医学影像学-中枢神经系统

第八章中枢神经系统概述：诊断的范围：脑、脊髓中枢神经系统影像诊断学的重要性与发展：影像学检查对中枢神经系统疾病的诊断很重要。

脑瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和脊髓疾病，常需要影像学检查以定位、定性。

诊断主要靠X线、CT、MRI、DSA。

第一节脑一、检查技术1、头颅平片:正侧位片2、脑血管造影:将有机碘引入脑血管内再摄片，用以显示脑血管。

需摄动脉期、静脉期和静脉窦期照片。

脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解肿瘤的供血动脉。

常用DSA技术。

3、头颅CT平扫横断面为主，有时加用冠状面。

横断面听眦线为基线，依次向上扫描8—10个层面。

层面厚皮多用5或10mm。

增强扫描经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。

增强是指病处密度的增高。

病灶增强与病变组织供血、充血、过度灌注，病变血脑屏障形成不良或被破坏有关。

病灶增强后显示更加清楚。

依有无增强、增强的程度和增强的形式，帮助确定病变的性质。

CTA 静脉团注造影剂后，当造影剂经脑血管后进行扫描，采集的数据经后处理后重建出脑血管图像。

4、头颅MRI平扫横断面、冠状面、矢状位扫描。

增强扫描注射顺磁性造影剂Gd-DTPA后进行扫描MRA 根据血管的流空效应无需注射造影剂获得颅内大血管的影像。

二、正常影像学表现（一）、X线检查颈内动脉进颅后先分出眼动脉，游行入眶．继分出脉络膜前动脉及后交通文向后走行，后者分为大脑前、中二动脉。

大脑前动脉分为骈周动脉及骈缘动脉，大脑中动脉分出额顶升支、顶后支、角回支和额后文，于侧位上易分辨。

前后佐上大脑前动脉居中线，而大脑中动脉则居外方，其分支重迭。

正常脑动脉有一定的迂曲。

走行自然、由近向远逐渐变细。

管径光滑、分布匀称。

而各支的位置较为恒定并与脑叶有一定的对应关系。

（二）、CT检查密度变化原理及正常解剖介绍（三）、MRI检查基本原理介绍，重点水的角色三、基本病变表现：（一）、X线检查脑血管造影的地位（二）、CT检查1、平扫密度改变高密度病灶：新鲜血肿、钙化、富血管肿瘤等密度病灶：肿瘤、血肿、炎症低密度病灶：脑炎、梗塞、血肿、囊肿、等混合密度病灶2、增强扫描特征均匀强化：脑膜瘤、动脉瘤、肉芽肿、转移瘤等非均匀强化：胶质瘤、血管畸形环形强化：脑脓肿、转移瘤、胶质瘤无强化：囊肿、水肿、液化3、脑室系统变化占位效应脑萎缩脑积水4、颅骨骨质改变颅骨本身病变颅内病变累及颅骨（三）、MRI检查皮髓质、脑脊液、脂肪、血管、骨皮质、钙化、脑膜1、水肿2、出血：急性期、亚急性期、慢性期3、囊肿4、梗死5、变性6、肿块三、疾病诊断（一）、脑肿瘤发病率1、胶质瘤病理分型：星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤。

星形细胞瘤的分级影像学表现：CT平扫肿瘤多为以低密度为主的混合密度病处；亦可表现为均匀低密度、等密度或以低或等密度为主的混合密度病灶，极少数病例可表现为高密度病处。

增强后扫描，多数肿瘤出观不问程度的增强，多为不均匀增强，少数可为均匀增强。

多数肿瘤周围伴低密度脑组织水肿。

MRI：T1低信号T2高信号，级别不同信号有变化。

鉴别诊断：低密度无强化（脑梗死、蛛网膜囊肿、胆脂瘤）、囊性肿瘤（脑脓肿、转移瘤、成血管细胞瘤）2、脑膜瘤临床及好发部位：中年女性，多居于脑外与硬脑膜粘连，好发于矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰、天幕等。

病理特点：包膜、血供、钙化、出血囊变影像学表现：大多数脑膜瘤CT平扫时为均匀的略低密度或等密度，肿瘤多数为圆形成卵圆形，少数力不规则形。

边界清楚锐利，少数为边界不清。

增强后几乎所有的脑膜瘤都变成分界清楚强化表现，MRI大多为T1T2等信号，轮廓可以十分光滑整齐，也可以呈分叶状或带有切迹，强化明显。

3、垂体瘤影像学表现：CT：可以及鞍上池，或局限于鞍内生长，或略偏一侧生长；增强后除坏死、突变、出血和钙化区外，整个肿瘤病灶均匀强化。

MRI:T1、T2和质子密度加权图像上可以显示鞍内肿物向鞍上和鞍旁生长，信号强度与脑灰质相似或略低，形态圆形、椭圆形或略不规则形，轮廓清楚。

4、听神经瘤影像学表现：肿瘤多为均匀的等密度以略低密度，肿瘤边界不清，可呈锥形、椭圆形或不规则形。

增强扫描绝大多数明显增强，呈均匀性增强成不均匀增强。

MRI：可清楚地显示听神经瘤的大小、形态。

还可清楚地显示肿瘤邻近组织结构的改变。

大部分肿瘤伴一定程度的内听道扩大。

5、脑转移瘤影像学表现：多发病灶CT平扫时脑内转移瘤可呈现为低密度、高密度或等密度。

转移瘤常伴有明显水肿，显示为低密度区。

有时病灶甚小，而用同水肿极为明显，颇为特征性。

MRI：T1低信号T2高信号，水肿显著，注射Gd—DTPA后，多数脑内转移有增强。

（二）脑外伤1、脑挫裂伤：脑挫伤：脑内散在出血灶、静脉淤血、脑水肿脑肿胀。

脑裂伤：脑膜、脑或血管撕裂影像学表现：CT:表现为边界清楚的大片低密度脑水肿区中，有多发高密度小出血灶，同例脑室常受压变窄和移位。

单纯脑挫伤只表现为低密度的脑水肿，边界清楚，于伤后几小时至3天内出现，以12—24小时最明显，可持续几周。

MRI：水肿、出血2、脑内血肿影像学表现及鉴别：CT：急性脑内血肿表现为脑内圆形或不；整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿。

在外伤着力点下方、较表浅。

如血液流入脑室或蛛网膜下腔、则积血处呈高密度影。

2、MRI：形状、信号变化与血肿期龄有关3、硬膜外血肿病因：脑膜血管损伤各种影像学表现：CT：急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清MRI：形状、信号变化4、硬膜下血肿病因：桥静脉或静脉窦损伤各种影像学表现：CT：急性硬膜下血肿，表现为颅骨内板下方新月形、薄层广泛的均匀高密度区。

亚急性期，形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。

后者需依脑沟与脑室改变来确定。

慢性朗血肿呈梭形，为高、混杂、等或低密度。

MRI：形状、信号变化5、蛛网膜下腔出血（三）、脑血管疾病出血性、缺血性1、脑出血病因及好发部位：影像学表现：CT：表现同血肿的病期有关。

新鲜血肿为边缘清楚、密度均匀的高密度区。

2—3天后血肿周围出现水肿带．约1周后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心缩小，边缘不清，周围低密度带增宽。

约于4周后则变成低密度仕。

2个月后则成为近于脑肯液密度的边缘整齐的低密度囊腔。

cT可反映血肿形成、吸收和囊变的演变过程。

MRI：2、脑梗死病因：脑血栓形成、脑梗塞、低血压及凝血状态病理：缺血性梗死、出血性梗死、腔隙性梗死影像学表现：CT：表现与梗塞类型及病期有关，分述如下。

（1）．缺血性脑梗塞脑血管闭塞后24小时内，可无阳性发现。

以后则出现低的或混杂密度区，累及髓质和皮质，多为楔形和不整形，边缘不清。

常并发脑水肿和占位表现．2—3周后病灶变成等密度（模糊效应），与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关，可出现脑回状、斑状或环状增强。

增强同脑梗塞后修复反应性新生血管长入有关、而血脑屏障破坏，造影剂血管外渗则是次要的。

1--2月变为边缘清楚，近于脑脊液密度的囊腔．病侧脑室扩大。

（2）．出血性脑梗塞大片低密度区中出现不规则的高密度出血班。

（3）．腔隙性脑梗塞系因小的终末动脉闭塞所致，位于基底节区、丘脑、脑干，直径小于2cm，为边缘清楚的低密度灶。

MRI：对病变发现早，各序列表现3、动脉瘤分型：囊袋状、梭形好发于颈内动脉海绵窦段韧脑底动脉环及其分文。

脑血管造影可指明其位置、大小及其与脑血管的关系。

颈内动脉海绵室段动脉瘤多表现为动脉局部膨大，居蝶鞍旁。

脑动脉分支动脉瘤多呈浆果状与动脉相连。

如有出血，形成血肿，则邻近血管发生移位。

动脉瘤出血也常引起有关动脉痉挛．表现力动脉均匀变泅、牵直。

CT：分型MRI：流空效应、MRA4、血管畸形动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形影像学表现：CT：不均等密度、不规则形病灶。

出血相钙化则表现为高密度病灶。

如无血肿则无占位变化。

增强检查可显示迂曲、粗大的供血及引流血管，而病灶则有不规则增强。

MRI：流空效应、MRA（五）、脱髓鞘疾病是中枢神经系统脱髓鞘脑病。

本病的原因尚不明确。

在欧美国家发病中校高。

20一40岁的女性多见。

急性期，CT平扫，在侧脑室周围，尤其在侧脑室前角、后角、皮质下显示边界清楚或不清楚教在多发、大小不一低密度班，直径最小者仅数毫米，大者可达4—5cm。

CT值较周围正常脑组织。

大多数无占位效应，少数低密度周围有水肿，注射造影剂后低密度斑均有强化，大部分呈均匀强化，少数可环状强化。

静止期和经激素治疗后，临床症状缓解，低密度斑仍显示但不再被强化。

第二节脊髓一、检查技术1、脊椎平片：脊椎正、侧、斜侧片2、脊髓造影：将造影剂引入于蛛网膜下腔，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态并摄片，以诊断椎管内病变的一种检查方法。

对椎管内肿瘤和脊蛛网膜粘连有诊断价值。

3、脊椎CT：横断位扫描、增强扫描4、脊髓 MRI：脊柱MRI扫描以矢状面为主，辅以冠状面、横断面，增强扫描二、正常、异常影像学表现（一）、脊椎平片观察脊椎正、侧、斜侧片的骨质及椎管等变化有可能发现椎管内病变，如椎管内肿瘤。

（二）、脊髓造影对椎管内肿瘤和脊蛛网膜粘连有诊断价值。

（三）、脊椎CT1、椎体上部层面2、椎体中央层面由椎休、惟弓根、推弓板和棘突围成一完整的骨环，称为椎管。

3、椎体下部层面4、推间盘层面椎间盘呈软组织密度影、范围不超过椎体边缘，其后方可见脊椎小关节及其关节面(。

黄韧带位于椎弓板及小关节突的内侧面，厚约2—4mm，超过5mm为黄韧带肥厚。

（四）、脊髓 MRI脊柱MRI以sE脉冲序列正中矢状面T1WI上显示较好．椎体呈方形或长方形中等信号，均匀一致．外围以骨皮质低信号线形影。

推间盘的信号强度和椎体相似或略低，髓核的信号强度较纤维软骨板略高。

脊髓位于椎管中心呈中等强度信号的带状影．周围环绕以高信号的蛛网膜下腔。

横断面份上，可清楚显示硬膜囊及神经根。

三、疾病诊断1、椎管内肿瘤髓内肿瘤以室管膜瘤和星形细胞瘤常见，髓外硬膜内肿瘤以神经源性肿瘤和脊膜瘤常见、硬膜外肿瘤常见为转移瘤。

MRI对椎管占位的定位和定性诊断，以被证明是安全、方便、精确的影像学诊断方法。

2、脊髓损伤分为出血性、非出血性。