病历书写基本规范例题解析培训讲学

西医诊断:
中医诊断：病名（证型）
西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述）
中医辨病辨证依据：病因、病机、病证、病位、病性；
三、鉴别诊断：
西医：至少一个.
中医：至少一个
四、 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
医师签名：YYY
上次培训考试中出错率 最高的前三个题目
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上次培训考试中出错率 最高的前三个题目
下列主诉描写正确的是（ ） A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包 块3天 B、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次化疗
答案：D(错误答题人数21/31）
主诉一般用症状学名词，原则上不 用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的 是为进行项特殊治疗（如化疗、放疗) 者，可以用病名，如白血病1年，入院第4次 化疗。一些无症状（或特征）的临床 实验室、医学影像检查异常结果也可作为主 诉，发查体发现心脏杂音3天；发现血 糖升高1个月等。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由 ( )医师书写。 （ ）
A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师 D、以上均 可
2、下列主诉描写正确的是（ ）
A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天 皮疹1天
B、发热数天，
C、阴道流血半天
D、乳腺
癌1年，入院第2次化疗
3、下列哪些内容应另立专页书写（ ）(多选 题）
病历书写基本规范（2010）
• (五)个人史，婚育史、女性患者的月经史， 家族史。
• 1.个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业 与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年 龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者 记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、 末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。
答案：D （错误答题人数11/31)
病历书写基本规范（2010）
（二）主诉是指促使患者就诊的，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体 征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾 患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。 应尽量简洁，一般不超过20个字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本 次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和 入院诊断的排序。
体格检查 体格检查应当按照系统循序
进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴 结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺 部、心脏、血管)(心肺查体要求四诊)，腹 部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统（检查项目及结果）。
专科情况:专科情况应当根据专 科需要记录专科特殊情况。
婚育史：是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊 娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血 史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与 疾病情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息 、舌象、脉象及其他阳性病变等。
病历书写基本规范例题解析
入院记录格式及书写要求
入院记录
姓名：
职业：
性别：
入院日期：
年龄：
记录日期：
民族：
病史陈述者：
婚姻：
可靠程度:
出生地：
发病季节：
现住址：
主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少
于20字）
现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（2014）《病历书写基本规范详解》
• 1、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ） • 2、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） • 答案：1个人史（错误答题人数9/31）
2既往史（错误答题人数7/31）
病历书写基本规范（2010）
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情 况。内容包括既往一般健康状况、疾病史 、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能 的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展 情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互 关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手 术名称需加引号(“”)以示区别。
A、会诊记录
B、 麻醉记录
C、有创诊疗操作记录
D、术前讨论记录
E、出院记录
问诊正确的是（ ） A.你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适
• 答案：D(错误人数3/31）
主诉的书写要求下列哪项不正确 （）
A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发生、发展及预后
检查日期
暂缺
辅助检查 项目 结果
检查医院
断：1、病名 证型 ：YYY
断： 断：1、病名 证型 :×××/×××
中医诊
医师签名
入院诊断: 西医诊
中医诊
修正诊断: 西医诊断：1、病名 中医诊断：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、病名
医师签名 日期：
首次病程记录
2017-06-17 9：30
首次病程记录
一、病例特点：
二、初步诊断：
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食 欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。（现病史字数要求：病史1周内300字以上， 病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。
月经史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经 周期、末次月经时间或绝经年龄。