住院患者风险评估表

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4 4
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行动
药物 既往史
需要协助（人和物）
利尿/镇痛/降压/降糖药 有跌倒、坠床史
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总分10分,≥4分提示为高危人群，需每天 评估一次。
认知

认知能力是人脑加工、储存和提取信息的能力。 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、 思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。 认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过 程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语、失用、 失认、失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能， 任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。精神因 素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂 症等，器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤，阿托品中毒等。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。



5、患者发生病情变化、特殊用药随时评估。
6、评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者 家属。 7、根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。 8、护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证护理质量。

风险评估的项目
5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和 询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患 者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有 跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分 为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步 态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床 活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0 分。
疼痛评分的种类、方法

疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表（VAS）、数字 评定量表（NRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、 六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛 评分法、体表面积评分法 (BARS-45) 、 McGill 疼痛问卷 （MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ） 目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0分—10分， 得分越高，疼痛程度越重。
例2： 患者，男，76岁，主因头晕 伴言语不利10小时于2015年 2月16日16时11分扶入院，诊 断：脑梗死、 2型糖尿病、肺 部感染，患者神志清楚、双侧 肢体肌力Ⅵ级。 2.7. 0:30分 翻身时坠床。 例1 例2
项目
因素
评分
年龄 感觉+意识
精神
>70岁或<10岁 视/听觉异常+认知异常
躁动、抽搐、重度抑郁
防跌倒措施：
低度危险患者 中度危险患者 高度危险患者
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持
＜25分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，＞45分为高风险

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，有时上 厕所不叫家属。
由美国宾夕法尼亚大学 Morse 等 1989 年研制，并在多个 国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。 Morse 量表由 6 条项目组成，总分 125 分，得分越高表示 发生跌倒的风险越大，＞45分为高风险，25-45分为中度 危险，＜25分为低风险。
举例：
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6 天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作 期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利 尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。 1月26日上厕所时跌倒。

疼痛 程度 0度 Ⅰ轻度 Ⅱ中度
因素
分值
入院 评分
一评 5.6
不痛 轻微疼痛，能忍， 正常生活睡眠 轻度影响睡眠， 需用止痛药
0 1-3 4-6
举例: 患者，男，40岁， 主因转移性右下腹 痛1小时于2015年5 月5日步入院，患者 来时弯腰按腹，在 家服用止痛片无效。
影响食欲、睡眠， 被动体位，或伴 Ⅲ重度 7-10 有其他症状，需 用麻醉止痛剂
2、 病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的 医学诊断超过一个为15分，没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，有时上 厕所不叫家属。
6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平 衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自 然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感 觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过70 岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要 表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病 人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关 节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功 能障碍，评分为20分。
3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉 内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压 药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖 药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。
4、 认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而 使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘 记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、 沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。
重 度
1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用 5、使用止痛药物宣教 6、床边交接
跌倒
跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之
一，有文献统计每年有 33.3%65 岁以上的老年人、50%
80岁以上的老年人都经历过跌倒事件。
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是
预防跌倒告知书

1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟， 然后再下床或由家属扶下床。


2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。
3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔 倒。

4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持 □挂“警示”标识 □安排带护栏的床位 □加强夜间巡视 △ 尽量将患者安置距离护士 站较近的病房 △ 通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗 △ 必要时限制患者活动， 适当约束
住院患者风险评估表解读 护理部2015.5
为什么要进行风险评估？

患者十大安全目标的要求

不良事件的频繁发生
学习的目的
◆掌握患者风险评估制度 ◆学会风险评估的方法 ◆预防减少不良事件的发生
住院患者风险评估制度

1、新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完 成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评 估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患 者安全为原则。 2、危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士 长，必要时可申请护理会诊，集体评估。 3 、根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估 1 次，中 危患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。 4、手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。
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疼痛的护理措施
轻 度
1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用
（1）如外伤引起的疼痛，给予 止血、包扎、固定；胸腹部创 伤或术后咳嗽、深呼吸引起的 疼痛，应指导患者按压伤口后 再咳嗽或深呼吸。 （2）避免刺激性因素，保持环 境安静、舒适。
中 度
1、解除疼痛刺激源 2、心理、物理、中医疗法 3、遵医嘱留陪侍人 4、呼叫器的使用 5、使用止痛药物宣教
5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。 10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。
坠床
坠床评分
例1： 患者，男，55岁主因6天 前癫痫发作摔倒致伤右耳后 感染化脓于2015年2月9日入 院，既往癫痫病史10年，无 高血压、糖尿病、心脏病患 者，2.10.4:00下床时坠床。
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或 入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有 为0分。

患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。

疼痛
跌倒
坠床 管路脱出 烫伤 压疮
检查中发现的问题

新入院患者无管路如何评 入院时高风险，第二天手术如何评 什么时候挂警示牌 潜在风险属哪类风险
无风险的书写不统一，有打斜杠的，有写0的
疼痛
疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常 见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个 临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义 是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感 受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为 继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后 的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评 估则是疼痛治疗的第一步。
1 曾跌倒/视觉障碍 2 病人有两个及以上 诊断 3 留有静脉内置管或 使用高危药 4 认知状态 5 行走时需要辅助物 6 步态 无=0 无=0 无=0 正常=0 正常/卧床=0 正常/卧床休息/轮椅=0 有=15 有=25 太自信=15 助步器=15分 乏力=10 损伤=20 15 25 15 15 10 95