求下,猶如一段「消失的密道」,成為消毒上最難克服的一個難題。

而那位滑倒的護士,則令我聯想到那放在地上且永遠暴露於空氣中的A液與B液。

試想：一位腎友，每周要定期治療三次，每次約4小時，若一年有52周，則每年約有624小時，其血液須與共約一萬九千公升的透析液接觸！因此透析液品質的優劣是決定洗腎品質最重要的因素之一。

近年來國內對於透析病人微發炎反應 (Inflammation) 所引起的預後問題日益受到重視，特別是腎友的存活率。

多位先進前輩曾於前幾期之通訊中, 為文提及微發炎反應之形成因素, 其中如何達到超純透析液乃本文所要探討之主題。

何謂超純透析液 (Ultrapure dialystate fluid)及超純透析之定義於1980年代歐洲的瑞典、法國等國, 由於研究報告顯示,透析水質之良窊與否脩關病患未來後遺症之多寡,故在其透析水質規範即有嚴格規定, 相較於當時之AAMI (美國醫療儀器協進會) 透析用水質規範即嚴謹許多, 如附表1。

經過多年的臨床實證, AAMI終於體認到透析用水質對透析病患之重要性, 在2004年公告出嚴謹許多的 RD 52技術規範, ( 如附表2及3), 同時亦針對超純透析液, 及從事或直接灌注入人體內之補充液給予定義。

附圖表2中乃是對於透析液中的無機塩濃度規範。

附表3
附表3中, 乃是 AAMI對於透析液中的微生物及內毐素 (Endotoxin) 的規範, 其中要特別注意的是“採取行動值(Action Level)”, 此數值乃是要求操作者發現偵測結果高於此
值時, 就必須立即採取行動 (消毐或更換管件等), 直到檢驗結果低於此數值。

由此可見, 這次新的規範是較歐洲藥典更為嚴格的。

惱人的菌斑 - 生物聚落叢(Biofilm)與內毒素(Endotoxin) 在水管中漂移的細菌,一旦有機會在水管壁、閥門間隙、管件接頭，甚至洗腎機內部接縫處”落腳”，透過快速分裂及繁殖力，就會形成聚落般的生物膜狀物。

當此生物聚落叢形成後，因其組成中帶有抗消毒劑之厚厚粘液層，欲將其移除，除非機械打磨拋光或強烈腐蝕性化學藥劑(須選用不傷整個管路系統材質者)，以一般醫院及診所的設備及人員是無法操作執行的。

內毒素主要是格蘭氏陰性細菌膜上的脂多糖，它是由生物聚落叢代謝及細菌死亡，所釋放出來的。

因其尺寸大小可因逆過濾作用 (backfiltration)，通過人工腎臟而進入人體血液中。

內毒素進入人體後，就會激起體內防禦系統的連鎖反應，激活C5a,C5b…等補體，形成微發炎反應。

當然，我們亦不可輕忽因人工腎臟半透膜破裂即漏血，讓細菌直接進入人體的風險。

(別忘了，洗腎機對於漏血偵測的靈敏度大約為每1公升透析液中發現超過0.5 c.c. 的血液)。

由此可見透析用水的品質是非常重要的。

(生物聚落叢於消毒後，在電子顯微鏡下之成像)
一個新概念的提出 - 衛生連鎖鏈（hygienic chain）
修習系統工程學的人都知道，在生產流程中，每一個環節都達成完美的境界，其結果未必能得到完美。

但是，其中只要一個環節只能達成普通，其結果必定是普通或很糟。

因此超純透析液的目標，就需要操作者心中有衛生連鎖鏈的觀念及認知，在執行各步驟環節時才不會出差錯。

下圖一可以簡單地讓讀者了解衛生連鎖鏈。

多久刷一次牙才會令牙齒潔白如新 - 由每月化學消毒演進到每日高溫消毒微生物學家研究發現，要避免生物聚落叢的產生，當逆滲透水處理系統啟用後就必須每日進行管路消毒，且造水的逆滲透RO膜管亦須至少隔週消毒壹次。

消毒方式可採用化學藥劑或攝氐85度且30分鐘以上的熱水循環消毒。

位於瑞典倫得市(Lund)的帕爾克透析中心(Park dialysis center)曾正式提出他們的研究報告如圖二所示，於1989至1996的長期監測中，每日管路熱消毒及每週兩次的RO膜管化學消毒，並使用乾粉式B濃縮液，在長達7年半的期間，於洗腎機未裝超過濾器的情況下，透析用RO水及洗腎用透析液皆可達成超純透析液的標準。

正如每天刷一次牙絕對比每月刷一次牙可令牙齒潔白如新！
液態濃縮液乾粉化
研究發現，重碳酸鈉濃縮液(B藥水)是相當好的細菌培養液，也就是說細菌很容易在重碳酸鈉溶液裏大量繁殖生長。

因此，在歐洲先進國家的洗腎室大多採用卡匣式的重碳酸鈉乾粉，由洗腎機自動且立即製備成透析液使用，來降低微生物生長污染的危險。

甚至連A濃縮液亦朝乾粉化的方向發展，於公元2000年已有廠家在歐洲正式上市使用。

這個趨勢就是為了要避免微生物污染來自液態濃縮液，影響我們對於超純透析液的達成。

洗腎機與RO輸配管間的連接管
這是大家最常忽略的消毒死角，洗腎機最好選用可自動與RO機同步消毒的機種。

洗腎機的排水管
洗腎機的排水管亦不可輕忽，它與排水幹管連接時，一定要有空氣間隔(Air gap) ，否則會有細菌逆長或反污染洗腎機的嚴重後果。

理想與現實
當我在醫學中心工作時，就曾看過相關論文及報告。

因此，當我決定創建一個洗腎中心來服務腎友時，就想到提供超純透析液給腎友使用，應當是給予腎友高品質透析的第一步。

我發現相關產品在歐洲先進國家(北歐、德國、法國等)，在17、18年前就已經上市使用迄今，特別是能全自動執行每日管路消毒及伴隨洗腎機同步熱消毒的水處理系統。

2005年我終於咬牙(真的很貴！)引進亞洲第一套，通過歐洲CE及美國FDA認證，原裝串聯式全程全自動熱消毒逆滲透水處理系統。

搭配可使用卡匣式B藥粉且可執行同步熱消毒的高功能洗腎機。

親朋好友皆笑我，在健保給付逐步降低的今日，為何去做這種傻事。

我只能說”夢想使人偉大”，人生總是要去實現個人的理想，將來才不會後悔。

(編按：本文作者曾獲頒台灣腎臟醫學會2005年最佳論文獎)。