首次护理记录单(产科模板)
产科入院护理评估记录单
姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式：____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志：_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态：_______________ 自理能力:______________既往史：_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]评估时间：护士签名：。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
新生儿护理记录单书写范文
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名，______ 性别，______ 出生日期，______ 体重，______kg。
出生体重，______kg Apgar评分，______ 分。
母亲姓名，______ 联系电话，______ 家庭住址，______。
护理记录。
日期，______ 时间，______ 护士签名，______。
1. 体温，______℃ 脉搏，______次/分呼吸，______次/分血压，______mmHg。
2. 饮食情况，______ml/次喂养方式，______ 大便，______次/天小便，______次/天。
3. 皮肤情况，______（颜色、湿润度等）眼睛，______（是否有分泌物）耳朵，______（是否有分泌物）。
4. 心肺听诊，______（心音、呼吸音）腹部触诊，______（有无腹胀、压痛等）。
5. 头围，______cm 胸围，______cm 腹围，______cm 体长，______cm。
6. 母乳喂养情况，______（母乳量、母乳喂养次数等）。
7. 体重变化，______kg 高危因素，______（如早产、低体重、窒息等）。
8. 其他特殊情况，______（如黄疸、呼吸窘迫等）。
护理记录员，______ 日期，______ 时间，______。
新生儿护理记录范文。
姓名，张三性别，男出生日期，2021年1月1日体重，3.2kg。
出生体重，3.2kg Apgar评分，9分。
母亲姓名，李四联系电话，138****5678家庭住址，XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期，2021年1月1日时间，8:00 护士签名，王五。
1. 体温，36.8℃ 脉搏，130次/分呼吸，30次/分血压，70/40mmHg。
2. 饮食情况，50ml/次喂养方式，母乳喂养大便，1次/天小便，6次/天。
3. 皮肤情况，粉红色、湿润度适中眼睛，无分泌物耳朵，无分泌物。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单（产科）姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID 号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： ____________________________ 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之冈能应 □不应；对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒□早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管□其他：排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他：生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕）□不能自理皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W ） 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ______________________________ ）宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部）胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16: 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°）阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他：）乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： ______________________________________术前宣教：□已做 □未做2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳3. 患者安全：防跌倒防压疮防坠床4. 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪稳定、乐观记录时间：2011 年9月09 日18时20分责任护士签名： XXX入院宣教：□住院须知宓物品管理母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理□压疮/ □破损（部位范围 cm 程度： ）□其他：审核时间：2011 年9月09 日21时10分审核人签名：XXX。
妇产科护理记录单范文
产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低，手术费用高对策：(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多，人员有限(3) 调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局，增加床位(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
产 科 护 理 记 录 单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史：孕产孕周;既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：血压：mmHg;
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm ;先露cm；宫缩：□无□有（□不规则□规则）;胎膜：□未破□已破（时间：）;羊水性质：□清 □浑浊；阴道流血：□无□有（□少许□月经量□多于月经量）;阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL;
④恶露选填:Ａ无，Ｂ＜月经量，Ｃ＝月经量，Ｄ＞月经量;⑤活动选填：Ａ下床活动，Ｂ床上活动，Ｃ去枕平卧，Ｄ特殊体位（在特殊栏上说明）；⑥进食选填：好，一般，差，禁食；
⑦排尿选填：自解、未解、留置尿管。
乳房发育：□正常□异常;母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵：有□无□
日期
时间
Ｔ
Ｃ０
Ｐ
次∕分
Ｒ
次∕分
ＢＰ
mmHg
SpO2
%
ＶＡＳ
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注：①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无；②乳汁选填无、少、多；③宫底选填：平脐为０，脐下一指为“－f1”,脐上一指为“+f2”，以此类推；
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
妇产科护理个案【范本模板】
上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级 G140105学号 G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称 GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名：张健性别：女年龄： 42 病室 : 9病区床号: 36住院号: 257019 民族: 汉籍贯: 上海宗教：无婚姻：已婚职业: 职员文化程度：本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间： 2016。
04.18 09：25 通知医生时间： 2016。
04.18 12：08入院诊断记录： G3P1，孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史)，GDM，高龄产妇时间平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。
现病史：G2P0，平素月经规则，4—6/28天。
LMP:2015。
07。
23，EDC:2016。
04。
30，停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。
孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。
1.12日OGTT升高：5.14—11。
23-6。
86mmol/L，糖化血红蛋白:5.0％，糖化白蛋白：13.0％、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5。
1mmol/L,餐后2h血糖4。
8mmol/L。
孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。
04.14 B超:单胎,ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：2。
20,股骨长:70 mm，胎盘:后壁，厚：37 mm，Ⅱ级.羊水指数：115.四项指标：8分。
估计胎儿体重：3882—3861g.胎儿颈旁见脐血流.04。
18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫(前次剖宫产史）,GDM,高龄产妇，BMI>24"收治.既往史：健康状况一般,BMI〉24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
月子中心护理记录单书写范文
月子中心护理记录单书写范文英文回答：Nursing Record for Maternity Center.Date: 10th January 2022。
Patient Name: Mrs. Zhang.Duration of Stay: 7 days.1. Vital Signs:Temperature: 37.2°C.Blood Pressure: 120/80 mmHg.Heart Rate: 80 beats per minute.Respiratory Rate: 16 breaths per minute.中文回答：月子中心护理记录单。
日期，2022年1月10日。
病人姓名，张女士。
住院天数，7天。
1. 生命体征：体温，37.2°C.血压，120/80 mmHg.心率，每分钟80次。
呼吸率，每分钟16次。
英文回答：2. Feeding:Breastfeeding: Every 2-3 hours, duration 15-20 minutes per session.Bottle Feeding: Formula milk, 60 ml per feed, every 3 hours.中文回答：2. 喂养：母乳喂养，每2-3小时一次，每次15-20分钟。
奶瓶喂养，配方奶，每次60毫升，每3小时一次。
英文回答：3. Urination and Defecation:Urination: Frequent, approximately 8-10 times per day.Defecation: Once daily, normal consistency.中文回答：3. 小便和大便：小便，频繁，每天大约8-10次。
大便，每天一次，正常质地。
英文回答：4. Sleep Pattern:Sleeps for 2-3 hours at a time during the day and night. Wakes up for feeding and diaper changes.中文回答：4. 睡眠模式：白天和夜间每次睡眠2-3小时。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单（二）书写要求一、书定要求:1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等,以防止发生产后出血.阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录;产后4小时内(回室后2小时内)每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”.有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录.24小时后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录.剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量"。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录.2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB:以横指为单位，U=0表示平脐,脐下一指以“U—1FB”、脐以上一指以“U+1FB"表示。
3、伤口［腹部][会阴］:在[腹部］[会阴］相应的上面打“√"，在相应栏内填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)"表示,异常体征如“红肿”、“渗液"、“水肿”等以简单文字描述.如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况.4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“(—）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎"等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果"一栏详细记录。
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排便： 正常（1次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
生活能力： 自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 水肿（程度： Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）
性质： 凹陷性 □非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm 程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话； 语言表达： 清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天 □其他：
药物依赖/吸毒： 无 □有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无 顺产 剖宫产 □阴道助产 □其他：
末次月经：2010年12月2日 预产期：2011年9月9日 产褥期42天
2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理 母乳喂养方法 新生儿游泳
3.患者安全：防跌倒 防压疮 防坠床
4.其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音 观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
入院诊断：G1poG40wLOA 单活胎待产入院方式： 步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他：
过敏史：□无 有（过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式： 自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应 □不应； 对答: 切题 □不切题
口腔黏膜： 完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动： 自如 □障碍：
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 治疗饮食（ 低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白）
睡眠： 正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有
排尿：□正常 尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管
乳房发育：□正常 异常乳头扁平母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 其他：人工喂养
其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 □其他：
母乳喂养宣教： 已做 □未做 术前宣教： 已做 □未做
四、护理重点
1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理
首次护理记录单（产科）
姓名:刘燕性别:女年龄:28 岁科室:妇产科床号:18住院号/ID号:6678入院日期时间:2011-9-9
职业：主妇民族/宗教：汉族婚姻状况： 已婚 □未婚 □离异
教育程度：□文盲 □小学 中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 家属 □朋友 □其他
日常照顾者： 自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
胎心率：142次/min 胎方位：LOA宫口开张：□未开 开大4cm 先露S -1cm
宫缩：□无 有（ 不规则 □规则） 腹痛：□无 有（部位：腹部）
胎膜：□未破 已破（时间：2011-9-9 16：30羊水性质：□清 浑浊 Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）
阴道流血：□无 有，（ 少许 □月经量 □多于月经量）
阴道异常分泌物பைடு நூலகம் 无 □有（□血性 □脓性 □水样：量：mL □其他：）