神经内科危重护理记录模板
神经内科护理疑难病例护理讨论记录范文ppt
500
50
第四产程
产后 30分钟 1小时 2小时
300
50 10 0
合计：产后24小时累积失血910ml
注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命 体征基本稳定, 血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合 产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：
住院期间主要诊疗过程
产妇产时出血500ml
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产 妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。
患者基本信息
既往病史
孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优 甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过 敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。
现病史
曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎 治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检： HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超 提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液， 无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。
入院查体情况
一般体检：
T37℃，P88次/分，R20次/分，血 压 133/91mmHg; 一 般 情 况 好 ， 心 肺无异常。
专科检查：
胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。 骨盆测量25-28-20-8.5cm，宫口未开， 宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及不规律宫 缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。
ICU危重患者护理记录的书写方法
约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科 宣教，家属表示理解并配合。
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8.转入病人护理记录
（1）填写宣教单 （2） 首次书写： ⑴患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时
间、在他科简单治疗措施，⑵因 … 原因转入ICU 的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。⑶转入ICU时 查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头 部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带 有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、 生化检查有无异常。⑷入ICU后给予处理措施 ：如 心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方 式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管 道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵 入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒或者是 昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。
ICU危重患者护理记录的书写方法
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一、危重患者护理记录包括的内容
危重患者护理记录包括的内容有：患者的 姓名、科别、住院的病历号、床位号、入
ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期 和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心
脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作
模式、参数、翻身体位、血压、症状、体
病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，
并在特护单相应时间编辑版进ppt 行记录。
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9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。
10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。
11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。
危重患者护理记录范文
危重患者护理记录范文《危重患者护理记录：一份爱的守护日记》我是医院里的一名小护士助手，虽然我年纪小，但我可看到了好多关于危重患者护理的事儿呢。
今天呀，我就来给大家说说危重患者护理记录是什么样的。
在医院的重症监护室里，每一个危重患者就像在黑暗大海里漂泊的小船，特别无助。
而我们护士就像是灯塔守护者，要时刻关注着他们的状况。
这时候呀，护理记录就像是一本特别的航海日记，详细地记下小船的每一个情况。
就拿张爷爷来说吧。
张爷爷因为心脏病突然加重被送进了重症监护室。
我看到护士姐姐开始写护理记录的时候，那可真是细致极了。
她先写下了张爷爷被送进来的时间，精确到了分钟呢，就像在记录小船进港的准确时刻。
姐姐写着张爷爷的基本情况，他的脸色看起来像一张旧报纸一样苍白，呼吸急促得就像刚跑完马拉松的人。
护士姐姐量了张爷爷的血压，那数字就像调皮的小鬼，忽高忽低的。
姐姐一边记录着这些数字，一边皱着眉头，我知道她心里可担心了。
她在护理记录上写着：“血压不稳定，像是暴风雨中的小船，随时可能有危险。
”然后就是记录张爷爷的用药情况啦。
每一种药就像给小船维修的小零件一样重要。
护士姐姐写着给张爷爷用了什么药，什么时候用的，用了多少。
就像在记录给小船上了哪些新零件，什么时候上的，上了多少。
我就好奇地问姐姐：“姐姐，为啥要写这么详细呀？”姐姐说：“小笨蛋，这就像给小船做维修记录一样，如果不详细，后面怎么知道该怎么照顾张爷爷呢？这护理记录就是我们照顾患者的路线图。
”除了身体状况和用药，还有患者的饮食情况呢。
张爷爷刚开始根本吃不下东西，就像小船没有了燃料一样。
护士姐姐想了好多办法，给他准备了营养又容易消化的流食。
在护理记录里，姐姐写着：“患者饮食困难，流食摄入量少，如同干涸的小溪，急需补充。
”姐姐还在旁边画了一个小笑脸，我问姐姐为啥，姐姐说：“这是鼓励自己，要像让小溪重新流淌起来一样，让张爷爷能好好吃东西。
”再说说护士姐姐对张爷爷的心理护理吧。
张爷爷在重症监护室里很孤单，很害怕。
神经内科危重症护理常规(icu)
第一节神经内科危重症常见疾病护理常规一、重症脑出血护理常规（一）评估及观察要点1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。
2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。
并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。
3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。
快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。
4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。
5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。
6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。
（二）护理要点1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。
2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。
伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。
3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。
及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。
4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。
昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。
5. 给予持续低流量吸氧。
急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
危重患者护理记录单【范本模板】
危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
神经内科护理记录模板(最新知识点)
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的.遵医嘱给予地塞米松５ｍg静脉推注，输液通畅无外渗,向患者及家属讲解用药目的.患者测体温3８摄氏度，嘱多饮水,给予温水擦浴.患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予４等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度１０ｃm,患者无不适.半小时后复测体温39。
６摄氏度,未解大便.2、心率增快：患者神志清，测心率１30次／分，通知医生，遵医嘱给予NS２0ml，西地兰０.2mg泵入,速度６0ml/h 输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促,喘憋，呼吸３5次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20mｌ，二羟丙茶碱0.25泵入,速度60ml／ｈ输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3０分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻,呼吸20次/分，嘱患者注意休息....感谢聆听...4、便秘患者３天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水,给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便,自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40mｌ肛入,向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便2０0g5、头痛：患者神志清,自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇２50mｌ静脉滴注，100次／分，输液通畅无外渗,向患者及家属讲解用药目的。
３0分钟后更换xx液体，６0次/分，输液通畅无外渗，自述头痛较前明显减轻,嘱注意休息。
患者神志清,自述头痛难忍,立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射,向患者及家属讲解用药目的。
３0分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息.６、插胃管遵医嘱留置胃管，插入通畅,深度（4５，50，55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入１0ｍl空气听诊有气过水声，经２人验证胃管在胃内,妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
神经内科护理记录模板
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍插入深度2、泵入，速度3、60ml/h4、患者3患者5305、✍100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体,60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
✍胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，妥善固定，交待注意事项。
6、一般患者转病危：患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。
7、抢救病人：✍/分，血压）ｍ处理✍二、1予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。
护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（）分，为高危因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒目标识，患者病情危重，通知家属病危。
神经科危重病人护理记录2011.9.14
病重（病危）患者护理记录单（三）姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院日期年月日第页日期时间体温℃心率脉率呼吸次/分血压mmHg意识血氧饱和度%血糖mmol/L瞳孔体位基护皮肤情况入量ml 出量ml病情观察、治疗和护理措施及效果签名大小mm对光反射项目情况完整压疮ⅠⅡⅢ°压疮防治内容实入量小便大便累计量左右备注：①意识：清楚√嗜睡谵妄意识模糊昏睡＋浅昏迷深昏迷。
②如用格拉斯哥计分法评价意识，把分值填入栏内。
③瞳孔对光反应：灵敏（）迟钝（＋）消失（﹣）。
④皮肤：完整√，压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理；⑤体位：①仰卧位②半坐卧位③左侧卧位④右侧卧位⑤。
交班小结留置管路：○鼻胃管：置入 cm○外周静脉：○鼻肠管：置入 cm○尿管：○动脉置管：其他：○中心静脉：导管外露 cm ○PICC：导管外露 cm吸氧：方式：流量：小时总结：体温℃心率次/分呼吸次/分血压 mmHgSpO2 %Cvp mmHg总入量： ml液量 ml 口入 ml鼻饲 ml总出量： ml尿量 ml 胃肠减压 ml引流 ml时间：交接人：接班人：说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。
神经内科危重病人的护理.
神经内科危重病人的护理我院神经内科自12月共收治神经内科危重患者例，现将护理过程介绍如下:1临床资料护理设备及措施:心电监护仪对患者的生命体征及血氧饱和度等重要指标进行定时监测。
根据人体生理指标设定报警装置，发理异常及时处理。
监护天数3一100天。
平均7天。
护理对象:危重患者6对例，男喇抖例，女刀0例，年龄17一卯岁，平均38岁，疾病种类:脑出血167例，脑梗塞145例、魔痛88例、脊髓病变2以例、其他20例。
结果:痊愈及好转583例、抢救132例、成功100例、死亡犯例、气管切开38例。
2护理体会严密观察病情变化意识情况:可以通过对话、呼唤、疼痛刺激判断患者意识程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力等，有些烦躁病人应采用冬眠疗法。
因此，要注意区分冬眠状态和意识障碍。
瞳孔的变化:瞳孔的正常大小会一SIDm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。
若双侧瞳孔不等大等圆，且伴有呼吸慢、脉搏慢，血压高则提示可能发生脑病。
早期发现及时处理可以挽救患者的生命。
原发性动眼神经损伤，可出现双侧瞳孔不等大等圆，但患者的生命体征平稳应加以区分。
生命体征:血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变。
在脑损伤的情况下，血压升高常提示颅内高压，多见于脑水肿颅内出血。
血压下降常提示循环功能不良，尤其的中枢性循环功能衰竭时病情更为严重。
应用心电监护仪监测，生命体征及其他体征，以便及时调整用药，保持血压平稳。
脉搏慢而有力常见于颅内压升高，脉搏细快常见于有效血容量不足。
呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。
颈椎病及后颅窝的病变要密切观察呼吸的变化。
如出现“二慢一高”(呼吸慢、脉搏慢、血压升高)，颅内压升高，则提示脑病形成的可能，及时报告医生，及时抢救。
体温升高提示有中枢性感染性高热。
应严密观察体温及给予药物、物理降温。
感染性高热，除了降温外还应抗感染治疗。
发病时即昏迷患者，则要通知医生应在体温还未升高时就应用冰帽，以降低脑细胞代谢，减轻脑水肿，保护脑细胞。
神经内科病人的病情观察与护理记录
神经内科病人的病情观察与护理记录近年来，随着生活压力的增加和环境污染的恶化，神经内科疾病的发病率逐渐升高。
神经内科病人的病情观察与护理记录对于及时发现病情变化、提供有效的护理措施以及评估疗效都具有至关重要的意义。
本文将着重探讨神经内科病人病情的观察要点以及相应的护理记录。
一、神经内科病人病情观察要点1. 神经系统症状观察：包括意识状态、神经定位体征、肌力、感觉以及脑神经功能等方面。
例如，意识状态可以观察瞳孔对光反应、神志清楚与否；神经定位体征可以观察肢体运动异常、肌张力改变；脑神经功能观察可以检查面部表情、嗅觉、视力、听力等。
2. 体温、血压观察：神经内科病人常伴有体温、血压的波动，需密切观察变化趋势。
3. 心率、呼吸观察：心率和呼吸是反映病情变化的重要指标，需详细观察并记录。
4. 疼痛评估：疼痛是神经内科病人常见的症状之一，护士需采用合适的疼痛评估工具对病人的疼痛进行评估，并记录其疼痛程度与特点。
5. 感染观察：感染对神经内科病人的康复具有极大影响，需要观察病人的体温、白细胞计数以及感染征象等，及早发现感染并采取相应的护理措施。
6. 用药观察：对于接受神经内科治疗的病人，需要观察用药后的反应和不良反应，记录病人的用药情况以及相关的治疗效果。
二、神经内科病人护理记录1. 病情观察记录：将对病人进行的详细病情观察记录下来，包括神经系统症状、体温、血压、心率、呼吸、疼痛评估、感染观察等内容。
记录应准确具体，时刻与日期标明，以便于医护人员对病情的评估与判断。
2. 护理措施及效果记录：将对病人采取的护理措施进行详细的记录，包括药物治疗、康复护理、心理疏导等，记录护理措施的时间、用药剂量、疗效以及病人的反应等。
3. 营养状况记录：神经内科病人常伴有吞咽困难或饮食摄入下降的情况，护士需要记录病人的摄食量、特殊饮食要求、胃肠功能状况等，并观察病人的体重变化。
4. 转运记录：对于需要转运的病人，护士需要详细记录转运的时间、地点、转运方式、监护措施以及转运过程中的病情变化等信息。
神经内科护理个案
神经内科护理个案个案背景这个个案是一位60岁的女性患者，被诊断患有神经内科疾病，需要接受相关的护理照顾。
她的病情较为严重，需要密切的监护和细致的护理措施。
个案护理目标1. 提供持续的监护和护理，确保患者的安全和舒适。
2. 促进患者的康复，尽量减轻症状和疼痛。
3. 教育患者和家属关于病情和相关护理的知识，提供必要的支持和指导。
护理计划根据患者的病情和护理需求，制定以下护理计划：1. 监护和观察- 患者的生命体征监测，包括血压、心率、呼吸频率和体温等。
- 定期观察患者的症状和病情变化，及时记录和报告。
2. 疼痛管理- 定期评估患者的疼痛程度和类型。
- 根据评估结果，采取相应的疼痛缓解措施，包括药物治疗和非药物治疗，如温热疗法和按摩等。
3. 康复护理- 根据康复护理计划，进行必要的功能训练和康复治疗，帮助患者恢复或改善日常生活能力。
- 提供恰当的膳食指导，保证患者获得足够的营养。
4. 教育和支持- 向患者和家属提供关于疾病和护理方面的教育，解答他们的疑问。
- 提供心理支持和情绪疏导，帮助患者和家属应对疾病的影响。
护理评估和记录针对患者的护理计划，进行定期的护理评估和记录，包括：- 患者病情的评估和观察结果。
- 护理措施的实施情况和效果。
- 患者对护理的反应和意见。
康复评估和计划调整根据患者的康复进展和护理评估结果，及时进行康复评估，并对护理计划进行调整。
确保护理措施的科学性和有效性。
结论神经内科护理个案需要持续的监护和细致的护理，同时也需要提供教育和支持。
通过合理的护理计划和评估，可以促进患者的康复和提高生活质量。
神经内科护理记录模板演示教学
神经内科护理记录模板神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：①患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
②遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
③患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
④患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。
半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。
2、心率增快：患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、便秘患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g5、头痛：①患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
②患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管①遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
神经内科危重患者的观察与护理
起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射， 另一侧为间接光反射
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观察方法和内容
用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收 缩，收缩是否灵敏、持久
观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大 及边缘是否整齐
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高血压：收缩压≥140mmHg及/或舒张压 ≥90mmHg。
低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于 60mmHg。
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专科血压特点
老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病及颅 内高压症早期。低血压可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒 等。
5、头痛与呕吐
剧烈头痛，频繁喷射性呕吐 常是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑
疝的可能。 意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，
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护理
1.一般病人卧床休息，危重病人绝对卧床休 息，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取 平卧位，头偏向一侧。
脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。 其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强 弱不等。常见于房颤的病人。
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血压
正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在 安静时，收缩压为90－140mmHg，舒张压60－ 90mmHg，脉压差30－40mmHg。
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谵妄
较意识模糊严重，定向力和自知力均有 障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触。 常有丰富的错觉，幻觉，以错视为主，形象 生动而逼真，以至有恐惧、外逃或者伤人行 为
神经内科护理记录精选文档
神经内科护理记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。
半小时后复测体温摄氏度，未解大便。
2、心率增快：患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、便秘患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g5、头痛：✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
危重患者护理记录
医学院第一附属医院
一般科室病重（病危）患者护理记录
姓名年龄科室急诊科床号入院日期诊断门诊号
备注：神志：A、清醒B、嗜睡C、模糊D、昏睡E、浅昏迷F、深昏迷皮肤颜色：A、正常B、苍白C、充血D、黄染E、花斑F、对光反射：A、灵敏B、迟钝C、消失皮肤状况：1、完整2、红疹3、蜕皮4、破溃5、6、7、8、9、水肿：A、（-）B、（+）C、（++）D、（+++）E、（++++）伤口：A、有渗液B、无渗液C、D、
导管：A、中心静脉留置导管B、PICC C、气管插管D、脑室引流管E、胸腔闭式引流管F、腹腔引流管G、T管H、I、J、K、
基础护理：A、口腔护理B、沐浴/擦浴C、床上洗头D、会阴护理E、翻身扣背F、雾化吸入G、吸痰H、膀胱冲洗I、导尿J、灌肠（清洁、保留）K、L、M、
※特殊病情观察及护理：有特殊病情变化时记录
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护理病历神经内科
护理病历之阿布丰王创作【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史收集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者自己现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院.缘于入院前5天呈现感冒,未给予治疗,症状好转,患者于7日晚9时看电视时呈现四肢麻木无力,8日早上7时四肢无力症状加重,9日来我院就诊,头部MRI检查未见异常,颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直,C5-C7椎体缘轻度骨质增生,C4-C7椎间盘向后突出,相应椎管略狭窄.血钾钠氯未见异常.在门诊观察室观察,18时患者突然呈现呼吸停止,瞳孔扩年夜,意识丧失,立即给予气管插管辅助呼吸,瞳孔恢复正常,意识恢复后收入我科重症监护室,四肢肌力0级,肌张力消失,无深浅感觉障碍,双侧腱反射消失,双侧病理征阴性.既往史：既往体健,否认高血压、糖尿病等病史.个人史：生活习惯与自理水平：无烟酒嗜好,生活能自理.家族史：父母、儿女均健康.心理社会评估：病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多.体格检验：T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg）,发育正常,营养差,消瘦.气管居中.胸廓平坦,两肺呼吸音粗,未闻干湿罗音,心脏不扩年夜,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音.腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块.四肢及脊柱发育正常,活动好.无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,四肢肌力0级,肌张力消失,无深浅感觉障碍,双侧腱反射消失,双侧病理征阴性.余无无异常发现.实验室检查：血惯例Hb12g/L,WBC6.0*109/L；尿惯例：RBC满视野/HP,卵白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性. 心电图：正常. 胸片：正常.入院诊断：格林巴利综合症病程记录：病程中呈现呼吸困难,饮食及睡眠欠佳.给予免疫球卵白、神经营养、消炎支持治疗,病情危重,于3月12日在局麻下行气管切开术,继续呼吸肌辅助呼吸,现四肢肌力0级,无深浅感觉障碍,双侧腱反射消失,双侧病理征阴性,可脱机熬炼,腹胀明显,水样便.【护理诊断和护理办法】1．低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关.(1)给氧：继续低流量给氧,并坚持输氧管道的通畅.当病人动脉血氧饱和度下降时应加年夜氧流量.(2)坚持呼吸道通畅：指导半坐卧位,鼓励病人深呼吸和有效咳嗽,协助翻身、拍背或体位引流,及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物,需要时吸痰.(3)准备抢救用物：床头惯例备吸引器、气管切开包及机械通气设备,以利随时抢救.(4)病情监测：给予心电监测,静态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度及情绪变动.询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状,注意呼吸困难的水平和血气分析的指标改变.当病人烦躁不安时,应区分是否为早期缺氧的暗示；当呈现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状,肺活量降至20～25ml／kg体重以下,血氧饱和度降低,血气分析血氧分压低于70mmHg,应立即陈说医生,遵医嘱及早使用人工呼吸机.一般先用气管内插管,如1天以上无好转,则行气管切开(用外面围有气囊的“Y”形气管套管),外接呼吸机.(5)呼吸机的管理：详见第二章第十六节“机械通气”的护理.(6)心理支持：本病起病急,进展快,病人常因呼吸费力而紧张、恐惧,害怕呼吸停止,害怕气管切开,恐惧死亡,常暗示为躁动不安及依赖心理.护士应及时了解病人的心理状况,主动关心病人,尽可能陪伴在病人身边,耐心倾听病人的感受,告知医护人员会认真观察其病情的细微变动,使其情绪稳定、安心和放心休息.同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性,告知本病经过积极治疗和康复熬炼年夜多预后很好,以增强他们对治疗的信心,取得充沛信任和合作.2．躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关.(1)饮食护理：指导进食高卵白、高维生素、高热量且易消化的软食,多食水果、蔬菜,弥补足够的水分.延髓麻痹不能吞咽进食和气管切开、呼吸机辅助呼吸者应及时插胃管,给予鼻饲流质,以保证机体足够的营养供给,维持水、电解质平衡,预防营养失调.留置胃管的病人强调在进食时和进食后30min应抬高床头,防止食物反流引起窒息和坠积性肺炎(留置胃管的护理见本章第五节脑血栓形成).(2)预防并发症：重症GBS因为瘫痪、气管切开和机械通气,往往卧床时间较长,机体抵当力低下,除容易发生肺部感染、压疮、营养低下外,还可招致深静脉血栓形成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便秘、尿潴留等并发症.护士应指导和帮手病人活动肢体,推拿腹部,需要时穿弹力长袜、灌肠、导尿等.(3)用药护理：护士应教会病人遵医嘱正确服药,告知药物的作用、不良反应、使用时间、方法及注意事项.如使用糖皮质激素治疗时可能呈现应激性溃疡所致消化道出血,应观察有无胃部疼痛不适和柏油样年夜便等,留置鼻胃管的病人应按时回抽胃液,注意胃液的颜色、性质；某些镇静安息类药物可发生呼吸抑制,不能轻易使用,以免掩盖或加重病情.(4)生活护理、平安护理及康复护理：办法见本章第二节“运动障碍护理”.【其他护理诊断】1．恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开有关.2．吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关.3．清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关.4．潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调.【护理计划表】护理诊断 /护理办法 /理论依据 /效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境,主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防办法,急性期一定要完全治愈； 4. 观察病人的人情绪反应.了解病人心理压力消除陌生感,尽快适应医院环境,使分泌物从远端移向年夜气道随咳痰排出,维持气道通畅,消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗.排尿异常 1 卧床休息；2 密切观察生命体征；3 坚持室内空气清新,注意保暖；4 鼓励病人多饮水；5 遵医嘱应用抗生素；6 观察病人尿液的颜色,性状,量的变动.及时解决病人的心理问题,减少活动,防止血尿加重,预防可能呈现的病情变动,感冒可能秀发疾病加重,增进排泄,防止出血引起血块梗塞尿道,预防泌尿感染及时掌握病情的发展.1周后恐惧消除,休息良好,体温,脉搏正常,泌尿通畅,1周后尿检接近正常.气体交换受损 1 观察动脉血气的改变；2 继续低流量吸氧；3 卧床休息；4 协助翻身,观察体位改变对呼吸的影响；5 协助清除痰液；6 深呼吸,有效咳嗽.了解通气/血流改变水平,防止合并症,改善吸氧,改善小发生高血氧抑制呼吸,减少耗能,有利于通气/血流改善,缺氧纠正维持气道通畅,增加换气量,维持气道通畅.入院后动脉血气分析能维持在正常范围体液过多1指导协助病人翻身,每1/2h 1次,坚持床单平整,干燥；2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量；3准确记录收支量；4遵医嘱应用利尿剂吸.预防压疮,减少钠的摄入,减少水肿,了解水肿消退和发展的情况减少水肿,皮肤无破损.1周后水肿消退头痛 1 卧床休息；2 监测血压变动,每1/4H并记录；3 予低盐饮食；5 遵医嘱应用降压药,并注意观察药物疗效的副作用.由于水钠潴留,肾素分泌增加招致血压升高,若血压下降过快,会呈现头晕,眼花,耳鸣,心慌等症状.5天血压平稳,无体位性低血压.咽痛1按医嘱应用有效抗生素,并注意观察药物疗效；2 给予高热量,高卵白,高维生素,清淡的半流饮食；3 口腔护理每日1次,饭后漱口；4 测体温1/4H.消炎(治疗咽部炎症),保证每日所需能量及利于吞咽,预防感染加重,以便了解病情好转情况.3天咽痛好转,无咽痛加重,体温正常.有皮肤完整性受损的危险1加强皮肤护理,骨突出推拿每日2次；2 翻身2h1次；3 加强病人营养；4 观察记录病人皮肤受压情况,认真交换班.增进血液循环,防止长期局部受压,提高机体抵当力,及时发现压疮的早期征象,及时处置.无压疮发生.护理小结患者于2013年4月26日10时入院,入院时主诉咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天,发病以来,常感乏力、恶心、头晕、视力模糊,并陪伴腰区酸胀,小便量减少,年夜便尚正常.我们依照急性链球菌感染后肾小球肾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划,对其进行整体护理,病情（痊愈、好转、未治）,于. 2013年5月2日10 时（步行）出院.出院健康指导:1．疾病知识指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法,帮手分析和消除晦气于疾病恢复的个人和家庭应对因素,鼓励病人坚持心情愉快和情绪稳定,树立战胜疾病的信心.2．防止诱因加强营养,增强体质和机体抵当力,防止淋雨、受凉、疲劳和创伤,防止复发.3．运动指导加强肢体功能熬炼和日常生活活动训练,减少并发症,增进康复.肢体主动和主动运动均应坚持关节的最年夜活动度；运动熬炼过程中应有家人陪同,防止颠仆、受伤.GBS恢复过程长,需要数周或数月,家属应理解和关心病人,催促病人坚持运动熬炼.4．病情观察告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的暗示以及预防窒息的方法,当病人呈现胃部不适、腹痛、柏油样年夜便,肢体肿胀疼痛,以及咳嗽、咳痰、发热、外伤等情况时立即就诊.。
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姓
性别
床号
神经内科危重病人护理记录单
年龄
住院号
导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 4、导尿管 5、鼻饲管 6、吸氧管 10、更换引流管 11、静
基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理 9.压专科护理： 1、气管切开护理 2、雾化吸入3、扣背排痰4、吸痰5、尿道口护理 6、膀胱冲洗
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
护理记录单
第 页
1、静脉置管护理 1
2、通畅 1
3、阻塞
7、排泄护理 8、会阴护理 9.压疮护理
指导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______。