危急值PDCA案例

危急值管理持续性改进

针对我院等级医院评审时,危急值管理凸显得问题，进行持续整改。在内审员检查及预评审过程中发现问题如下:１、院、科两级制度不一致;危急值报告项目及范围不一致;2、危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新;3、危急值报告流程相关人员知晓不足(知晓率4５%);4、危急值处置后效果追踪不及时等。

危急值管理做为核心条款,“危急值”信息得重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态得患者采取及时、有效得治疗,避免病人发生意外,出现严重后果。它在临床工作中有着极为重要得意义。因此加强危急值管理非常重要,我院立即采取相应措施,具体工作如下：

一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核,以医院红头文件形式下发,全院统一，并组织培训、学习。

(一)、共抽查出院病历1０0份。

1、总体存在问题:

记不全登记记不全未记录分析、处理无转归无明确标识例数

比例００１0% 15％5０% ２5% 0

2、针对科室问题分析:

科室呼吸消化心内感染普外骨一儿科

总份数 2 1０

护士未登记0 0 ０0 0 1 ０

护士登记不全 2 2 2 2 １ 1 0

医生未记录 1 3 5 3 １ 1 1

无转归 3 7 5 4 2 2 2

无明确标识0 0 1 ２ 1 1 1 (二)、现场提问医务人员９人。

科室医技科室内科外科

提问人数３1５15

回答正确 2 1 1

三、确定目标值

1、医技科室危急值报告率１00％

2、护理站登记率10０%;

3、医务人员知晓率100％;

4、危急值病程记录明确标识率１０0％;

５、危急值病程记录及时分析、追踪率1０0%。

四、针对问题做根因分析

五、对策拟定

六、活动计划实施表