腔镜甲状腺手术的几点体会与思考

腔镜甲状腺手术的几点体会与思考
胡友主,王存川
(暨南大学附属第一医院腹腔镜外科,广东广州,510630)
关键词:微创手术;甲状腺;腔镜
中图分类号:TH 776;R 581 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2003)05Ο0430Ο03
腔镜甲状腺手术是近几年兴起的一种治疗甲
状腺疾病的外科新方法,其目的是通过腔镜手术特有的手术病灶与切口分离的特点,将手术切口缩小、转移并隐藏起来。

由于其显著的美容作用,一出现即深受患者喜欢。

2002年4月～2003年7月,作者共完成165例各类腔镜甲状腺手术,现谈谈以下几点体会。

1　国内外开展腔镜甲状腺手术的概况
1996年G agner 首次报道成功完成腔镜下甲
状旁腺切除[1],1997年美国人H ücher 报道了首例腔镜甲状腺切除术[2],开创了腔镜甲状腺手术的先河;不久即有学者将腔镜技术用于治疗甲亢[3,4],Miccoli 等[4]更采用腔镜技术对低度恶性的甲状腺乳头状癌作了探讨性治疗。

国内仇明[5]率先开展了腔镜甲状腺手术治疗甲状腺腺瘤,也是国内目前开展例数较多的学者之一。

2002年4月～2003年7月作者共采用各类腔镜甲状腺切除术治疗165例甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等甲状腺疾病,其中包括甲亢45例,随访1～14个月,疗效满意。

2　腔镜甲状腺手术的意义与价值
腔镜甲状腺手术是借助腔镜和一些特殊操作器械的辅助作用,在取得传统经颈部甲状腺手术相同治疗效果(切除病变组织)的同时,以追求最大限度地缩小或隐蔽手术疤痕,以达到美容目的,这也是该手术的最大价值。

国外大部分学者认为这同时也是一种微创手术。

作者认为是否微创与采用的腔镜甲状腺手术
方式有较大关系。

初步临床观察结果表明,经颈部途径的皮下手术剥离范围小、创伤更小,经腋窝途径次之,经胸部途径剥离范围较大。

哪种手术方式更微创,与开放甲状腺手术比较如何?目前尚须更多的随机对照研究来证实。

3　腔镜甲状腺手术的方式与选择
同腹腔镜手术分气腹法和免气腹法,同样,腔镜甲状腺切除术目前皮下操作空间的建立,也有充入二氧化碳气体膨隆和不用气体使用特制牵引撑开装置。

另外,腔镜甲状腺切除术按如何建立操作空间主要分为经颈部、胸部、腋窝途径。

3种途径各有优缺点。

颈部途径手术时间短[6],但由于操作空间较小,适用于单个、表浅的甲状腺结节,术后颈部有小的疤痕,因而仍有部分患者不满意;腋窝途径将手术疤痕隐藏于患侧腋窝[7],美容效果佳,但是较难同时处理甲状腺双侧病变;胸部途径手术操作空间较大[8],可同时处理甲状腺双侧病变,颈部完全无疤痕,胸部疤痕隐蔽,日后被内衣遮盖,美容效果极佳,缺点是较颈部途径分离范围有所增大,但由于操作空间大,镜下解剖清晰,不易致意外损伤。

作者共采用经胸部途径行腔镜甲状腺切除术162例,颈部途径2例,腋窝途径1例,术后无喉返神经、甲状旁腺损伤,无大出血、纵膈气肿等严重并发症,疗效满意。

作者认为腔镜甲状腺切除术的手术适应证主要为良性甲状腺病变,以及结节最大直径小于5cm 、Ⅱ度肿大以下的甲亢。

Miccoli [4]认为结节最大直径小于3cm ,甲状腺容积小于20ml ,良性或低级的滤泡性病变,乳头状腺癌是腔镜甲状
收稿日期:2003-08-08
作者简介:胡友主(1970-),男,江西南昌人,医学硕士、主治医师,主要研究方向:普通外科微创治疗研究。

第7卷第5期实用临床医药杂志
Vol.7No.52003年10月
Journal of Clinical Medicine in Practice Oct.2003
腺切除术的适应证。

其绝对禁忌证为有颈部手术史、巨大甲状腺肿、局部浸润性癌,伴淋巴结转移的甲状腺恶性肿瘤。

相对禁忌证为颈部有放疗史、甲亢、甲状腺炎。

作者认为腔镜甲状腺切除术的手术适应证应是相对的,除与甲状腺病变以及手术者的腔镜手术经验有关外,由于路径不同,手术适应证也有一定的差别。

采用胸部途径,手术操作空间相对较大,可适当放宽适应证,良性实性结节直径应小于5cm,囊性结节由于可在术中进行穿刺减压,结节直径较大时也可完成。

作者曾进行的的最大1例直径为715cm。

对甲亢的腔镜甲状腺手术国外已有报道[8],作者亦采用经胸部途径腔镜甲状腺手术治疗Ⅱ度肿大以下的甲亢45例,初步观察疗效令人满意。

另有2例低度恶性的甲状腺乳头状癌,均作了患侧与峡部腺体切除,并于镜下探查了患侧颈血管鞘,未发现有肿大之淋巴结。

4　腔镜甲状腺手术方法与操作要点
以经胸部途径行腔镜甲状腺切除术为例,采用气管插管全麻,患者平卧位大字形,头微向后仰,监视器放于患者头端左侧,术者站在患者两腿之间。

先于胸前皮下注射1/20万肾上腺素生理盐水,后在患者两乳头之间连线中点即胸骨前作一长约112cm切口,深达皮下深筋膜层,用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前初步分离,再置入10mm穿刺管,导入10mm30°腹腔镜,CO2气体压力为6mmHg。

左右侧乳晕内上缘分别作5、10mm弧形切口,镜下直视下分别置入5、10 mm穿刺管各1根,主操作孔在右侧。

用超声刀分离皮下,注意胸前控制在皮下深筋膜层,颈部控制在紧贴颈阔肌下的网状组织层。

颈部皮下分离范围上至甲状软骨水平,左右至胸锁乳突肌缘。

用超声刀纵形切开颈白线,离断患侧颈前肌群,暴露患侧甲状腺,继续剪开甲状腺外科被膜,向内上轻推甲状腺患侧叶,顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺中静脉,并用超声刀直接将其分别离断,再用超声刀离断甲状腺患侧叶与峡部连接。

在甲状腺后被膜前作锐性分离,注意保留甲状腺后被膜且不损伤喉返神经与甲状旁腺,继续向上游离,离断部分甲状腺悬韧带。

甲状腺上动脉可选择用超声刀直接切断或用线圈套扎后再切断,置入标本袋装入标本后取出送快速冰冻作病理检查以排除恶性肿瘤。

甲状腺创面不缝合,镜下用可吸收线缝合颈前肌群,创口放置引流管1根,引流管从右乳晕切口引出后,拔除穿刺管,缝合切口。

腔镜甲状腺手术操作要点:正确建立皮下手术空间是手术成功的第1步。

胸前手术应紧贴胸前深筋膜层,颈前手术应紧贴颈阔肌深面层分离。

离断颈前肌后,宜先处理甲状腺血管,再做甲状腺切除,否则腺体组织容易出血,影响下一步操作。

遇到术中出血,可采用超声刀凝固、钛夹夹闭、线圈套扎等方法处理,出现不易控制的大出血,及时中转为传统经颈部切口开放甲状腺切除术。

另外,应重视超声刀在腔镜甲状腺手术中的作用。

由于超声刀的精确切割和止血作用,使其在分离皮下、离断颈前肌肉、封闭甲状腺营养血管方面都具有电刀不可替代的优势。

作者使用超声刀封闭包括甲状腺上下动脉及其3条静脉,术后无大出血发生。

而且超声刀少雾,可保持术野清晰,这在操作空间比腹腔小得多的腔镜甲状腺手术中显得更重要。

5　开展腔镜甲状腺手术的基本条件与应
　用前景
腔镜甲状腺手术是一项新的技术,初期开展应具备一定的条件。

作者的体会是:丰富的传统开放甲状腺手术经验,熟练的腹腔镜操作技巧是成功开展腔镜甲状腺手术的基本条件。

另外,手术适应证的正确选择也很重要,应循序渐进初期可选择较小的单个结节,有一定经验后再选择结节较大的病例,再过度到腔镜甲状腺部分或大部分切除术、次全切除术;动物实验则对缩短手术时间、快速度过学习曲线期有帮助。

开展这项新技术的另外一条重要的原则是,术中如遇到大出血等困难时,应及时中转为传统经颈部切口开放甲状腺切除术。

腔镜甲状腺手术最大的意义在于美容,兼具微创的效果,符合现代人对高质量生活水平的要求与审美观,且甲状腺疾病患者多为年轻女性,因而具有广阔的应用前景,值得进一步探索完善。

(下转第433面)
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第5期胡友主等:腔镜甲状腺手术的几点体会与思考
110cm切口至皮下,皮肤及015cm切口均用创可贴或医用胶粘贴。

如术者操作较熟练,可用“3孔法”,即省去右肋缘下与锁骨中线交界处的副操作孔。

如探查腹腔后,发现阑尾可游离,经操作孔可提至体外,可用“2孔法”,即把“3孔法”中的脐与耻骨联合连线中点偏左2cm处的主操作孔省去,将麦氏点切口扩大为1cm,在腹腔镜直视下将阑尾提至腹壁外,按开腹手术处理阑尾系膜和阑尾残端,而后将阑尾残端还纳入腹腔。

3　腹腔镜阑尾切除术优点
①视野开阔,手术探查范围大,尤其适用于女性不典型的阑尾炎探查及处理。

②手术切口小,恢复快,可减少切口感染的发生,有利于糖尿病及肥胖患者切口愈合。

③手术操作动作轻微,可减少腹腔粘连,降低术后肠梗阻的发生。

④腹腔冲洗、引流彻底,可减少腹腔、盆腔残余脓肿的发生。

⑤切口小,不用缝合皮肤,疤痕小,美观。

4　腹腔镜阑尾切除术的适应症及禁忌证
适应证:急性阑尾炎,尤其是肥胖、糖尿病者;慢性阑尾炎;有明显腹膜炎疑为阑尾炎或育龄妇女难与妇科疾病相鉴别者;阑尾脓肿腹腔渗出较多或估计手术只能行引流术者。

禁忌证:下腹部手术在3个月内腹腔粘连较重者;阑尾病变时间较长被周围组织肠管包裹明显;疑有阑尾炎又不能排除其他疾病行腹腔镜手术难以达到根治效果者。

5　腹腔镜阑尾切除术的中转手术
如术中发现阑尾病变严重,粘连广泛;阑尾脆、坏疽严重、不能提起或阑尾周围脓肿与周围组织粘连以及术中发现有其他疾病同时存在腹腔镜操作困难者。

6　腹腔镜阑尾切除术的并发症
与开腹阑尾切除术相同的并发症:出血、阑尾残端瘘、感染(切口感染、腹腔盆腔感染)。

建立气腹及气腹引起的并发症:穿刺刺伤血管、内脏以及皮下气肿、高碳酸血症、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等。

手术操作不当引起的并发症:肠穿孔、肠破裂、肠系膜血管损伤、电钩灼烧其他内脏或抓钳过度用力造成系膜或肠管破裂等。

(上接第431面)
参考文献
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第5期宫　轲:腹腔镜阑尾切除术。