索赔表格
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
中国重汽重大质量索赔模板
Please use Appendix
if space provided is insufficient. 如表格不够可续填在附页
a
-2-
-3-
GUARANTEE CLAIM FORM
SINOTRUK
中国重汽集团进出口有限公司索赔处理单
服务站代码 Service station code
Claim No./处理 YA178301XC 单编号 Date of failed/故障 Date of Repair/维修日期： 2016.12. 3 日期：2016.12.2 Engine No./ 发动 Failed Mileage/故障里程： 机号： 9727KM
货车
Chassis No./ 底盘号：
LEZAD1CA4FF003187
e-mail: 020295111920
YN4100QBZL
系人： Lv yu hai 老挝万象
Contact No. or e_mail/联系电话或 Contact Person/联 Failed Location/故障地点： 2. √ Tipper Truck
大区部代码 国家代码
YA LA
服 务 站 名 称 及 签 章 /Service station name and signature Warranty Card No./ Date of Purchase/购车日期： 保修卡号： 2016．2 . 10 Model/车型： ZZ3048D13DB0 Customer/客户： 万象龙沫 4S 店 1. Cargo Truck
Rty./数量
价格/ Price
1.
FG7103001656-01
主减速器总成
1
IATF16949质量保修索赔管理程序(附表格)
根据复验结果：如果抽检复验100%合格，按供应商自检误判率执行索赔；如果抽检复验批出现一件非误判故障件，则加大抽检比例，100%复验。如果该批累计出现二件非误判故障件，则本次仲裁取消，按实际返回故障件数量实施索赔。一年之中有两次取消仲裁的供应商，在下一年内失去仲裁资格。
（4）质量部对排故单位发生的工时费、材料费进行核算，计算出总费用后，报领导审批后落实到当月索赔中，并于次月5日前将《配套件生产过程质量索赔确认单》复印件转财务部，原件自存。
（5）财务部对供应商扣除货款后，向人力资源部提供已扣款单位的金额。由人力资源部重Βιβλιοθήκη 核定标准后，将费用返给相关排故单位。
5.1.3出口车索赔流程
4.2.4负责参与质量仲裁。
4.3财务部：
4.3.1负责每月开具索赔额的增值税发票以及每月上报发票未开的原因。
4.3.2负责将当月开出的发票传递给质量部。
4.3.3负责向人力资源部提供已扣款单位的金额。
4.3.4负责通知采购部提供因无开票信息导致无法开具发票的供应商开票信息。
4.4采购部：
4.4.1负责向财务部和质量部上报停止供货的供应商明细；参与质量仲裁。
4 职责
4.1质量部：
4.1.1 负责组织实施三包、生产过程、出口车故障件索赔；
4.1.2 负责组织销售公司、采购部、汽车研发中心、供应商等相关部门进行质量检测、试验、分析、责任裁定。
4.1.3 负责对国际贸易公司提供的索赔信息进行判断。
4.1.4负责将财务部开出的发票传递给供应商；负责协调解决因无开票信息无法开具发票事宜。
3术语和定义
索赔报告排版模板
索赔报告排版模板
1. 简介
此文档旨在提供一种简单易用的索赔报告排版模板，帮助用户高效、规范地撰写索赔报告。
本模板适用于各类索赔报告，包括但不限于保险索赔、损害赔偿等。
2. 格式要求
在使用本模板撰写索赔报告时，请注意以下格式要求：
2.1 标题
•主标题：使用一级标题，突出报告名称；
•副标题：使用二级标题，描述报告内容。
2.2 字体
•正文字体：使用微软雅黑、宋体等较为常见的字体；
•标题字体：使用黑体，加粗。
2.3 行间距、字间距
•行间距：1.5倍行距；
•字间距：标准字间距。
2.4 段落缩进
•首行缩进：2个字符。
2.5 排版风格
•左对齐，不使用分栏；
•表格：使用表格工具，表格边框使用实线。
3. 内容要点
在撰写索赔报告时，请注意以下内容要点：
3.1 报告摘要
在报告开始处，可添加一段简短的报告摘要，概括报告主题和结论。
3.2 索赔事实
在该部分中，需要详细描述索赔事实，包括但不限于事故经过、损失情况、责任认定等。
3.3 索赔过程
在该部分中，需要述中沉陈述索赔过程，包括保险合同、索赔申请、理赔凭证等。
3.4 处理结果
在该部分中，需要明确列出索赔处理结果，如保险公司的理赔行文、判决书、
和解协议等。
3.5 报告结论
在该部分中，需要对整个报告进行总体分析和结论，概括索赔结果并提出建议。
4. 结语
以上是索赔报告排版模板的具体格式和内容要点，希望能帮助用户规范、高效
地撰写索赔报告。
如有疑问或建议，请随时与我们联系。
延期索赔申报表
延期、索赔申报表
施管表07 承 包 人： 合同段： 编号：
工程名称
桩 号
意向日期
意向文号
事件开始
日 期
报告截止
日 期
事件是否
结 束
是□否□
事件结束
日 期
事件名称
申报类型
延期□索赔□延期与索赔□
依 据
合同条款
申报延期
天 数
申报索赔
金额(元)
事件发生的原因、过程简述：
附件及
证明材料
1、事件详述； 4、证明材料（每日施工活动记录等）；
2、待工人员、机械设备汇总； 5来自有关图纸、照片；3、延期、索赔分析和计算书； 6、其它
制表
项目经理
年 月 日
监理单位收件人及日期：
注：此表作为延期、索赔批文的附件。
表格-索赔申请单
医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。
签证、调价、索赔表格
附件2.合同价款调整申请（核准）表格式
合同价款调整申请（核准）表
偏差、物价变化、工程变更、暂估价、暂列金额等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件3.现场签证表格式
现场签证表
工程名称：标段：编号：
注：对于GB50500-2013中所述因不可抗力、计日工、现场签证等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件4.索赔申请（核准）表格式
索赔申请（核准）表
注：对于GB50500-2013中所述因提前竣工（赶工补偿）、误期赔偿、索赔以及发承包双方约定的其它事项等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
建筑工程合同索赔名单公示
建筑工程合同索赔名单公示在建筑工程项目中，由于各种不可预见的情况，如工程变更、延期、材料价格上涨等因素，合同双方往往会面临索赔问题。
为了保证双方权益，合理解决索赔事宜，制定一份详尽的建筑工程合同索赔名单至关重要。
以下是一份参考性质的建筑工程合同索赔名单公示范本。
一、基本信息1. 工程项目名称：______________2. 甲方（业主）名称：______________3. 乙方（承包商）名称：______________4. 合同编号：______________5. 合同签订日期：____年____月____日6. 项目地址：______________7. 联系电话：甲方__________，乙方__________8. 电子邮箱：甲方__________，乙方__________二、索赔内容1. 索赔原因说明：详细描述导致索赔的具体事件和原因，包括但不限于设计变更、施工图纸错误、自然灾害、法律法规变化等。
2. 索赔金额及计算依据：列出索赔金额，并附上详细的计算过程和依据，确保金额的准确性和合理性。
3. 相关证明材料：提供与索赔相关的所有证明材料，如变更通知单、延期通知书、增加工作量的确认单、额外费用的发票等。
三、索赔流程1. 索赔申请提交：乙方应在索赔事件发生后的____天内，向甲方提交书面的索赔申请，并附上相关证明材料。
2. 审核与评估：甲方收到索赔申请后，应在____天内进行审核，并与乙方协商评估索赔的合理性及金额。
3. 协商解决：甲乙双方应通过友好协商的方式解决索赔问题，若协商一致，则签署索赔协议书。
4. 仲裁或诉讼：若协商不成，根据合同约定可提交至仲裁机构或法院解决。
四、其他约定1. 双方应本着公平、公正的原则处理索赔事宜。
2. 本索赔名单一经双方签字盖章，即成为原合同不可分割的一部分。
3. 未尽事宜按照原合同条款执行。
五、签字盖章甲方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日乙方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日注：以上信息需根据实际情况填写，本公示范本仅供参考。
索赔常用表格(2015第1版) (1)
■此表适用于：A.无件索赔（需外出服务的故障车除外）; B.错、漏装；■对于除外出服务的索赔，当索赔无件(RA=1)时，经销商需填写《经销商无件索赔沟通表》，以邮件形式发送给区域服务经理（索赔），得到同意后，方可办理索赔。
2、中转仓库送服务站整备车辆审批表(TW02)范围：适用于中转库委托指定经销商修复商品车的索赔处理。
属索赔范畴：■漆面质量问题（漆垃圾、流挂、色差等）；■零部件的功能缺陷；非索赔范畴：■错、漏装而产生的问题；■长期存放而导致橡塑件老化等；索赔办理：■经销商须填写“中转仓库送服务站整备车辆审批表”。
3.外出服务3.1 经销商外出服务登记表(非VIP车型)(TW03)■当对符合外出救援规定的非VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(非VIP车型)》，必须填写故障车索赔申请单号，另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总监审批。
3.2 经销商外出服务登记表(VIP车型)(TW04)■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(VIP车型)》，若故障为质量问题所致，必须填写故障车索赔申请单号；若为其它原因，可不填。
另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总3.3 迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表（TW05）■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需另外填写《迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表》，对于外出费用进行详细标明。
4、经销商返件表格–经销商将索赔件分别返至索赔中心库（长春）、广州库、北京库、济南库、成都库、西安库、昆明库、武汉库、上海库。
返件时需要求制作《索赔件验收清单》(TW06)、《经销商索赔件运输交接单》(TW07)、《经销商索赔件封条》(TW08)。
4.1 《索赔件验收清单》(TW06)■经销商在返件时，需打印《索赔件返件验收清单》，该表格由经销商保存；4.2 《经销商索赔件运输交接单》(TW07)■该交接单由经销商制作，第一联经销商存档，第二联承运单位存档，第三联索赔件库存4.3 《经销商索赔件封条》(TW08)■经销商返件包装，需在包装口粘贴经销商索赔封条，索赔件库在接收时，若发现封条或包装箱有破损，则须进一步根据《经销商索赔件验收清单》逐件清点，若索赔件无丢失或掉包现象则予以接收，并在“备注栏” 中注明。
IATF16949质量保修索赔管理程序(附表格)
4.10 供应商：
负责在规定的时间内办理故障件出库确认和索赔认定书签署、领取索赔发票。
5 工作要求及程序
5.1工作程序
5.1.1 三包索赔流程
（1）故障件返厂、验收入库以及出库
1）特约技术服务商每月10日前将质量保证服务工作过程中更换下来质量保证期内的故障件、结算单和故障信息的电子文档发出（注：服务商月换件量≥50台次每月返回，﹤50台次季度返回）。
4）财务部接到《质量保证服务费用索赔认定书》后，于次月20 日前开具增值税发票并转交质量部，同时将当月发票未开的原因电子版报质量部。对因无开票信息导致无法开具发票，由财务部通知采购部提供供应商的开票信息（如：供应商名称、纳税人识别号、地址、电话、开户行及账号），如采购部提出异议，由质量部协调解决。
5）供应商代表在签署《质量保证服务费用索赔认定书》之日起1个月内，如对索赔价格/索赔工时有异议，需提交申诉报告，报采购部/销售公司，经核实批准后纳入下月索赔抵扣。
－169－
编制部门:质量部
文件名称
质量保修索赔管理程序
编号:
版次:
版本号:
编制人:
第1页共11页
日期:
1范围
本程序适用于哈飞汽车三包、生产过程以及出口车故障件索赔。
本程序适用于哈飞汽车工业集团有限公司（以下简称哈飞汽车）本部。
2目的
本程序旨在减少哈飞汽车因市场三包、生产过程以及出口车故障件质量问题造成的经济损失，运用经济手段促使供应商明确质量缺陷，通过持续改进，促进哈飞汽车质量的不断提高。
4.4.2负责向财务部提供供应商的发票开票信息（如：供应商名称、纳税人识别号、地址、电话、开户行及账号）。
产品索赔处理程序(含表格)
产品索赔处理程序
1.目的
以快速落实对索赔的处理,防止再发生索赔,满足客户的要求,保证我们的信用为目的。
2.适用范围
本规定适用于客户对本公司制造出厂的制品提出索赔时的处理，但本规定只是提出基本思路及处理，具体处理方法要按照各制造部门所规定的标准执行。
3.用语意思
3.1索赔
本规定中的索赔是指,采购本公司产品的用户因“品质不满足所期望的品质”等要求向本公司提出退货、换货、解除合同等行为叫索赔。
3.2索赔联络书
本规定中的所说的索赔联络书是指DXC发行的写有索赔内容的帐票。
3.3索赔报告书
本规定中的索赔报告书是作为回答DXC的帐票，它记载着从发生原因开始到效果确
认为止等内容。
4.索赔处理流程
在索赔处理流程中，规定了从发生索赔开始到索赔答复为止的处理方法。
（附图1）
4.1索赔的受理
⑴ 发生索赔时，由DXC用索赔联系书进行联络。
⑵索赔联络书受理后，ＱＣ快速进行以下处理事项。
①确认索赔内容。
②判定重要程度区分。
③记入索赔台帐。
4.2原因调查和对策的指示
⑴ QC在记入索赔台帐后需要进行原因调查，采取必要对策，明确责任所在和对策实施部
署，进行对策实施的指示。
⑵ 经判断在对策实施部署以外需要传达情报时，应提示情报。
第五部分 疾病索赔适用 (请详尽填写,以便尽快受理)(若表格不够填写,可另附纸)
疾病名称 疾病首次就诊前症状和时间
疾病首次就诊医院名称 首次就诊日期 医生姓名
疾病首次确诊医院名称 确诊日期 医生姓名
疾病入住医院名称 入院日期 出院日期
住院号 入院诊断 出院诊断
（既往住院请填写）医院名称 住院号 住院日期
第七部分 本公司理赔提示
一、医疗费用补偿:本公司根据被保险人在治疗过程中实际发生的, 必要且合理的费用, 在扣除了被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后的余额根据保险合同约定的赔付比例给付医疗费用补偿保险金。
二、各类理赔申请所需提供的基本索赔资料选项说明:
3. 索赔的保险合同原件；被保险人身份证、护照等复印件。
4. 已注销的户口簿原件；火化证原件；居民医学死亡证明书原件（如为复印件需相关单位在复印件上盖章确认）。
三、如无特别约定, 理赔款以银行转账方式支付。
三、如无特别约定，理赔款以银行转账方式支付。
第八部分 银行账号（如本公司确认支付赔款, 可通过下表中的账号进行转账支付, 但不包括被保险人身故及豁免保费索赔）
三、本授权书之影印本亦属有效。
被保险人签名 投保人/索赔人签名 申请日期 年 月 日
分公司名称业务主管姓名联系电话
营销员姓名/编号联系电话手机号
账户名
开真实准确。本人承担因填写错误导致理赔款未能支付给权益人所引起的责任。
被保险人签名 投保人/索赔人签名 申请日期 年 月 日
第九部分 备注
如有特殊情况及要求请说明
第十部分授权与声明
一、本人以上申请书所填写内容全部属实且详尽。
中信银行盗刷索赔申请表
中信银行盗刷索赔申请表一、背景介绍随着电子支付的普及和互联网的发展，银行卡盗刷事件屡见不鲜。
中信银行作为中国领先的商业银行之一，为了保护客户的资金安全，提供了盗刷索赔申请服务。
本文将详细介绍中信银行盗刷索赔申请表的填写流程以及注意事项。
二、填写流程1. 下载申请表首先，客户需要从中信银行官方网站或者前往银行网点下载盗刷索赔申请表。
该表格通常以PDF格式提供，客户可以打印出来进行填写。
2. 填写个人信息在盗刷索赔申请表的第一页，客户需要填写个人信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。
确保个人信息的准确性非常重要，因为这将作为核实客户身份的重要依据。
3. 描述盗刷事件在申请表的第二部分，客户需要详细描述盗刷事件的经过。
包括但不限于盗刷时间、盗刷地点、盗刷金额等信息。
客户需要尽可能提供准确的细节，以便银行能够更好地了解事件的全貌。
4. 提供证据材料在盗刷索赔申请表的第三部分，客户需要提供相关的证据材料。
这些材料可能包括但不限于以下内容： - 盗刷事件发生后的银行对账单或交易记录； - 盗刷事件相关的收据、发票或凭证； - 盗刷事件相关的报案记录或警方调查报告。
客户需要确保提供的证据材料真实可信，并尽可能提供完整。
5. 签字确认在填写完所有信息并核对无误后，客户需要在盗刷索赔申请表的最后一页进行签字确认。
客户的签字表示对填写的信息真实性负责，并同意银行进行盗刷事件的调查和处理。
6. 提交申请填写完盗刷索赔申请表后，客户可以将申请表和相关证据材料一并提交给中信银行。
客户可以选择将申请表和材料直接送至银行网点，或者通过邮寄方式寄送给银行。
三、注意事项1. 及时申请如果发生银行卡盗刷事件，客户应尽快填写盗刷索赔申请表并提交给银行。
及时申请有助于银行更快地进行调查和处理，提高索赔成功的概率。
2. 保存证据在盗刷事件发生后，客户应尽可能保存相关的证据材料。
这些证据材料将作为申请盗刷索赔的重要依据，对于客户的索赔申请具有重要的支持作用。
胫骨骨折赔偿明细表
胫骨骨折赔偿明细表身体健康永远是人们的第一位的宝贵财富，是可遇不可求的宝贵财富，一旦受伤就会导致人对自己的身体健康有莫大的影响，那么如果有人发生意外身体受到伤害，那么是否应当有相应的赔偿措施呢？聪明的人们总是会将一切合理的东西都记录下来，比如“胫骨骨折赔偿明细表”就是其中之一。
“胫骨骨折赔偿明细表”是根据当时社会对于受伤人以及受伤人家属的合理赔偿补偿而制定出来的，它记录了受伤者或者受伤者家属在受伤时所受到的经济支出以及后续治疗中应该支出的钱。
一般来说，如果一个人在受伤后能够完全恢复原状，那么赔偿明细表中的金额一般会较低，具体的赔偿明细表如下：（1）先行赔偿款：受伤后，按照当时社会的赔偿标准，该案件赔偿款应为1000元。
（2）医疗费：按照中保协的规定，该案件的医疗费应为千元。
（3）劳动损失费：按照中保协的规定，该案件的劳动损失费应为一千元。
（4）赔偿款：按照当时社会的赔偿标准，受害者所受到的伤害，对赔偿款的最高限额为四千元。
（5）死亡赔偿款：如果受伤者不幸死亡，受害者家属应得到一定数额的赔偿款，具体数额请参照当地保险公司的赔偿标准。
（6）残疾赔偿款：如果受伤者受到重大残疾，受害者应得到按照当地保险公司的赔偿标准而决定的一定数额的赔偿款。
根据以上的内容，我们可以清楚地看出，当一个人受到侵权的时候，社会应当提供一定的赔偿，这是为了保护受害者的合法权益。
“胫骨骨折赔偿明细表”的详细信息对受害者有着重要的意义，能够帮助受害者更好的获得应有的赔偿，更好的保护受害者的合法权益。
同时，我们也要注意，在受害者接受赔偿的过程中，可能会出现一些误会和争议，所以作为受害者，应该仔细阅读“胫骨骨折赔偿明细表”，以确保受害者能够从赔偿中获得更多的保护和帮助。
此外，为了保护受害者的权益，各地的保险公司也会不定期地进行更新，以提高受害者的赔偿标准。
总之，“胫骨骨折赔偿明细表”是我们法律制度进行侵权赔偿的重要依据，也是受害者索赔的重要依据，因此受害者应该仔细阅读、了解这一表格，以便更好地保护自身的权益。
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（承包[ ]赔通号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：1、索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
1、事因简述。
2、引用合同条款及其他依据。
3、索赔计算。
4、索赔事实发生的当时记录。
5、索赔支持文件。
6、
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB28 索赔申请报告
（承包[ ]赔报号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请索赔金额为（大写）（小写），请贵方审核。
附件：索赔申请报告。主要内容包括：
CB030 计日工工程量签证单
（承包[ ]计日证号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。
附件：1、计日工工作通知。
2、计日工现场签认凭证。
3、
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
序号
工程项目
名称
计日工内容
单位
申报
工程量
核准
工程量
说明
1
2
3
4
5
（审程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。