支气管热成形术的患者选择_通用版
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结论：术后一到五年疗效持续稳定
国内临床证据-中日友好医院
中日友好医院12例患者一年随访结果
急性发作
BT术前一年
术后一年
发作患者例数 总的急性发作次数 急性发作频率(次/人/年) 急性发作需住院治疗的患者数 总的住院次数 住院频率(次/人/年)
11
6
76
16
6.3
1.3
10
3
56
6
4.7
0.5
农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，2016,39(3):177-182
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
判断四级治疗的标准：
----何为中高剂量的ICS+LABA？
GINA2015指南定义
剂量 布地奈德 丙酸氟替卡松 糠酸莫米松 丙酸倍氯米松
中剂量 （μ g） 400-800
250-500 400-800 500-1000
• 常见的不良反应包括:
– 咳嗽 – 咳痰 – 一过性PEF降低 – 哮鸣音
• 绝大多数不良反应都在BT操作后3周内发生，且 在随后一周内缓解
• CT 未观察到与BT手术相关的肺部结构性改变
• 规范的围手术期管理是减少不良事件的关键
总结
• 林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型
– 11例嗜酸性粒细胞增高型 – 7例非嗜酸性粒细胞增高型
• 嗜酸性/非嗜酸性炎症表型哮喘患者都会获益
Βιβλιοθήκη Baidu
中国经验----病程/年龄/性别
• 已观察到的国内BT病例：
– 病程：1年~40年 – 年龄：19-73岁 – 性别：男女比例基本持平
支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘患者均适合！
中国经验----不良事件
！提醒：患者往往高估自己的控制水平；无法有效控制的患者常见的行为有：
• 有症状，患者自行，减少活动，控制缓解 • 有症状，患者自行用药缓解，如SABA,OCS等 • 有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
支气管热成形术适应证解读
绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和LABA的使用，超过10%（12-49%）的病人在
不增加其他控制药物的前提下完全停用LABA
长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件
术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数无显著差异
术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数无显著差异
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
中国哮喘患者众多，控制水平很低
中国大约有3000万哮喘患者
中国仅40.51%哮喘完全控制
哮喘控制水平 控制率：40.51%
部分控制率：42.58%
未控制率：16.91%
全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查(CARE研究)对8个省市年龄>14岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终
从BT潜在获益的患者，包括：
1 • 重度哮喘 • 无法有效控制
2 • 重度哮喘 • 单用中高剂量ICS+LABA无法 有效控制
3 • 重度哮喘 • 降级就会失去控制 • 长期使用有风险
注：哮喘患者特指年龄为18+的患者
无法有效控制
支气管热成形术适应证-临床研究
哮喘指南 分级用药方案
+OCS, 或 2
哮喘重度发作减少 急诊及住院减少 肺功能保持稳定 药物用量减少
支气管热成形术主要临床研究
• 超过800例手术
• 3项随机对照临床研究
• 更多针对中国患者的临床 研究正在进行…
关键研究 AIR 2：n=190 30家中心的患者接受BT治疗
CARE 进行中
计划 n=220
接受支BT治疗的患者数
AIR = Asthma Intervention Research Study AIR2 = Asthma Intervention Research 2 Study RISA = Research in Severe Asthma Study
• BT术后一年，患者急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少 • 平均OCS用量由术前的 22±2.6mg（强的松）/天降至8.5±4.6mg/天, p<0.05
国内临床证据—广州呼研所
广州呼研所6例患者一年随访结果
结论：术后一年患者PEF变异率明显降低，发作次数显著减少，无症状天数增加， ICS/OCS用量明显减少
哮喘指南 分级用药方案
+OCS, 或 2
1
其他五级治疗
重
度 哮
+辅助用药 如茶碱/LTRA
喘
中高剂量 3
ICS+LABA
三级治疗及以下： 低剂量ICS+LABA
/ICS/SABA
需升级治疗
无症状 完全控制
有症状 患者自行 减少活动 控制缓解
有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等
有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
每年因呼吸不良事件需急诊就诊的
人数占比5年内平均下降78%
年人均急诊就诊的频次降低88%
J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.
BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量
两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，BT手术能显著提高哮喘
BT疗效的预测因子—Washington大学经验
结果显示： 哮喘病程短的；有严重哮喘发作史的；对生活质量影响大的；使用高剂量OCS维持治疗的 哮喘患者对BT的应答更好。
26
BT疗效的预测因子—Macquarie大学经验
• 12例重度哮喘患者 • 术前FEV1 ≥ 60%亚组(n=5),
BT术后FEV1值变化：78%±12% 83% %±10% ，p=0.11 • 术前FEV1< 60%亚组(n=7),
高剂量 （μ g）
>800
>500 >800 >1000
对应药物的高剂量喷数
信必可（160,4.5）每天>=2吸 bid 信必可（320,9） 每天>=1吸 bid 舒利迭（50,500）每天>=1吸 bid 舒利迭（50,250）每天>=1吸 bid
艾洛松（220μ g）每天>=1吸 bid 丙酸倍氯米松（50μ g） 每天>=10吸
• 中国初期随访经验显示同样的结论。
• 过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益
中国经验----FEV1
• FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗的风险，低FEV1不是BT排除标准； • 良好的围手术期管理能够有效降低患者的BT治疗风险，提高BT获益。
中国经验----气道炎症表型 已公布的中国临床1年随访数据（n=18）
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
什么是哮喘控制不佳？
Updated 2015
GINA 2015版未控制的定义为：
过去4周内出现如下任意1个症状：
– 有(或≥2次/周)日间症状 – 有日常活动和运动受限 – 有夜间症状或因哮喘夜间憋醒 – 需要(或≥2次/周)使用SABA
其他五级治疗
重
1
度 哮
+辅助用药 如茶碱/LTRA
3
喘
中高剂量 ICS+LABA
从BT潜在获益的患者，包括：
1 • AIR2 研究 • 重度哮喘患者
2 • RISA 研究 • 顽固性重度哮喘患者
三级治疗及以下： 低剂量ICS+LABA
/ICS/SABA
无症状 完全控制
有症状 患者自行 减少活动 控制缓解
纳入164,215人，其中哮喘患者2034例，患病率为1.24%
林江涛, 等. 中华内科杂志. 2014; 53(8): 601-606.
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
哮喘症状控制水平的感知和实际差距大
指南评估
患者感知
全科医生
专科医生
加拿大TRAC调查显示：
Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）
每年重度发作的人数（%）
重度发作的频率（次/人/年）
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
每年有重度发作的人数占比5年内
平均下降44%
BT术后FEV1值变化：40%±8% 52% ±11% ，p<0.001 结论： • 总体上BT手术前后FEV1水平无明显变化
• FEV1<60%的患者在术后改善更为显著 • FEV1< 60%的患者手术风险并未增高
ＢＴ疗效的预测因子—那种表型更获益
• AIR2扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节 性过敏分为2组，分别占总人数的29.3%和29%。 术后5年随风观察机型家中的人数比例无差异。
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
哮喘主要的鉴别诊断
鉴别诊断
明确诊断所需的检查
声带功能异常（VCD） 焦虑/ 发作恐惧症 / 功能失调 胃食管反流 COPD ABPA 囊性纤维化/ 支气管扩张 结节病 嗜酸性支气管炎 支气管阻塞 胶原血管病
喉镜探查， 呼吸流量环, 发声疗法 观察, 发作期动脉血气分析, 激发试验 食管 pH值/压力测定 肺功能, 弥散功能, 高分辨胸部CT CT, IgE, 皮肤测试, 血沉, 痰培养 发汗试验, CT, 肺功能, 家族史 CT, 肺功能, 经支气管活检 经支气管镜活检 支气管镜探查 血清学检测, CT, PFT, 弥散功能，风湿科会诊
患者、医生都过高估计了哮喘症状控制水平
FitzGerald JM, Boulet LP, McIvor RA, Zimmerman S, Chapman KR. Asthma control in Canada remains suboptimal: the Reality of Asthma Control (TRAC) study. Can Respir J. 2006 Jul-Aug;13(5):253-9.
内容
• ＢＴ的适应证是什么？ • ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？
ＢＴ的病人获益是什么？证据是什么？
支气管热成形术的患者获益
帮助实现哮喘全面管理
哮喘短期控制 不影响日常活动 无症状 肺功能接近正常
缓解药物有限使用
降低长期风险 病情不稳定，恶化
急性发作 肺功能丧失 不良反应
AQLQ评分提高 旷工误学减少
有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等
有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解
3
• AIR 研究 • 中重度哮喘患者
注：哮喘患者特指年龄为18+的患者
无法有效控制
专家意见：BT潜在获益患者还应包括：
• 一年内2次或以上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解>5天 • 有过濒死性哮喘（NFA）发作的 • AQLQ评分过低 • 肺功能波动较大, PEF变异率高的患者
Chung F et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014; 43:343-373
什么是重度哮喘？
GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的1年中按照GINA 指南建议的 第4 或5 级药物治疗≥50%的时间， 以防止变成未控制哮喘， 或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
支气管热成形术病人选择
一次治疗 长期获益
武汉科技大学附属孝感市中心医院 呼吸内科 吴展陵 2016年5月11日
内容
• ＢＴ的适应证是什么？ • ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？
SFDA批准的支气管热成形术适应证
支气管热成形术用于治疗使用 ICS+LABA仍然无法有效控制的 18周岁及以上的 重度持续型哮喘患者。
患者生活质量评分（AQLQ），平均提高0.86分( >0.5分为显著)，P <0.0001
BT能有效降低药物用量
平均ICS剂量总体减少 ICS减少 ICS增加
停用LABAs 停用ICS+LABAs 不再应用任何维持药物
18% 28% (45/162)
5% (8/162) 12% (20/162) 9% (15/162) 7% (12/162)
每年重度发作的频率5年内
平均下降48%
J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.
Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）
每年到访急诊科的人数（%）
访急诊科的频率（次/人/年）
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
国内临床证据-中日友好医院
中日友好医院12例患者一年随访结果
急性发作
BT术前一年
术后一年
发作患者例数 总的急性发作次数 急性发作频率(次/人/年) 急性发作需住院治疗的患者数 总的住院次数 住院频率(次/人/年)
11
6
76
16
6.3
1.3
10
3
56
6
4.7
0.5
农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，2016,39(3):177-182
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
判断四级治疗的标准：
----何为中高剂量的ICS+LABA？
GINA2015指南定义
剂量 布地奈德 丙酸氟替卡松 糠酸莫米松 丙酸倍氯米松
中剂量 （μ g） 400-800
250-500 400-800 500-1000
• 常见的不良反应包括:
– 咳嗽 – 咳痰 – 一过性PEF降低 – 哮鸣音
• 绝大多数不良反应都在BT操作后3周内发生，且 在随后一周内缓解
• CT 未观察到与BT手术相关的肺部结构性改变
• 规范的围手术期管理是减少不良事件的关键
总结
• 林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型
– 11例嗜酸性粒细胞增高型 – 7例非嗜酸性粒细胞增高型
• 嗜酸性/非嗜酸性炎症表型哮喘患者都会获益
Βιβλιοθήκη Baidu
中国经验----病程/年龄/性别
• 已观察到的国内BT病例：
– 病程：1年~40年 – 年龄：19-73岁 – 性别：男女比例基本持平
支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘患者均适合！
中国经验----不良事件
！提醒：患者往往高估自己的控制水平；无法有效控制的患者常见的行为有：
• 有症状，患者自行，减少活动，控制缓解 • 有症状，患者自行用药缓解，如SABA,OCS等 • 有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
支气管热成形术适应证解读
绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和LABA的使用，超过10%（12-49%）的病人在
不增加其他控制药物的前提下完全停用LABA
长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件
术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数无显著差异
术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数无显著差异
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
中国哮喘患者众多，控制水平很低
中国大约有3000万哮喘患者
中国仅40.51%哮喘完全控制
哮喘控制水平 控制率：40.51%
部分控制率：42.58%
未控制率：16.91%
全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查(CARE研究)对8个省市年龄>14岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终
从BT潜在获益的患者，包括：
1 • 重度哮喘 • 无法有效控制
2 • 重度哮喘 • 单用中高剂量ICS+LABA无法 有效控制
3 • 重度哮喘 • 降级就会失去控制 • 长期使用有风险
注：哮喘患者特指年龄为18+的患者
无法有效控制
支气管热成形术适应证-临床研究
哮喘指南 分级用药方案
+OCS, 或 2
哮喘重度发作减少 急诊及住院减少 肺功能保持稳定 药物用量减少
支气管热成形术主要临床研究
• 超过800例手术
• 3项随机对照临床研究
• 更多针对中国患者的临床 研究正在进行…
关键研究 AIR 2：n=190 30家中心的患者接受BT治疗
CARE 进行中
计划 n=220
接受支BT治疗的患者数
AIR = Asthma Intervention Research Study AIR2 = Asthma Intervention Research 2 Study RISA = Research in Severe Asthma Study
• BT术后一年，患者急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少 • 平均OCS用量由术前的 22±2.6mg（强的松）/天降至8.5±4.6mg/天, p<0.05
国内临床证据—广州呼研所
广州呼研所6例患者一年随访结果
结论：术后一年患者PEF变异率明显降低，发作次数显著减少，无症状天数增加， ICS/OCS用量明显减少
哮喘指南 分级用药方案
+OCS, 或 2
1
其他五级治疗
重
度 哮
+辅助用药 如茶碱/LTRA
喘
中高剂量 3
ICS+LABA
三级治疗及以下： 低剂量ICS+LABA
/ICS/SABA
需升级治疗
无症状 完全控制
有症状 患者自行 减少活动 控制缓解
有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等
有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
每年因呼吸不良事件需急诊就诊的
人数占比5年内平均下降78%
年人均急诊就诊的频次降低88%
J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.
BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量
两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，BT手术能显著提高哮喘
BT疗效的预测因子—Washington大学经验
结果显示： 哮喘病程短的；有严重哮喘发作史的；对生活质量影响大的；使用高剂量OCS维持治疗的 哮喘患者对BT的应答更好。
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BT疗效的预测因子—Macquarie大学经验
• 12例重度哮喘患者 • 术前FEV1 ≥ 60%亚组(n=5),
BT术后FEV1值变化：78%±12% 83% %±10% ，p=0.11 • 术前FEV1< 60%亚组(n=7),
高剂量 （μ g）
>800
>500 >800 >1000
对应药物的高剂量喷数
信必可（160,4.5）每天>=2吸 bid 信必可（320,9） 每天>=1吸 bid 舒利迭（50,500）每天>=1吸 bid 舒利迭（50,250）每天>=1吸 bid
艾洛松（220μ g）每天>=1吸 bid 丙酸倍氯米松（50μ g） 每天>=10吸
• 中国初期随访经验显示同样的结论。
• 过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益
中国经验----FEV1
• FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗的风险，低FEV1不是BT排除标准； • 良好的围手术期管理能够有效降低患者的BT治疗风险，提高BT获益。
中国经验----气道炎症表型 已公布的中国临床1年随访数据（n=18）
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
什么是哮喘控制不佳？
Updated 2015
GINA 2015版未控制的定义为：
过去4周内出现如下任意1个症状：
– 有(或≥2次/周)日间症状 – 有日常活动和运动受限 – 有夜间症状或因哮喘夜间憋醒 – 需要(或≥2次/周)使用SABA
其他五级治疗
重
1
度 哮
+辅助用药 如茶碱/LTRA
3
喘
中高剂量 ICS+LABA
从BT潜在获益的患者，包括：
1 • AIR2 研究 • 重度哮喘患者
2 • RISA 研究 • 顽固性重度哮喘患者
三级治疗及以下： 低剂量ICS+LABA
/ICS/SABA
无症状 完全控制
有症状 患者自行 减少活动 控制缓解
纳入164,215人，其中哮喘患者2034例，患病率为1.24%
林江涛, 等. 中华内科杂志. 2014; 53(8): 601-606.
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
哮喘症状控制水平的感知和实际差距大
指南评估
患者感知
全科医生
专科医生
加拿大TRAC调查显示：
Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）
每年重度发作的人数（%）
重度发作的频率（次/人/年）
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值
每年有重度发作的人数占比5年内
平均下降44%
BT术后FEV1值变化：40%±8% 52% ±11% ，p<0.001 结论： • 总体上BT手术前后FEV1水平无明显变化
• FEV1<60%的患者在术后改善更为显著 • FEV1< 60%的患者手术风险并未增高
ＢＴ疗效的预测因子—那种表型更获益
• AIR2扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节 性过敏分为2组，分别占总人数的29.3%和29%。 术后5年随风观察机型家中的人数比例无差异。
病人选择的关键在于：
１、正确鉴别重度哮喘患者！ ２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！
哮喘主要的鉴别诊断
鉴别诊断
明确诊断所需的检查
声带功能异常（VCD） 焦虑/ 发作恐惧症 / 功能失调 胃食管反流 COPD ABPA 囊性纤维化/ 支气管扩张 结节病 嗜酸性支气管炎 支气管阻塞 胶原血管病
喉镜探查， 呼吸流量环, 发声疗法 观察, 发作期动脉血气分析, 激发试验 食管 pH值/压力测定 肺功能, 弥散功能, 高分辨胸部CT CT, IgE, 皮肤测试, 血沉, 痰培养 发汗试验, CT, 肺功能, 家族史 CT, 肺功能, 经支气管活检 经支气管镜活检 支气管镜探查 血清学检测, CT, PFT, 弥散功能，风湿科会诊
患者、医生都过高估计了哮喘症状控制水平
FitzGerald JM, Boulet LP, McIvor RA, Zimmerman S, Chapman KR. Asthma control in Canada remains suboptimal: the Reality of Asthma Control (TRAC) study. Can Respir J. 2006 Jul-Aug;13(5):253-9.
内容
• ＢＴ的适应证是什么？ • ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？
ＢＴ的病人获益是什么？证据是什么？
支气管热成形术的患者获益
帮助实现哮喘全面管理
哮喘短期控制 不影响日常活动 无症状 肺功能接近正常
缓解药物有限使用
降低长期风险 病情不稳定，恶化
急性发作 肺功能丧失 不良反应
AQLQ评分提高 旷工误学减少
有症状 患者自行 用药缓解 如SABA,OCS等
有症状 必须急诊或 住院治疗 控制缓解
3
• AIR 研究 • 中重度哮喘患者
注：哮喘患者特指年龄为18+的患者
无法有效控制
专家意见：BT潜在获益患者还应包括：
• 一年内2次或以上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解>5天 • 有过濒死性哮喘（NFA）发作的 • AQLQ评分过低 • 肺功能波动较大, PEF变异率高的患者
Chung F et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014; 43:343-373
什么是重度哮喘？
GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的1年中按照GINA 指南建议的 第4 或5 级药物治疗≥50%的时间， 以防止变成未控制哮喘， 或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
支气管热成形术病人选择
一次治疗 长期获益
武汉科技大学附属孝感市中心医院 呼吸内科 吴展陵 2016年5月11日
内容
• ＢＴ的适应证是什么？ • ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？
SFDA批准的支气管热成形术适应证
支气管热成形术用于治疗使用 ICS+LABA仍然无法有效控制的 18周岁及以上的 重度持续型哮喘患者。
患者生活质量评分（AQLQ），平均提高0.86分( >0.5分为显著)，P <0.0001
BT能有效降低药物用量
平均ICS剂量总体减少 ICS减少 ICS增加
停用LABAs 停用ICS+LABAs 不再应用任何维持药物
18% 28% (45/162)
5% (8/162) 12% (20/162) 9% (15/162) 7% (12/162)
每年重度发作的频率5年内
平均下降48%
J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.
Asthma Intervention Research 2 (5年扩展研究）
每年到访急诊科的人数（%）
访急诊科的频率（次/人/年）
术前1年
术后 第一年
五年 第二年 第三年 第四年 第五年 平均值