直肠癌术后出院记录
直肠癌病历书写模板范文
直肠癌病历书写模板范文病历书写模板范文：直肠癌病历患者基本信息：姓名:XXX性别：男年龄:XX地址:XXX联系方式:XXX手术情况：直肠癌，距肛门 10-12cm。
行直肠癌根治术阑尾切除术 (保肛，用肛肠吻合器，术中用 5-FU 缓释剂)。
病理报告：直肠中分化腺癌 (分化 I-II 级)。
溃疡型。
大小 320.5cm。
侵润肠壁全程。
肝脾，肠系膜根部，结肠，小肠均未见明显异常。
术后恢复情况：现大便仍见血，但血色素正常。
1 日前已服白药。
白血球 3.0。
护理记录：患者今日出现发热，体温 37.5°C，伴有咳嗽，请及时给予处理。
患者今日进食量较少，建议加强营养食疗餐。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
患者术后需进行化疗，但目前出现恶心、呕吐等症状，需要对症治疗。
注意事项：直肠癌化疗后身体比较虚弱，应注意加强营养，多休息，避免过度劳累。
患者术后需严格遵循医生的建议，按时进行化疗、放疗等治疗措施，积极配合医生的治疗。
在治疗过程中，应注重心理护理，缓解患者的心理压力，增强患者的自信心和抗癌决心。
护理记录：患者今日进食后出现恶心、呕吐症状，请及时给予处理。
患者今日生命体征平稳，但出现腹胀症状，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。
注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。
护理记录：患者今日生命体征平稳，但出现排便困难症状，请及时给予帮助。
患者今日出现脓血便，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。
注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。
癌症治疗患者出院追踪记录
癌症治疗患者出院追踪记录患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 诊断：[癌症类型]
出院日期和原因
- 出院日期：[出院日期]
- 出院原因：[出院原因]
治疗过程
- 手术记录：[手术日期、手术类型、手术切口、手术结果]
- 化疗记录：[化疗开始日期、化疗方案、化疗周期、化疗副作用]
- 放疗记录：[放疗开始日期、放疗方案、放疗周期、放疗副作用]
- 其他治疗记录：[其他治疗类型、治疗起止日期、治疗效果] 出院后随访计划
- 随访日期：[随访日期]
- 随访内容：[随访内容，如症状、体征、生活质量评估等]
- 随访结果：[随访结果，如疾病复发、转移、治疗效果等]
- 下一次随访计划：[下一次随访日期、随访内容]
备注
- 其他需要记录的信息：[备注信息]
以上是癌症治疗患者出院追踪记录的简要内容。
根据患者的具体情况，可适当调整和补充记录内容。
追踪记录的目的是为了及时了解患者的治疗情况和随访结果，以便更好地制定下一步的治疗计划和随访安排。
直肠术后感染的病历模版
患者于XXXX年患直肠癌，行放化疗治疗。无药物过敏史及手术史。
个 人：
平素体健，无特殊过敏史。
家 族：
父母均无遗传性疾病史，兄弟姐妹健康。
体 格：
查体：T 38.5℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 观患者全身情况一般，术区处见红肿，渗出物明显，伤口无渗脓，未见明显肠鸣音，腹软，未扪及明显腹部压痛，未见明显肝、脾、肾区叩痛，肠鸣音听诊欠清，直肠指诊肛门括约肌紧张，直肠粘膜触及处光滑，前列腺增生。
1.住院观察，查体，定期复查血常规及局部分泌物培养。
2.卧床休息，避免进食刺激性食物，保持大便通畅。
3.遵医嘱用药，定期复诊。
患者在本院住院期间，经积极治疗，感染得到控制，恢复良好，术区渗出物逐渐减少。作为模板，希望能引起医护人员重视并加强对患者术后感染的监测和治疗工作。
直肠术后感染的病历模版
患者基本信息：
姓 名：李XX 性 别：男 年 龄：55岁 住院号：XXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日 手术日期：XXXX年XX月XX日
主 诉：
直肠术ห้องสมุดไป่ตู้感染
现 病：
患者于XXXX年XX月XX日因直肠癌行直肠切除术后，于术后第五天出现发热，伴恶臭性腹泻，术区渗出物增多，伤口红肿、疼痛。患者口服抗生素治疗后症状无好转。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数12.2*10^9/L，中性粒细胞比率75%
2.粪便常规：白细胞+++，隐血+
3.局部分泌物培养：大肠杆菌阳性
4.腹部CT：术区腔隙性积液
诊 断：
直肠术后感染
治 疗：
1.内科治疗：抗生素治疗联合中西医结合调理
直肠癌入院记录范文
直肠癌入院记录范文# 直肠癌入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[患者职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
大夫，我呀，就觉得这屁股那儿老不得劲儿，大便也不正常，老有血，有时候还疼得厉害呢，这种情况都有[X]个月啦，所以就来您这儿看看啦。
三、现病史。
大夫啊，这事儿可得好好跟您唠唠。
刚开始的时候吧，我就偶尔发现大便的时候有点血，我当时还寻思是不是最近吃辣吃多了上火了呢。
就没太当回事儿，就自己多喝水，吃点清淡的。
可是呢，这血啊，不但没少，还越来越多了，而且啊，这大便的习惯也变了。
以前我一天一次大便，那可规律了，现在啊，一天好几次，有时候又好几天都没有。
您再听我说啊，这肚子有时候也跟着捣乱，时不时就疼一下，那种疼就像有个小爪子在里面挠似的。
尤其是在想大便又拉不出来的时候，那疼得我直冒汗。
我还觉得这肛门那儿好像有东西堵着似的，可难受了。
这期间我也试过一些土方法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，都不管用。
后来我家里人就催我来医院，说可别是啥大病，我这才来的。
四、既往史。
我身体以前还可以呢。
没做过啥大手术，就是小时候调皮磕破脑袋，缝了几针，那都好久好久以前的事儿了。
平常感冒啥的吃点药也就好了。
也没有啥慢性病，像高血压、糖尿病啥的都没有。
不过我烟龄可不小了，抽了都得有[X]年了，一天差不多能抽[X]根呢。
酒也喝，不过喝得不算多，就偶尔和朋友聚聚的时候喝点。
五、个人史。
我就一直在咱这儿生活，没去过啥特别的地方。
我这工作啊，[简单描述工作环境和性质，例如是坐办公室的，经常对着电脑一坐就是一天，活动比较少之类的]。
平时吃饭也不咋规律，忙起来就随便对付一口，还爱吃肉，蔬菜吃得比较少。
睡眠质量以前还可以，最近因为这病啊，老想着，就有点睡不好了。
六、家族史。
我家里人身体还行，我爸妈都健在，就是我爷爷是因为胃癌去世的，其他亲戚没听说有得啥肠道病的。
直肠癌根治术 手术记录
Xx县人民医院手术记录
住院号:30xx 科室:普外科病房号：床位号：38
姓名:桂立军性别:男年龄:55岁手术日期：2019年10月10日
术前诊断：直肠癌拟施手术：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术术后诊断：直肠癌已施手术：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术
手术名称：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术
麻醉方式：全身麻醉麻醉医师：xx
麻醉开始时间：08时42分麻醉结束时间：12时00分共计：3时18分
手术开始时间：09时35分手术结束时间：12时00分共计：2时25分
手术人员：主刀xx、助手xx 器械护士xx
手术过程：术中所见：结肠肠段无明显扩张。
盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．脐上缘TORCAL穿刺置入镜头探查如术中所见，拟行直肠癌根治切除术，再分别于左右侧上下腹部TORCAL穿刺，置入器械。
3．游离乙状结肠，生物夹结扎、切断肠系膜下动静脉，用超声刀游离直肠、乙状结肠系膜，游离直肠至尾骨尖，4．于直肠处用直线切割闭合器切断，5.近端肠管于左下腹造瘘口处取出，修剪缩窄肠系膜，切除多余肠管，分三层固定于左下腹壁。
6．会阴组封闭肛门，切除肛管、直肠，因肿瘤侵犯较多，切除大部分内外括约肌，移除肠管，间断缝合肌肉，关闭伤口，7．留置盆腔引流管，于右下腹部穿刺口引出，8.手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
主治医师：
主任医师：。
癌症治疗患者出院追踪记录
癌症治疗患者出院追踪记录
为了确保癌症治疗患者在出院后能够得到良好的恢复，我们将对患者进行出院追踪。
以下是出院追踪记录的模板，请根据实际情况进行填写。
患者信息
- 姓名：{患者姓名}
- 性别：{患者性别}
- 年龄：{患者年龄}
- 住院号：{患者住院号}
- 病历号：{患者病历号}
- 联系方式：{患者联系方式}
出院诊断
- 疾病名称：{出院诊断疾病名称}
- 分期：{出院诊断分期}
- 病理类型：{出院病理类型}
治疗情况
- 治疗方式：{治疗方式，如手术、化疗、放疗等}
- 治疗周期：{治疗周期，如3周期、6周期等}
- 治疗结果：{治疗结果，如完全缓解、部分缓解、稳定等}
出院医嘱
1. 药物：{药物名称}，用法：{用法，如口服、静脉注射等}，剂量：{剂量}
2. 饮食：{饮食建议，如高蛋白、低脂等}
3. 休息：{休息建议，如充分休息、避免剧烈运动等}
4. 随访：{随访时间，如每3个月随访一次}
出院日期
{出院日期}
备注
{其他需要记录的信息}
请根据实际情况填写以上内容，以便于对患者进行有效的出院追踪和管理。
直肠术后病例讨论记录范文
直肠术后病例讨论记录范文英文回答：Introduction:In this case discussion, we will analyze a postoperative case of rectal surgery. The patient's condition and management will be discussed, followed by a detailed analysis of the surgical procedure and postoperative care.Patient Presentation:The patient is a 55-year-old male who presented with rectal bleeding and abdominal pain. He was diagnosed with rectal cancer and underwent a low anterior resection with coloanal anastomosis. The surgery was successful, and the patient was transferred to the surgical ward for postoperative care.Postoperative Management:The patient was closely monitored in the postoperative period. Vital signs were recorded regularly, and pain management was optimized. Intravenous fluids were administered to maintain hydration, and nasogastric tube decompression was performed to relieve postoperative ileus.英文回答，The patient's postoperative management included close monitoring of vital signs, optimized pain management, administration of intravenous fluids for hydration, and nasogastric tube decompression for postoperative ileus relief.Surgical Procedure:The low anterior resection with coloanal anastomosiswas performed to remove the rectal tumor. The surgeon made an incision in the lower abdomen to access the rectum. The tumor was carefully dissected and removed, and theremaining healthy rectal tissue was reconnected to the anus. The procedure was performed using a minimally invasivetechnique, which resulted in smaller incisions and faster recovery.英文回答，The surgical procedure involved a lowanterior resection with coloanal anastomosis. The tumor was removed through an incision in the lower abdomen, and the healthy rectal tissue was reconnected to the anus. The procedure was performed using a minimally invasivetechnique for faster recovery.Postoperative Care:Following the surgery, the patient was kept on a clear liquid diet initially and gradually advanced to a regular diet as tolerated. The surgical wound was monitored for signs of infection, and appropriate wound care was provided. The patient was encouraged to ambulate and perform deep breathing exercises to prevent complications such as pneumonia and deep vein thrombosis.英文回答，Postoperative care involved a clear liquiddiet initially, which was gradually advanced to a regulardiet. The surgical wound was monitored for infection, and appropriate wound care was provided. The patient was encouraged to ambulate and perform deep breathing exercises to prevent complications.Outcome and Follow-up:The patient's recovery was uneventful, and he was discharged from the hospital on the fifth postoperative day. He was advised to follow up with the surgeon for further evaluation and monitoring. The pathology report confirmed complete tumor removal with clear surgical margins.英文回答，The patient had an uneventful recovery andwas discharged on the fifth postoperative day. He was instructed to follow up with the surgeon for further evaluation. The pathology report confirmed successful tumor removal with clear margins.中文回答：介绍：在本次病例讨论中，我们将分析一例直肠手术后的病例。
不完全性肠梗阻 出院证记录
2019年09月16日08时34分出院记录xx，女，年龄：29岁，农民；于2019年09月12日17时28分门诊入院，2019年09月16日08时34分出院，共住院4天；住院号：236119。
入院情况：1年余前患者于郑州大学第一附属医院确诊为直肠癌，并行直肠癌根治术+造瘘术。
术后于该院"奥沙利铂+卡培他滨"方案化疗8个周期，化疗期间多次出现肠梗阻。
2018.12复查提示肺部小结节，行射频消融治疗1次。
1天前患者饭后出现腹痛、恶心呕吐，今为治疗来我科，遂以"1.直肠癌术后（IV期）2.肠梗阻"收入病房。
发病来患者神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，体重下降。
入院查体：T: 36.5℃P:83次/分R:20次/分BP:121/73mmHg，一般状态可，意识清楚，言语流利，步入病室，自主体位，查体合作。
无贫血外观，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，球结膜无充血，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。
心率83次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体未见异常。
辅助检查：暂无。
入院诊断：1.不完全性肠梗阻2.直肠癌术后（IV期）诊疗经过:入院后完善相关检查，给予镇痛、护胃、营养支持、补液等对症治疗后，病情好转，今日出院。
出院诊断：1.不完全性肠梗阻2.直肠癌术后（IV期）出院情况:一般情况可，查体无特殊。
出院医嘱: 1、继续院外药物治疗；2、不适随诊。
主治医师：。
直肠癌手术后病例汇报
既往病史
患者过去有长期便秘和痔疮问题，未 接受过系统治疗。无家族遗传疾病史 。
症状表现
诊断过程
结合患者症状及直肠指诊、乙状结肠 镜检查结果，初步诊断为直肠癌。后 经病理活检确诊为直肠癌中期。
近半年来，患者出现便血、大便变形 、里急后重等症状，体重下降明显。
术前评估与准备
术前评估
患者心肺功能良好，无手术禁忌症。肿瘤未侵犯周围器官，无远处转移迹象。
化疗建议
根据肿瘤分期和预后评估结果，制定 个性化的化疗方案。
放疗建议
对于局部晚期或术后有高危复发风险 的患者，考虑给予放疗。
免疫治疗建议
根据患者的免疫状态和肿瘤的免疫表 型，探讨免疫治疗的可行性。
随访计划
制定详细的随访计划，包括随访时间 、检查项目等，以便及时发现并处理 复发或转移。
05 出院指导与随访计划
生活质量关注重点
排便功能
关注患者排便是否通畅、有无便秘或腹泻等 情况，及时给予调整建议。
疼痛程度
了解患者疼痛程度和性质，指导患者正确使 用止痛药物和缓解疼痛的方法。
心理状态
关注患者的心理变化和情绪状态，给予必要 的心理干预和支持。
社会功能
评估患者社会功能恢复情况，鼓励患者积极 参与社交活动和重返工作岗位。
部分患者肛门功能受损
虽然医生在手术中尽量保留肛门功能，但仍有部分患者术 后肛门功能受损。未来可以通过改进手术方法和康复训练 ，提高患者的肛门功能恢复率。
对未来治疗趋势的展望
个体化治疗 微创手术 综合治疗 免疫治疗
随着医疗技术的发展，未来直肠癌的治疗将更加注重个体化治 疗，根据患者的具体情况制定针对性的治疗方案。
感染
保持患者伤口清洁干燥 ，定期换药，遵医嘱使
腹腔镜直肠癌根治术手术记录
腹腔镜直肠癌根治术手术记录一、手术患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日术前诊断：直肠癌二、手术经过1. 体位和麻醉：患者采取仰卧位，全身麻醉下进行手术。
2. 手术切口：在患者脐部进行约1cm的切口，放置腹腔镜入口。
3. 探查腹腔：插入腹腔镜，探查腹腔内情况，观察是否存在转移灶或其他异常情况。
4. 粘连松解：对于存在粘连的腹腔内器官和组织，进行适当的松解，以便于手术的进行。
5. 直肠切除：通过腹腔镜辅助下，进行直肠的切除。
首先切除直肠近端一段健康组织，然后进行直肠切端的结扎和切除。
6. 淋巴结清扫：在直肠切除的同时，对直肠周围的淋巴结进行清扫，以减少术后复发的风险。
7. 结直肠吻合：根据患者具体情况，选择合适的方法进行结直肠吻合。
常见的方法有端端吻合和端侧吻合。
8. 腹腔引流管置入：在手术结束后，置入腹腔引流管，以排除腹腔内的积液和血液，减少感染的风险。
9. 切口关闭：将腹腔镜入口切口进行逐层闭合，确保切口的愈合。
三、术中特殊情况及处理手术过程中未发生明显的特殊情况，术中操作顺利。
四、术后处理及并发症1. 术后观察：患者术后转入重症监护病房，密切观察患者的生命体征和术后恢复情况。
2. 抗感染治疗：术后给予患者抗生素治疗，预防感染的发生。
3. 术后饮食：术后患者逐渐恢复饮食，从流质饮食开始逐渐过渡到普通饮食。
4. 术后恢复训练：术后患者进行早期康复训练，包括下床活动、呼吸训练等，促进术后恢复。
5. 并发症：术后未出现明显并发症，恢复顺利。
五、出院情况患者经过一段时间的恢复和观察后，生命体征平稳，伤口愈合良好。
于XX年XX月XX日出院。
六、术后随访患者出院后定期进行术后随访和复查，以监测术后恢复情况和排除复发的风险。
七、结语腹腔镜直肠癌根治术是一种安全有效的手术方法，可以对直肠癌进行彻底切除。
手术中的细致操作和术后的密切观察是保证手术成功和患者安全的关键。
医学-直肠癌及手术记录 )
首次病程记录2008-10-17 10:08患者因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。
(一)病例特点：1、患者男性，42岁。
2、患者于3个多月前出现排便习惯的改变，便秘与排稀烂便交替出现，于1个月开始出现排血便，门诊行结肠镜活检检查（结果未回），考虑直肠癌的可能，遂收入我科进一步治疗。
3、入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。
(二)诊断及诊断依据：西医诊断：直肠癌诊断依据：1.因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。
2.入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。
(三)鉴别诊断:1、结肠结核、痢疾：直肠癌常有粘液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断不难。
2、痔：内痔的症状是无痛性出血，可能是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。
直肠癌患者亦有便血，肛门直肠指诊或直肠镜检查有助鉴别。
3、肛瘘：肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和性质改变。
(四)诊疗计划:1.完善相关检查，如三大常规，生化等，追踪肠镜结果，进一步明确病因。
2.限期直肠癌根治术。
手术记录手术时间：2008年10月22日10时05分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分麻醉时间：2008年10月22日09时00分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分手术经过：1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。
消毒腹部与会阴部。
【直肠癌根治术】手术记录
【直肠癌根治术】手术记录麻醉满意后，患者膀胱截石位，常规消毒铺巾。
行左下腹部旁正中切口，上自脐上3厘米，下至耻骨联合。
进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。
首先视诊肝脏，表面灰白色，触摸肝脏，未扪及硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结，未见明显肿大。
最后检查直肠癌肿，癌肿范围较局限，周围无明显浸润生长。
用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。
用纱布条在癌肿近端扎住肠管。
提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。
向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管，避免损伤。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。
再将乙状结肠翻向左侧，用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合，同时认清右侧输尿管的走向。
在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉，用中号不吸收线结扎两道。
再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉，切断后用不吸收线结扎两道。
有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合，须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠，必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离。
提起直肠上段和乙状结肠，在距离癌肿远端5厘米以下的直肠夹两把直角肠钳，两钳相距约1厘米，靠下端肠钳处切断直肠，直肠断端用2％红汞棉球擦拭。
再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠，切断乙状结肠。
取出切除的肠曲和病变组织。
将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备作端对端吻合。
用闭合器闭合直肠断端，将GF－I 型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入、吻合直肠与乙状结肠。
术野仔细止血，在直肠膀胱陷凹放置引流管一根。
清点器械、纱布无误后，逐层关腹。
切除标本送病理检查。
术毕。
直肠癌根治术手术记录
术前诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生术中诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生手术名称：直肠Ca根治术（Miles术）手术者：助手：手术护士：麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士：手术体位：截石位切口部位：下腹部、会阴部输血量：无术中用药：详见麻醉单手术经过：麻醉成功后，患者取截石位，戴无菌手套直肠指检：确认肿瘤位于直肠后位，距肛门3cm,肿块环绕肠壁，质硬不能推动，可扪及肿块上缘。
常规消毒铺巾术野，取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查：腹盆腔未见腹水，未见明显转移结节。
肝脏表面光滑，红褐色，质软且脆，脾门网膜未见转移结节。
全结肠、腹主动脉旁及肠系膜下动脉，乙状结肠、盆腔侧壁无转移肿大淋巴结。
膀胱及前列腺未见肿块侵犯。
决定行Miles’手术。
用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
再清扫双侧髂内外动脉间脂肪组织及淋巴结和髂内静脉周围组织。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
切开直肠后腹膜向Douglas窝延长，再切开直肠前浆膜后，将膀胱底部精囊腺前列腺予直肠分开并结扎。
切除双侧直肠侧韧带。
在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
直肠癌手术记录范文
直肠癌手术记录范文患者姓名：[具体姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄]术前诊断：直肠癌。
手术日期：[日期]手术名称：直肠癌根治术。
手术团队：主刀医生我[医生名字]，助手医生[助手名字]，麻醉师[麻醉师名字]，巡回护士[护士名字]，器械护士[护士名字]一、麻醉与体位。
患者进入手术室后，那小表情啊，紧张得像个小鹌鹑似的。
咱麻醉师就跟他唠了几句，“兄弟，放轻松，睡一觉就好了。
”然后顺利地进行了气管插管全身麻醉。
麻醉起效后，把患者摆成了截石位，这姿势，就像个准备做瑜伽的高手，不过是在手术台上罢了。
二、手术切口。
咱从患者的下腹正中做了个切口，就像在肚子上画了一条笔直的线，大概从耻骨联合上缘一直到脐下[X]厘米处。
切开皮肤的时候，我还跟助手打趣说：“这就像切开一个装满宝藏的包裹，只不过咱是要把坏东西掏出来。
”三、探查腹腔。
打开腹腔后，先大致探查了一下。
这肚子里啊，就像一个小小的世界。
我先看了看肝脏，就像检查这个小世界里的一座大山，还好，肝脏表面挺光滑的，没有发现转移的病灶。
然后再看看周围的肠子，其他肠段都还比较正常，就是那直肠的肿瘤啊，像个调皮捣蛋的小怪兽，长得还挺大的，不过别担心，今天就是来收拾它的。
四、游离直肠。
接下来就是要把直肠从周围的组织里解放出来。
这就像从一群小伙伴中把那个调皮的家伙拽出来一样。
我小心翼翼地用电刀沿着直肠系膜的周围进行游离，一边游离还一边跟助手说：“咱得轻点，这周围的血管和神经可都是直肠的小跟班，不能误伤了它们。
”遇到血管的时候，就像在拆小炸弹一样，用丝线仔细地结扎或者用血管夹夹闭，然后切断，慢慢地，直肠就逐渐被游离出来了。
五、切除肿瘤。
看到那肿瘤的全貌后，我心里就有底了。
按照术前的计划，在肿瘤的远侧和近侧分别用丝线做了标记，这就像是给要切除的区域画了个圈。
然后，在标记线以外的正常肠管处，用切割闭合器“咔嚓”一下，把包含肿瘤的那一段直肠就切下来了。
那感觉就像是把一块烂掉的木头从好木头上锯掉一样。
直肠癌手术记录范文
直肠癌手术记录范文一、术前情况。
今天咱要给一位得了直肠癌的患者做手术。
这位患者是[患者姓名]，[年龄]岁，男性/女性。
他/她啊，之前就老是觉得肚子不太舒服，大便也不正常，有便血的情况，来医院一检查，发现是直肠癌这个“大麻烦”。
术前我们可做了不少准备工作呢。
各种检查就像过五关斩六将一样，血常规、生化检查、肿瘤标志物检测，还有那个直肠指诊、肠镜啥的，都做了个遍。
明确了肿瘤的位置大概在直肠的[具体部位，如距肛缘多少厘米处]，大小嘛，就像个[形象的比喻，如小核桃那么大]，而且还初步判断了周围组织有没有被侵犯。
跟患者和家属也谈得妥妥当当的，把手术的风险、可能出现的情况都交代清楚了。
家属虽然很担心，但也很信任我们，说“大夫，就全靠你们了”。
那咱肯定得全力以赴呀。
二、手术经过。
1. 麻醉与体位。
患者被推进了手术室，那时候看起来有点紧张。
我们的麻醉师可是相当厉害，和患者聊了几句，让他/她放松下来，然后就麻溜地给患者上了麻醉。
采用的是[具体麻醉方式，如全身麻醉]。
等患者麻倒了，我们就把他/她摆成了[手术体位，如截石位]，就像个大字一样，不过这是为了手术方便啦。
2. 消毒铺巾。
护士妹妹们手脚那叫一个快，拿着消毒棉球在患者的腹部和会阴部一顿操作，那范围就从[具体的上界和下界范围]，左右也是擦得干干净净的。
然后铺上了无菌巾，就像给患者盖了一层白色的小被子，只露出要手术的部位。
3. 切口选择。
根据肿瘤的位置，我们在患者的腹部做了一个[描述切口位置和长度，如中下腹部正中切口，长约[X]厘米]的切口。
这就像是在地图上找到了一个最佳的入口一样。
4. 探查腹腔。
切开皮肤、皮下组织、筋膜啥的，就像打开了一扇通往神秘世界的门。
进入腹腔后，我们先小心翼翼地探查了一番。
哇，就像探险家探索新大陆一样。
看看肝脏、腹膜、盆腔这些地方有没有转移的迹象。
还好，除了直肠那儿有个“捣蛋鬼”，其他地方看起来还比较平静。
5. 游离直肠。
接下来就是重头戏了——游离直肠。
直肠癌术后出院记录
出院科别: 普2科转科: 无年月日由科转入转归:治愈
入院诊断:直肠癌术后
入院诊断及诊疗经过：
患者因"直肠癌术后9月余 "入院。
体检：神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜及，巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，左下腹可见一约15cm长手术切口疤痕，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，反跳痛，肠鸣音正常。
四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后完善相关检查，肝功能，血常规未见明显异常，行化疗及对症治疗，化疗过程中患者未出现明显化疗副反应。
今日化疗结束要求出院。
出院诊断：直肠癌术后
出院情况：
今患者一般情况好，未诉特殊不适,颈软，心、肺、腹未查及明显异常，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
出院医嘱: 1.按本病健康教育处方执行。
2.注意休息，加强营养。
3.定期复诊。
4.不适随诊。
直肠癌典型病例-
病例特点
• 女性 66岁 PS评分：1分 住院号：717837
• 初诊时间：2013-7
• 既往史：高血压病史2年余，目前血压110/75mmHg
• 主诉：间断便血4年4月，直肠癌术后1年8个月，多发转移 治疗后1个月
• 诊断：直肠中分化腺癌ⅢC期（pT3N2MO）术后放化疗 后多发转移
• 上腹增强MRI（我院）：肝内多发异常信号，不除外转移瘤。
一线治疗
• 治疗方案：
CapOX+恩度ⅹ3周期 卡培他滨2000mg 2/日 d1-14 奥沙利铂200mg d1 恩度60mg 泵入
• 疗效评价：SD
卡培他滨+恩度ⅹ1周期（因贫血减量） 恩度15mg泵入d1-14
CapOX+恩度ⅹ2周期 恩度15mg泵入d1-14，共2周期。
身高：155cm 体重：65kg 平米数：1.6m2
手术及术后病理
2013-7-9手术： 腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术
(中国医学科学院肿瘤医院）
术后病理：（直肠）隆起型中分化腺癌，可见神经侵犯， 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织，肿瘤未累及齿状线， 上、下及环周切缘未见癌； 肠壁淋巴结3/9,肠系膜淋巴结2/9。（共5/18）
伊立替康+贝伐 ⅹ1周期（3度骨髓抑制） 伊立替康200mg d1 贝伐单抗400mg d1
第三次PD（2014-9-10肝、肺 PFS 3个月）
2014-9-10
第三次PD（2014-9-10肝、肺 PFS 3个月）
2014-9-10
患者自觉一般状况明显改善，饮食、睡眠、体力、PS评分均较前提替曲塞+贝伐ⅹ3周期 雷替曲塞 5mg d1 贝伐单抗 500mg d2 末次用药时间2014-11-18
直肠癌3月份
护理措施
• （二）营养失调： • 维持水、电解质和酸碱平衡，遵医嘱准确给予静脉输液 • 病人术后期间给予禁食，通气后，给予清淡而无刺激性 的低温流质。恢复期间改半流，逐渐过度到正常饮食 • （三） 活动无耐力： • 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 • 协助病人日常基本生活。 • 保持充足的睡眠和休息。 • 适当室内活动，逐渐增加。 • 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力
皮肤巩膜：面色苍白，贫血貌 腹部视诊：腹部平坦，腹部呼吸为主 腹部叩诊：肝浊音界存在，双肾区无叩痛 腹部触诊：腹软，无压痛，无反跳痛 腹部听诊：肠鸣音正常，无气过水声 直肠指诊：距肛门3厘米处，触及向腔内突出的质 硬肿块。
病情介绍
• • • • • • 病人主诉：解黏液脓血便3月 现病史：解黏液脓血便3月 既往史：否认糖尿病及高血压。 个人史：生于原籍，无烟酒不良嗜好。 婚育史：已婚已育 家族史：否认家族遗传病史
直肠癌护理查房
普外科
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病情介绍
基本资料： 姓名：*** 床号： 5 性别：男 年龄：53岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间：2012-2-29 入院诊断：直肠癌
护理查体
• 生命体征：T：36.2，P:76次/分，R：20次/
分，BP：110/80mmHg
• 一般情况：神志清楚,精神状态差
• • • • • •
临床表现
• （1）便血：为直肠癌的早期症状，也是非常重要的症 状之一。约80％～90％的直肠癌可有便血，出血呈鲜红 或暗红色，常混有粘液等，一般出血不多。 • （2）排便习惯的改变：排便习惯改变是直肠癌最早出 现也是最常见的症状。由于癌肿的刺激，病人可在长时 期内出现无明显原因的大便次数增多或便秘与腹泻交替 出现，即使是大便后也常常有排便不尽的感觉。 • （3）大便形状的改变：随着病程发展、肿瘤的增大， 癌肿可阻塞于直肠出口，引起大便变细或变形，如大便 往往出现凹槽或者大便变扁等情况。在中晚期，由于癌 肿的进一步增大，患者会出现便秘、腹胀甚至呕吐等梗 阻症状。有时在粪便中可见到脱落的肿瘤组织。但这些 往往都是中晚期的临床症状。
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出院科别: 普2科转科: 无年月日由科转入转归:治愈
入院诊断:直肠癌术后
入院诊断及诊疗经过：
患者因"直肠癌术后9月余 "入院。
体检：神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜及，巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，左下腹可见一约15cm长手术切口疤痕，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，反跳痛，肠鸣音正常。
四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后完善相关检查，肝功能，血常规未见明显异常，行化疗及对症治疗，化疗过程中患者未出现明显化疗副反应。
今日化疗结束要求出院。
出院诊断：直肠癌术后
出院情况：
今患者一般情况好，未诉特殊不适,颈软，心、肺、腹未查及明显异常，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
出院医嘱: 1.按本病健康教育处方执行。
2.注意休息，加强营养。
3.定期复诊。
4.不适随诊。