支气管热成形术手术操作方法
支气管热成形术治疗重症哮喘作用机制、操作流程及临床应用的研究进展
•前沿进展•支气管热成形术治疗重症哮喘作用机制、操作流程及临床应用的研究进展魏瑶娜1，吴世满2【摘要】 哮喘以非特异性气道高反应性和慢性炎症为主要特征，主要由感染、过敏原及其他刺激引发，主要表现为呼吸困难、喘息及咳嗽等。
治疗哮喘的药物主要包括糖皮质激素、β-受体激动剂、抗胆碱能药物、白三烯调节剂等经典药物及抗免疫球蛋白E （IgE ）单克隆抗体、抗白介素5（IL-5）单克隆抗体、抗白介素13（IL-13）单克隆抗体等新型药物，但仍有5%~10%的哮喘患者经过上述药物治疗后控制效果不佳，此类患者称为重症哮喘患者。
支气管热成形术主要通过对局部气道平滑肌进行射频消融而达到缓解重症哮喘症状的目的，全球哮喘防治倡议（GINA ）指南、欧洲呼吸学会（ERS ）/美国胸科学会（ATS ）指南均推荐支气管热成形术治疗重症哮喘。
本文对支气管热成形术治疗重症哮喘的作用机制、操作流程及临床应用进行了综述。
【关键词】 哮喘；肌，平滑；支气管热成形术；综述【中图分类号】 R 562.55 【文献标识码】 A DOI ：10.3969/j.issn.1008-5971.2019.08.024魏瑶娜，吴世满. 支气管热成形术治疗重症哮喘作用机制、操作流程及临床应用的研究进展［J ］.实用心脑肺血管病杂志，2019，27（8）：117-120.［ ］WEI Y N ，WU S M.Research progress on action mechanism ，operation procedure and clinical application of bronchialthermoplasty in treating severe asthma ［J ］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease ，2019，27（8）：117-120.Research Progress on Action Mechanism ，Operation Procedure and Clinical Application of Bronchial Thermoplasty in Treating Severe Asthma WEI Yaona 1，WU Shiman 21.Shanxi Medical University ，Taiyuan 030001，China2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine ，the First Hospital of Shanxi Medical University ，Taiyuan 030001，ChinaCorresponding author ：WU Shiman ，E-mail ：wushiman@【Abstract 】 Asthma is characterized by nonspecific airway hyperresponsiveness and chronic inflammation ，whichmainly cause by infections ，allergens and other irritants ，and mainly manifest as dyspnea ，wheezing ，cough and so on. Drugsfor asthma mainly include classic drugs （such as glucocorticoids ，β-receptor agonists ，anticholinergic drugs and leukotriene regulators ）and new drugs （including anti-IgE monoclonal antibodies ，anti-IL-5 monoclonal antibodies and anti-IL-13monoclonal antibodies ），but the control effect in 5% -10% of asthma patients is still not good enough even after treatmentof above drugs ，that is severe asthma. Bronchial thermoplasty can relieve the symptoms of severe asthma mainly through radiofrequency ablation of local airway smooth muscl ，which had been recommended by Global Asthma Initiative （GINA ）guidelines ，European Respiratory Society （ERS ）/American Thoracic Society （ATS ）guidelines. This paper mainly reviewedthe action mechanism ，operation procedure and clinical application of bronchial thermoplasty in treating severe asthma.【Key words 】 Asthma ；Muscle ，smooth ；Bronchial thermoplasty ；Review 1.030001山西省太原市，山西医科大学2.030001山西省太原市，山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科通信作者：吴世满，E-mail ：wushiman@支气管热成形术（bronchial thermoplasty ，BT ）主要通过Alair 系统对局部气道平滑肌进行射频消融而达到缓解重症哮喘症状的目的，有利于防止支气管过度收缩［1］，是一种内镜下、微创性重症哮喘治疗方式。
气管成形术的麻醉管理
注意事项
插管过程中保持病人头部 稳定，避免过度用力造成 损伤；确认导管位置正确 后，妥善固定。
麻醉深度监测与调整
麻醉深度监测
通过脑电图、血压、心率 等指标综合评估麻醉深度 。
病人反应观察
密切观察病人对手术刺激 的反应，及时调整麻醉方 案。
麻醉药物调整
根据监测结果及时调整麻 醉药物用量，保持合适的 麻醉深度。Байду номын сангаас
并发症预防与处理
呼吸道并发症预防
其他并发症处理
保持呼吸道通畅，及时清理分泌物； 避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒。
如过敏反应、恶性高热等，应立即停 药并采取相应治疗措施。
循环系统并发症处理
维持稳定的血流动力学状态，及时处 理低血压、心律失常等并发症。
03
术中监测与管理
生命体征监测与记录
心电图监测
。
术前用药及禁食指导
术前用药
根据患者病情和手术需要，给予适当的术前用药 ，如镇静药、镇痛药等。
禁食指导
告知患者术前需禁食一定时间，一般成人术前禁 食8小时，小儿术前禁食4-6小时，以减少术中呕 吐和误吸的风险。
麻醉设备检查与准备
01 麻醉机检查
检查麻醉机的性能是否完好，包括气源、电源、 挥发罐等。
术后疼痛管理策略
疼痛评估
定期评估患者的疼痛程度，了解 疼痛的性质、部位和持续时间， 为制定个性化的疼痛管理策略提
供依据。
药物治疗
根据患者的疼痛程度和具体情况 ，选择合适的镇痛药物，如非甾 体类抗炎药、阿片类药物等。同 时，注意药物的副作用和相互作
用。
非药物治疗
除了药物治疗外，还可以采用物 理疗法、心理疗法等非药物治疗
手术讲解模板：气管裂开T形管气管成形术
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
术前准备：
4.气管切开术 一般多已行气管切开术， 若未做者，可先做低位气管切开，然后再 进行成形术。如气管切开位置高，宜先把 切开口移到第4～5气管环。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
术前准备： 5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
气管狭窄在气管切开口之下，可将T形管倒置放入（图9.6.5.2.13-4）。 6.缝合胸骨舌骨肌 放入T形管后，气管狭窄区前壁呈裂口，将两侧胸骨舌 骨肌移到中间，覆盖气管裂口，用3-0肠线褥式缝合胸骨舌骨肌（图 9.6.5.2.13-5）。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
手术步骤：
7.缝合切口 生理盐水冲洗伤口，放橡皮 引流条，分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮 肤。无菌敷料包扎。
气管裂开T形管 气管成形术
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
气管裂开T形管气管成 形术
科室：耳鼻喉科 部位：颈部
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
麻醉： 自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
概述： 该术属于耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄 手术/喉气管成形术。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
并发症：
6. 喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭 窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合 口狭窄，手术形成的呼吸道不够大，硅橡 胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜， 形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失 败。
手术资料：气管裂开T形管气管成形术
并发症：
7.损伤喉返神经 喉气管旁组织分离过深， 特别是甲状气管吻合术、气管端端吻合术 时更容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经 修补。
西南地区首例支气管热成形术治疗难治性哮喘的围手术期护理
情况 ， 遵医嘱予以 １ 个 月后复诊 拔出 。自我护 理应强调无菌
和妥善 固定 ， 如遇脱管 ， ， 梁
４ 杨
冰， 张永忠．骨科疼痛诊疗 分级评分 法分析 ［ Ｊ ］ ．
巍 ．上腹部 术后应用 自控镇痛 泵的 观察
实用骨科杂志 ， ２ ０ １ ３， １ ９ （ ３ ）： ２ ３ ２ ￣３ ４ ． 玲 ，高振意 ， 魏 与护理 ［ Ｊ ］ ．护理实践 与研究 ， ２ ０ １ ４ ，１ １ （ ４ ） ： ３ ２ － ３ ３ ． ５ 高俊华 ．腹部手术前脐孔皮肤清洁准备方法研究 ［ Ｊ ］ ．齐鲁护理
１ 许瑞瑞 ， 熊正香． 全 内脏反位合并 肝内外胆管结 石患者 的围术
期护理［ Ｊ ］ ．解放军护理杂志 ， ２ ０ １ ４ ， ３ １ （ ４ ） ： ５ ３ － ５ ４ ．
２ 陈家和 ， 周卫惠．全内脏反位合并糖尿病 １ 例报道 ［ Ｊ ］ ．广西 中
医药大学学报 ， ２ ０ １ ３， １ ６ （ ３ ） ： ２ ７ － ２ ８ ．
治疗 的信心 。护士应辅 以心理护理 ， 还可请病 区内个性开 朗 或手术成功 的患 者与其交流 ， 帮助其树立康复的信心 。
９ ． 健 康教 育 ：因患者会带管 出院观察 ， 需让 患者及家属 早期参 与康复过程 ， 并掌握 自我护理方法 。临床 Ｔ管放置时
间常规术后两周可拔 出， 但 是 结 合 该 患 者 的 营 养 状 况 和 术 中
６ 张长江 ， 王德才 ，杜德录．术后并发急 性左心 衰竭 的发病 特点 及救治对策探讨 ［ Ｊ ］ ．中外 医学研究 ， ２ ０ １ ２ ，ｌ Ｏ （ ２ ８ ） ： １ ３ ８ — １ ３ ９ ． ７ 程秀红 ， 蒋琪霞．减压装 置在预 防压疮 中的应用介绍［ Ｊ ］ ．中华 现代护理杂志 ， ２ ０ １ ０，１ ６ （ ８ ）： ９ ０ ０ － ９ ０ ２ ． （ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ５ － ０ ５ － ２ ６ ）
支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的时机选择
㊃综述㊃支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的时机选择苏楠中日友好医院呼吸与危重症医学科中日友好医院呼吸中心国家呼吸疾病临床研究中心,北京100029通信作者:苏楠,E m a i l s u n a n7632@163c o mʌ摘要ɔ支气管哮喘(哮喘)的患病率逐年上升,重症哮喘的医疗负担巨大,目前不断开发新的治疗方法或药物应用于重症哮喘的临床㊂支气管热成形术(B T)是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者,2010年批准应用于临床㊂临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂目前,大量的生物靶向药物(抗I g E单抗㊁抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗)应用于临床,它们都有相对明确的对应表型㊂而B T的局限性就是难以预测临床反应者,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益㊂因此,还需要更进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性,以及哪种表型更加适合B T,哪些生物标志物可以提示患者对B T能够临床获益㊂ʌ关键词ɔ哮喘;重症哮喘;支气管热成形术基金项目:科技部重点研发项目(2017Y F C0211702)D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157T i m i n g o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y f o r s e v e r e b r o n c h i a l a s t h m aS uN a nD e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e C h i n a-J a p a nF r i e n d s h i p H o s p i t a l C e n t e ro f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e C h i n a-J a p a n F r i e n d s h i p H o s p i t a l N a t i o n a lC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e rf o rR e s p i r a t o r y D i s e a s e s B e i j i n g100029C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r S uN a n E m a i l s u n a n7632@163c o mʌA b s t r a c tɔ T h e p r e v a l e n c eo fb r o n c h i a l a s t h m a a s t h m a i s i n c r e a s i n gy e a rb yy e a ra n dt h em e d i c a l b u r d e no f s e v e r e a s t h m a i s h u g e C u r r e n t l y n e wt r e a t m e n t s o r d r u g s a r e c o n t i n u o u s l y b e i n gd e v e l o p e df o rt h ec l i n i c a la p p l i c a t i o n o fs e v e r ea s t h m a B r o n c h i a lt h e m o p l a s t y B T i san o n-p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f s e v e r ea s t h m av i ab r o n c h o s c o p e I t i su s e df o ra s t h m a p a t i e n t sw h oh a v e t h eb e s tm e d i c a l t r e a t m e n t b u t s t i l l h a v e s y m p t o m s I tw a s a p p r o v e d f o r c l i n i c a l u s e i n2010C l i n i c a l t r i a l r e s u l t s s h o wt h a tB Ti ss a f ea n de f f e c t i v e i nr e d u c i n g s e v e r ea c u t ea t t a c k so f a s t h m aa n d i m p r o v i n gq u a l i t y o f l i f ea n dr e d u c i n g e m e r g e n c y m e d i c a l t r e a t m e n t H o w e v e r h o wt oc h o o s et h e r i g h t p a t i e n t s a n dw h e n t o c h o o s eB Th a s a l w a y s p u z z l e dc l i n i c i a n s A t p r e s e n t a l a r g en u m b e ro f b i o-t a r g e t e dd r u g s a n t i-I g E m A b a n t i-I L-5I L-5Ra n d I L-4R m A b a r e a p p l i e d i n t h e c l i n i c a n dt h e y a l l h a v e r e l a t i v e l y c l e a r c o r r e s p o n d i n gp h e n o t y p e s T h e l i m i t a t i o no f B Ti s t h a t i t i s d i f f i c u l t t op r e d i c t c l i n i c a l r e s p o n d e r s a n d i t i s i m p o s s i b l e t od e t e r m i n ew h i c h p a t i e n t s c a nb e t t e rb e n e f i t f r o mB Tc l i n i c a l l y T h e r e f o r e f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o p r o v e t h e l o n g-t e r ms a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o fB Ta n d w h i c h p h e n o t y p e i s m o r es u i t a b l ef o rB T a n d w h i c hb i o m a r k e r sc a n p r o m p t p a t i e n t st oc l i n i c a l l y b e n e f i t f r o m B TʌK e y w o r d sɔ A s t h m a S e v e r e a s t h m a B r o n c h i a l t h e m o p l a s t yF u n d p r o g r a m K e y T o p i c P r o j e c t s o f t h e M i n i s t r y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y2017Y F C0211702D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157当前,支气管哮喘(哮喘)的患病率在逐年上升,数据显示全球有3亿哮喘患者㊂我国的流行病学调查结果显示,20岁及以上人群哮喘患病率为42%,患者总数达4570万,这还不包括咳嗽变异性哮喘的患者,实际患病人数远超以往的估计,疾病负担巨大[1]㊂近年来已经开发了很多用于哮喘治疗的药物,以吸入糖皮质激素为主的各种联合制剂和生物靶向药物㊂以往的临床研究显示,经过规范的哮喘药物治疗和管理后近80%的患者能够达到哮喘的良好控制㊂但是,仍然有10%左右的哮喘患者需要用到高级别的药物甚至全身糖皮质激素治疗才能达到或仍不能达到良好的哮喘控制,而这部分患者却占用了绝大多数哮喘患者的医疗资源㊂在我国的 全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查 中显示,有59%是重症哮喘患者[2]㊂开发针对重症哮喘患者的治疗方法是目前热门的研究方向,其中包括生物靶向药物和支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e m o p l a s t y,B T)㊂临床上对这些新型的药物和技术怎样选择适合的患者也成为目前讨论的热点㊂本文仅对B T治疗重症哮喘的时机选择进行论述,希望对临床医师有所帮助㊂B T是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者㊂B T技术是利用温度控制的导管以射频能量选择性减少气道壁内增生的平滑肌,以减少气道高反应性和支气管阻塞,从而改善哮喘症状㊂气道平滑肌增生是哮喘发病过程中的主要特征之一㊂2010年美国食品和药品管理局批准B T用于治疗18岁以上的严重持续性哮喘患者,这些患者在使用高剂量吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂规范治疗后仍不能很好地控制哮喘或仍然反复急性加重,对于这些患者B T可能是一种非药物的治疗选择㊂以往的随机对照临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂本文通过复习相关文献和分析以往研究数据,结合2019年全球哮喘防治倡议(G l o b a l I n i t i a t i v e f o rA s t h m a,G I N A)更新[3]中的建议,对B T的时机选择进行讨论㊂1以往临床研究的结果对于B T这项技术有3个经典的临床研究㊂第一个 哮喘干预研究(A s t h m aI n t e r v e n t i o nR e s e a r c h,A I R)试验 [4]是一项随机对照试验,该研究既没有设盲也没有设假治疗组,以1ʒ1的比例随机分为B T组或对照组㊂此研究证明了B T对人体的可行性和安全性㊂第二个 严重哮喘试验研究 [5]是一项开放性小规模研究,只对15例接受B T 治疗的患者和17例接受对照治疗的患者进行了分析,也没有设置假治疗组㊂第三个试验(A I R-2)研究结果发表于2010年[6],这一研究结果是美国食品和药品管理局批准B T上市的关键性试验和主要的证据基础㊂A I R-2研究是一个多中心㊁双盲㊁假治疗对照㊁随机的临床试验,选择重症哮喘患者随机分组,以2ʒ1的比例接受B T(B T组)治疗或假热成形手术(假手术治疗组)治疗㊂这3个研究的结果奠定了B T走向临床的基础㊂B T治疗5年的随访研究证明,接受B T治疗的患者肺功能稳定,具有持续的临床获益[7-9]㊂为此,G I N A指出, B T可以被认为是成人哮喘患者在第5级治疗阶梯时的治疗选择㊂同时也指出,仍需要肺科介入专业医师和重症哮喘专家的密切合作来选择适合B T的患者,并要审视选择B T 的关键标准㊂由此可以看出,临床选择B T还是需要谨慎㊂近期有研究表明,B T是在不影响血管系统和严重哮喘气道炎症介质产生的情况下,减少了气道平滑肌质量和气道神经刺激[10]㊂也就是说,B T这项技术不能抑制哮喘的气道炎症,临床上仍应给予以吸入糖皮质激素为主的抗炎药物治疗哮喘㊂另一项 支气管热成形术后的气道转录组分析 [11]的研究中,对B T后表达发生变化的基因进行了方差分析,该项研究证明B T改变了几个在哮喘发病机制中重要的基因网络,这些研究结果可能阐明B T对疾病修饰的机制,并为进一步研究提供了一些目标㊂还有研究是经支气管活检标本的组织学检查显示B T治疗后气道杯状细胞增生㊁平滑肌质量以及上皮下基底膜厚度均有下降,该研究显示B T对于严重哮喘的气道平滑肌和黏液分泌过多的患者是有效的[12]㊂但是,B T的局限性就是难以预测临床反应者,有文献指出,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益[13]㊂由于重症哮喘,特别是低T2炎症亚型的重症哮喘,其治疗方法需要更多的选择,因此G I N A2019指南[3]指出,需要与呼吸病专家充分讨论B T的可行性和必要性,以确保选择最佳的治疗方案和时机㊂2以往研究中仍需解释的问题成人哮喘生活质量评分(a s t h m a q u a l i t y o fl i f e q u e s t i o n n a i r e,A Q L Q)是一种经过验证的哮喘患者生活质量评估工具,A Q L Q的增加与哮喘相关生活质量的改善相关㊂A Q L Q值提高05被认为是最小的临床重要差异㊂在哮喘相关的临床研究中,A Q L Q值增加05与患者报告哮喘 有所好转 相关,为此,A Q L Q评分常用于哮喘临床研究的有效性评估㊂而在A I R-2研究[6]中,其假手术治疗组和B T组的A Q L Q值对比是019,并且小于A Q L Q的最小的临床重要差异05的50%,提示2组哮喘患者的生活质量几乎没有差异㊂另外,在A I R-2研究中没有对哮喘的表型进行分析,如外周血嗜酸粒细胞(e o s i n o p h i l i c,E o s)㊁诱导痰细胞分类㊁呼出气一氧化氮等与B T治疗效果之间的关系㊂再者,B T减少了气道平滑肌的质量,理论上可能会导致支气管高反应性的降低和/或气道阻塞的改善㊂但是,目前还没有一项B T试验显示能有意义的显著改善气道高反应性或第1秒用力呼气容积㊂有学者认为,这一结果可能是因为B T仍未能治疗到小气道,而哮喘患者的小气道是产生较大气流阻力㊁黏液分泌以及炎症来源的部位,但B T 不能解决哮喘患者小气道的问题㊂在A I R-2研究中,2组基本治疗用药相同的情况下,假手术治疗组也都有哮喘症状的缓解,显示了安慰剂效应在哮喘治疗中的作用㊂那么,在以往研究中B T治疗组的患者是否也存在安慰剂效应呢?分析数据显示,在A I R-2研究中,假手术治疗组患者的A Q L Q也有显著改善(其A Q L Q从术前的432增加至手术后的548,差值大于05)㊂因此,对于A I R-2的研究结果仍需要再进一步分析和解释,或者设计更加科学的研究方案进行验证㊂3B T适应证的选择G I N A指南[3]建议临床上已经使用了G I N A第4级和第5级治疗仍然不能达到良好控制的18岁以上重症哮喘患者,在排除了相关导致控制不佳的因素后,可以考虑接受B T㊂但是,B T可能只对一部分哮喘患者有效,具体哪些患者对B T有效目前仍然不能明确㊂要证明这一点,就需要对表型良好的哮喘患者进行设计优良的假治疗对照临床试验,从而发现哪一种表型更加适合B T,以及哪些生物标记物可以提示患者对B T能够临床获益㊂另外,有文献报道了B T后出现可逆性大叶肺不张㊁哮喘加重㊁肺脓肿㊁肺假性动脉瘤和需要栓塞治疗的大咯血,以及支气管扩张等并发症[14-16]㊂因此,关于B T相关肺损伤的长期影响尚不能确定,这也是英国胸科学会/ G I N A均指出还需要进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性㊂E R S/A T S工作组建议,只有在机构审查委员会批准的有专业注册或有临床研究资质的单位,才能对患有严重哮喘的成年人进行B T治疗㊂也就表明B T这种干预措施目前的估计效果是不确定的,仍然需要更进一步的研究㊂4重症哮喘的其他治疗选择目前,哮喘被认为是一种具有不同表型的异质性疾病㊂随着靶向治疗的出现,哮喘也正逐渐成为一种表型疾病,需要个体化的治疗㊂抗I g E单抗是2003年批准用于治疗过敏性哮喘的第一个靶向生物制剂㊂近来有学者将B T治疗后随访期间的患者与正在进行抗I g E单抗治疗的患者进行间接比较,发现治疗后严重哮喘恶化的风险在2组间差异无统计学意义[17]㊂大量研究证实,抗I g E单抗对过敏性哮喘㊁过敏性鼻炎㊁慢性荨麻疹等I g E介导的过敏性疾病可以使患者显著临床获益,是这一表型的首选生物制剂㊂另外,研究证实抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗在嗜酸粒细胞表型哮喘中具有良好的安全性和有效性,在临床实践中,这些是难治或重症嗜酸粒细胞表型哮喘患者的首选生物靶向药物㊂而在A I R-2研究中没有对哮喘患者进行表型分析,因此B T在不同哮喘表型中的作用尚不清楚,仍需要进一步的研究㊂目前,还有许多其他针对哮喘的靶向疗法也在进行临床研究,即将上市㊂但是还没有研究将B T与经过批准用于治疗严重哮喘的靶向药物进行正面的比较㊂只是在G I N A2019指南中对重症哮喘的治疗选择提出了建议㊂5G I N A2019对于重症哮喘治疗选择的建议G I N A2019更新了重症哮喘的治疗和管理,建议对使用了高剂量吸入糖皮质激素或低剂量口服糖皮质激素治疗的重症哮喘患者均应该进行哮喘表型的评估,判断是否为T2炎症表型,比如:临床有过敏原诱发的哮喘㊁呼出气一氧化氮ȡ20p p b㊁血E o s绝对值计数ȡ150/μl㊁痰的E o s%ȡ2%㊁需要小剂量口服糖皮质激素维持治疗等㊂目前,相对比较明确的哮喘表型有I g E介导特异性表型和嗜酸粒细胞特异性表型,这2种都是T2炎症的表型㊂对于存在T2炎症表型的哮喘患者,在排除了依从性㊁吸入技术以及合并症等因素以外,先给予调整非生物制剂,比如增加吸入糖皮质激素剂量㊁联合长效β受体激动剂或长效抗胆碱能支气管舒张剂或白三烯受体拮抗剂或茶碱㊁给予大环内酯类药物等,如果有条件可考虑给予生物靶向药物治疗㊂当选择生物靶向制剂治疗时,对于重度过敏性哮喘可选择抗I g E治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘可选择抗I L-5/ I L-5R治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘或需要口服糖皮质激素维持治疗的哮喘可以选择抗I L-4R治疗㊂选择了一种符合标准的生物靶向制剂后至少治疗4个月并评估应答情况,应答良好就继续治疗,应答情况不明确就继续观察6~ 12个月,如果应答仍不好就转换另一种针对T2炎症表型的生物靶向制剂治疗并观察应答情况㊂6B T治疗重症哮喘的时机建议在G I N A2019指南中,对于非T2炎症表型的重症哮喘患者在进行鉴别诊断后,建议先给予噻托溴铵或大环内酯类药物治疗,或者给予低剂量口服糖皮质激素治疗(需要注意糖皮质激素的不良反应),当以上治疗效果不佳时可以选择B T作为添加治疗(需要在注册有资质的医疗机构进行)㊂目前,各国专业机构均认为B T的安全性还需要长期观察㊂在选定适当的哮喘表型后给予B T可能是一种有效的治疗选择,比如寡炎症细胞型㊁高分泌状态型等,但还应进行设计严谨的假手术对照研究以验证某些假说㊂另外,针对特定哮喘表型的靶向治疗方法也越来越多,且疗效良好,临床应用前景较好㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 H u a n g K Y a n g T X uJ e ta l P r e v a l e n c e r i s kf a c t o r s a n dm a n a g e m e n to fa s t h m ai n C h i n a an a t i o n a lc r o s s-s e c t i o n a ls t u d y J L a n c e t201939410196407-418D O I101016S0140-67361931147-X2苏楠林江涛王文雅等我国八省市重症支气管哮喘患病情况的现状分析J中华内科杂志20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-1426201612002S u N L i n J T W a n g WY e ta l A c r o s s-s e c t i o n s t u d y o fs e v e r e a s t h m a i ne i g h t p r o v i n c e so fC h i n a J Z h o n g h u aN e iK eZ aZ h i20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-14262016120023 G l o b a l I n i t i a t i v e f o r A s t h m a P o c k e t g u i d e f o r a s t h m am a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n E B O L2019-06-01h t t pw w w g i n a s t h m a o r g4 C o xG T h o m s o nN C R u b i nA S e t a l A s t h m a c o n t r o l d u r i n gt h e y e a ra f t e rb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y J N E n g lJ M e d2007356131327-1337D O I101056N E J M o a064707。
支气管热成型术治疗支气管哮喘
远期安全性
5年安全性： ✓ BT组没有病死病例 ✓ 无远期并发症 ✓ 肺功能稳定 ✓ CT：1，2，5年检查未见肺部结构性改变
支气管热成形减少激素的使用
Thomson et al. BMC Pulmonary Medicine 2011, 11:8
支气管热成形术可能的副作用
Thomson et al. BMC Pulmonary Medicine 2011, 11:8
• 安全性： - BT组 – 治疗期因哮喘症状加重而导致短暂的不良反应； - 长期随访中BT组较假性对照组的呼吸系统副反应少。
BT的临床获益
• 短期风险： - 与哮喘暂时加重相关的治疗副反应； - 典型不良反应通常在1天内出现，经过规范处理后好转。
• 长期获益： - 改善AQLQ； - 严重哮喘发作次数减少32%； - 急诊就诊次数减少84%； - 休假天数减少66%； - 患者报告的哮喘（多症状）不良事件减少36%。
代药物治疗。 ➢ 安全性好。 ➢ 费用较高。
谢谢
其他可选控 制药物
缓解药
考虑低 白三烯受体拮抗剂（LTRA）
剂量ICS
低剂量茶碱*
中等/高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA
（或+茶碱*）
高剂量
增加低剂
ICS+LTRA 量OCS
（或+茶碱*）
按需使用SABA
按按需需使使用用SSAABBAA或或低低剂剂量量ICISC/福S/莫福特莫罗特**罗
*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS
禁忌症
有以下情况的患者禁止使用BT治疗：
➢体内植有起搏器、内部除颤器、或其他植入式电子器械的 患者；
支气管热成形术：只看这一篇就够了
支气管热成形术：只看这一篇就够了美国密西西比大学医学院 Wilhelm 医学博士等发表综述，详细介绍了支气管热成形术（BT）的工作原理、相关临床试验和疗效。
文章发表在近期出版的 Ann Allergy Asthma Immunol 上。
研究背景哮喘正成为全球最常见慢性病之一，在美国就有超过2500 万哮喘患者。
重症和难治性哮喘患者死亡率和发病率较高，产生巨大医疗费用。
欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）指南中将重症哮喘定义为：需使用大剂量吸入激素（ICS）、两种或两种以上哮喘控制药物和 / 或全身激素的哮喘。
美国重症哮喘的患病率约为 5% ～ 10%。
美国每年哮喘相关医疗费用约为560 亿美元，其中80% 与重症哮喘相关。
大多数重症哮喘费用是源于急诊就诊和住院治疗。
一个发表于2012 年、评估了超过4700 名哮喘患者、为期 3 年的研究指出：尽管严格按照指南进行治疗，哮喘的医疗费用仍然居高不下（治疗并未包括奥马珠单抗）。
很多因素都会导致哮喘症状控制不理想，包括：吸入器使用错误、持续环境暴露和合并症（如：心理因素、鼻窦炎、声带功能障碍、肥胖、胃食管反流病、吸烟和吸烟相关疾病）。
重症哮喘会显著影响哮喘患者生活质量，占用大量健康资源；因此可考虑对重症哮喘患者实行新的治疗方案，如：BT。
支气管热成形术的作用BT 是一种非药物性治疗方案，可用于治疗重症、难控制性哮喘。
2010 年，美国食品药品管理局（FDA）批准同意将BT 用于年满18 岁、传统药物方法治疗不理想的哮喘患者中。
2014 年 5 月，全球哮喘倡议（GINA）指出，BT 可用于治疗特定、难控制性哮喘患者（B 级证据）。
2014 年起，国际 ERS/ATS 指南也推荐将 BT 应用成人重症哮喘的治疗。
指南同时指出，需进一步研究评估适合 BT 治疗的哮喘表型，BT 治疗的长期获益情况、安全性及可能的影响。
美国过敏、哮喘和免疫学会建议：对于部分经积极药物治疗后，仍表现为重症、持续性哮喘发作的患者（如：频繁出现急性加重、急诊就诊和住院治疗），可给予 BT 治疗，同时将相关费用纳入医保范围内。
支气管热成形术操作方法
㊃介入治疗㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2016.07.010作者单位:510120广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室通信作者:李时悦,E m a i l :l i s h i yu e @188.c o m 支气管热成形术操作方法李时悦支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y ,B T )是通过温度控制的射频消融方法减少增殖的气道平滑肌,以减轻或阻断气道平滑肌介导的支气管收缩反应,降低气道高反应性㊂应用于支气管哮喘(简称哮喘)患者可改善症状,减少急性发作㊂2010年经美国食品药品监督管理局批准应用于临床后,作为一种全新的非药物性治疗哮喘的方法,在国际上引起了广泛的关注㊂近年来在很多国家逐步开展,虽然有一些不同的看法,但其疗效及安全性得到了普遍的认可,国际指南(G I N A 和N A E P P )建议,对于重症或难治性哮喘可以选用B T 治疗[1]㊂1 原理B T 是使用热消融原理改变气道结构变化,削减增殖和积聚的平滑肌,达到缓解和控制哮喘发作时平滑肌的痉挛状态㊂B T 能在指定的部位精确地控制能量释放㊁作用时间和所需温度,达到去除增生的气道平滑肌,恢复气道通畅的目的㊂其物理原理是通过治疗电极,将高频交流电磁波(350~500k H z )导入组织,通过电磁转换使组织中带电离子发生振荡后产热,当局部温度达到预设值时,就能使正常的细胞膜溶解,细胞内蛋白变性,细胞内外水分丧失,导致组织凝固性坏死㊂治疗后黏膜上皮㊁黏液腺及软骨组织的再生很快并完全修复,气道平滑肌最终被一薄层的胶原组织所代替㊂达到降低哮喘患者气道高反应性,改善症状,减少急性发作的作用[2]㊂2 设备及器械2.1 射频消融设备 A l a i r T M系统是目前唯一能够进行B T的设备,该设备由射频控制器(A l a i rA T S200)㊁可加热篮状导管(A l a i rA T S2-5)㊁以及连接电极㊁控制开关组成,导管顶端有4个可张开的电极臂和温度感受装置,操作相对简单㊂设备已预先设置温度为65ħ,产热时间为10s,导管送至靶位置时,通过脚闸控制开关发送低功率射频能量导管电极臂处再作用于气道壁㊂并且由于导管的4个电极内有对热能和温度敏感的探测原件,可以将探测到的数据反馈给控制系统,直接监测并控制电极-组织介面温度,如加热消融过程中导管接触不良,系统会报警并停止该次消融,并作无效的记录㊂由于设备预先设定了能量,因而可以精确的控制能量㊂导管为一次性使用的无菌导管,适用于工作通道直径2.0mm 的可弯曲支气管镜㊂2.2 支气管镜 常规可弯曲支气管镜(外径4.9mm ),但对于气道黏膜肿胀㊁管腔较小的患者,可选用外径为4.0mm 的支气管镜(工作通道2.0mm ),外径较小的支气管镜可以进入较小的气道并且容易弯曲,尤其适合角度较大的支气管如双上叶的尖段㊁后段支气管,可以进入较多的合适治疗区域,减少或避免那些合适进行消融的支气管区域,但由于支气管镜弯曲的因素而治疗不了的情况㊂3 适应证和禁忌证3.1 适应证 18岁及以上哮喘患者,采取吸入糖皮质激素及长效β受体激动剂治疗后仍控制不理想的重度持续性哮喘㊂3.2 禁忌证 ⑴之前接受过B T 治疗㊂⑵有植入式电子设备(如心脏起搏器)㊂⑶凝血功能障碍,无法停止服用抗凝血药㊁抗血小板药㊁阿司匹林或非甾体抗炎药㊂⑷有利多卡因㊁阿托品㊁苯二氮卓类或支气管镜诊疗所需的其他药物过敏史㊂⑸合并其他呼吸系统疾病,包括肺气肿㊁声带功能异常,机械上气道阻塞㊁囊性纤维化以及未控制的阻塞性睡眠呼吸暂停㊂以下情况暂时不适合进行B T 治疗:⑴治疗前吸入支气管扩张剂后F E V 1%p r e d <65%㊂⑵支气管镜检查48h 内每天需要应用短效支气管舒张剂超过12喷(除外检查预防用药)㊂⑶糖皮质激素使用超过10m g /d ㊂⑷增加支气管镜检查或麻醉不良反应发生风险的下列情况:妊娠㊁胰岛素依赖型糖尿病㊁癫痫或其他显著合并症,包括未控制的冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁急性或慢性肾功能衰竭㊁未控制的高血压㊂⑸治疗前2年内因哮喘发作行气管插管或入住I C U ㊂⑹治疗前1年内,存在以下任何一种情况:①4次及以上下呼吸道感染;②3次及以上因呼吸道症状而入院治疗;③4次及以上因哮喘加重而需要调整口服皮质类固醇用量㊂4 技术操作及注意事项每例哮喘患者完整的B T 治疗需要3个阶段才能完成:第一阶段治疗右肺下叶,第二阶段治疗左肺下叶,第三阶段治疗两肺上叶,每次手术间隔大约3周㊂4.1 术前准备4.1.1 术前评估 手术当天㊁前1天㊁前3天评估患者的稳定性㊂⑴仔细询问病史,注意过往哮喘急性发作及处理㊁住院治疗或机械通气抢救的情况,判断患者病情的严重程度,评估B T 的术后风险并做好相应的术后处理措施㊂⑵活动性呼吸道感染㊂⑶在过去14d 内有哮喘发作或口服糖皮质激素剂量改变㊂⑷凝血功能及是否停用抗凝血药㊁抗血小板药㊁阿司匹林或非甾体抗炎药㊂⑸肺功能:肺功能检查主要用于判断哮喘患者病情严重程度,评估手术风险和安全性㊂建议患者使用支气管舒张剂后F E V1%p r e d> 65%㊂同时也可测定呼气峰流速的水平以及P E F变异率㊂⑹气道炎症水平评估:诱导痰细胞分类或吸出气一氧化氮检测可以判断哮喘炎症分型和评估炎症水平高低㊂⑺合并疾病评估:如高血压㊁糖尿病㊁肥胖㊁O S A H S㊁鼻炎鼻窦炎㊁胃食管反流病等,术前需要良好地控制这些基础病㊂合并疾病越多术前㊁术后管理的要求就越多㊂4.1.2预防性用药在手术前3天㊁治疗当天㊁治疗后第1天预防性口服泼尼松40~50m g/d㊂4.2手术操作4.2.1术前用药 ⑴沙丁胺醇雾化:2.5~5m g雾化,或气雾剂4~8喷㊂⑵抗黏液分泌:阿托品0.6m g肌肉注射(推荐),也可给予格隆溴铵0.2~0.4m g静脉注射/肌肉注射㊂⑶抗焦虑:必要时可给予咪达唑仑1~2m g静脉注射㊂⑷止吐药:恩丹西酮4~8m g静脉注射㊁甲氧氯普胺10 m g静脉注射㊁异丙嗪12.5m g静脉注射等㊂4.2.2麻醉根据情况可选用局部麻醉+镇静㊁静脉麻醉(喉罩通气下)等方式㊂⑴局部麻醉+镇静:患者在此状态下(可叫醒),一般都可耐受B T的操作过程㊂此方法简单,费用低,安全性高,但小部分患者可能在操作过程中出现咳嗽等反应从而影响操作㊂①局部麻醉:按照常规支气管镜检查术前的局部麻醉,如利多卡因雾化㊁鼻腔准备等;②镇静:咪达唑仑2m g静脉注射作为负荷剂量,根据情况必要时隔一定时间后给予维持剂量;③镇痛/镇咳:在镇静的基础上,可以再加上镇痛/镇咳,可给予舒芬太尼5μg静脉注射作为负荷剂量,根据情况必要时隔一定时间后给予维持剂量(国外推荐应用芬太尼,但应注意国内药典不推荐该药用于哮喘患者)㊂⑵静脉麻醉:如患者在局部麻醉+镇静下还是反应明显,难于配合手术,或者为使患者在更安静的状态下接受手术,可以选用静脉麻醉下进行操作,一般采用喉罩通气下的静脉麻醉㊂在静脉麻醉下,由于患者在安静的状态下,且在正压通气下气道相对扩张较好,支气管镜下的视野更清晰,可窥及的视野更远,操作也更从容㊁准确㊂但需要静脉麻醉及辅助通气㊂常用的药物为丙泊芬㊁咪达唑仑和/或舒芬太尼,一般不需要肌松药㊂4.2.3操作步骤⑴连接好支气管镜及A l a i r系统,并检查在正常的工作状态㊂⑵常规支气管镜检查,如发现以下情况应考虑暂停B T:①显著的非一般情况的气道炎症或水肿;②广泛和/或持续性的支气管收缩;③既往支气管镜检查区域(需进入的气道)并没有充分愈合;④脓性黏痰或黏液堵塞气道;⑤因为气道分泌物过多㊁剧烈咳嗽或解剖弯曲而导致气道无法通过;⑥医师认为应该治疗终止的任何理由㊂⑶B T需要分3次进行治疗,一般依次为右下叶㊁左下叶及双上叶㊂步骤如下:①确定部位:把支气管镜送至治疗的靶区,按一定顺序(把开口角度大的支气管留到最后),如B10㊁B9㊁ B6,B1㊁B2㊁B3,支气管镜送至能够到达的最远端支气管处(一般为Ⅲ~Ⅳ级支气管)后,确定能够进行治疗的更远端气道(直径ȡ3mm,一般为V 级支气管),按照顺时针或逆时针的顺序分别进行消融㊂②消融:确定部位后,通过支气管镜工作通道将射频导管送入该区域,在可视的范围内,张开电极臂成篮状,调整㊁明确导管位置合适,通过脚踏开关启动进行消融,消融时间为10m i n㊂从最远端开始,每次后撤5mm(一个黑色的标志),逐步后撤至分支开口,接着对另一分支的气道从远端至近端进行消融,各个分支支气管处理后,再处理上一级的支气管,直至叶支气管开口㊂4.3操作技巧及注意事项4.3.1呼吸的影响对于下叶支气管,由于其受呼吸的影响,治疗时支气管移动的幅度较大,上叶相对移动幅度较小,消融时要随着支气管的移动而调整导管的位置,尽量使导管在消融过程中保持在同一位置㊂4.3.2弯曲的角度双上叶尖后段㊁下叶背段的部分分支支气管角度较大,导管有时难以通过,并且导管通过弯曲角度很大的支气管镜时其容易发生变形,失去了正常的椭圆形结构,造成消融时电极接触不佳,影响治疗㊂可采用:条件允许的情况下选用4.0mm外径的支气管镜;先处理角度不大的支气管,支气管开口角度大的最后才处理;操作时应避免弯曲过度㊂由于导管价格昂贵,应特别注意保护,同时,每次操作时最好有备用的导管㊂4.3.3消融顺序及激活点对适合治疗的气道应尽量消融,但由于远端小气道繁多,且操作时间较长,容易遗漏㊂因此,消融时应按照一定的顺序,如顺时针或逆时针,也可按照操作者的习惯,同时,需要助手进行现场及时记录㊂必须强调的是,不能重复消融,避免损伤气道壁,造成气道壁的不可逆破坏,导致可能的继发性支气管扩张等㊂对不能确定是否消融过的部位,不要消融㊂不要盲目追求过多的激活点㊂目前临床研究中并没有对比不同激活次数的患者之间临床效果是否有差异㊂4.3.4术中的辅助处理由于操作时间较长,特别是在局部麻醉下,患者可能出现咳嗽㊁咳痰等刺激反应,可在处理每一段支气管前给予2%利多卡因局部喷洒加强麻醉,局部黏膜充血㊁肿胀明显时,或者消融时局部渗血,可给予稀释的肾上腺素局部喷洒㊂4.3.5导管电极张开的程度导管电极可有不同程度的张开幅度,针对不同支气管管径的大小不同,助手通过控制导管手柄的张力来调整导管电极张开程度,使电极尽量匹配支气管腔的大小,贴紧管壁而发挥消融的作用㊂如果在较小的气道电极张开太大,可能电极会变形或损伤小气道,在较大的气道张开太小,可能达不到消融激活的作用(这时机器显示不工作)㊂因此,助手应在治疗前,先在体外进行手柄的操作练习,体会不同张力时电极张开的程度㊂4.3.6电极的清洁由于消融时气道分泌物以及坏死的黏膜组织凝固附着在电极上,会影响视野㊁电极的导电性及疗效,应及时清除㊂可用生理盐水泡洗或以湿润的纱布清洁㊂4.3.7工作团队 B T治疗过程中需要有支气管镜操作的医师㊁控制导管的助手㊁记录助手(激活点所在的支气管图)㊁麻醉科医师和手术护士等㊂4.3.8术中监护术中按照支气管介入治疗的常规监测进行㊂4.3.9治疗部位右下叶㊁左下叶及双上叶,但不包括右中叶,主要是因为右中叶支气管狭长,治疗后容易形成狭窄,阻塞并继发肺不张㊂4.4术后观察及监测治疗结束㊁麻醉复苏后,按照气道介入治疗的要求进行相应的处理及观察和监测㊂一般术后6h内需监测各项生命体征㊂术后按要求继续给予各种平喘治疗㊂出院前要让患者使用支气管扩张剂后行肺功能检查, F E V1达到治疗前吸入支气管扩张剂后F E V1%p r e d的80%,且患者的感觉良好㊁生命体征稳定可以出院㊂需告诉患者出院后如有不适,应尽快就诊㊂5并发症及处理整体来说,B T是一项较安全的技术,常见的并发症如:喘息㊁咳血(丝)痰㊁咽喉部不适㊁上下呼吸道感染㊁肺不张等㊂随着治疗病例的不断增多,也有一些少见并发症的报道,如支气管黏液栓形成㊁肺脓肿等,国内也出现了如气胸㊁支气管扩张等情况㊂但目前没有死亡病例的报道㊂可以预见,随着这项技术的普遍开展,可能会发现其他一些新的并发症㊂因此,应尽早发现并发症㊁及时处理,确保该技术的顺利开展㊂要注意并发症的预防及监测,出现并发症后主要进行针对性处理,特别注意的是如果出现肺不张且有喘息㊁呼吸困难时,除常规的药物处理外,应及时行支气管镜检查及清除分泌物㊂6后续治疗及随访需要明确跟患者交代清楚原有的用药不能自行停止或减少,只有在医师的指导下才可以调整用药㊂B T治疗是在原有治疗的基础上增加一种治疗措施,作为综合治疗的一种手段,希望达到对哮喘的更好控制,而这种措施不是取代原有的药物,当然,如果病情稳定㊁好转,是可以在医师的指导下进行减药㊂减药期间也应密切观察,避免由于减药后引起病情反复而影响B T的疗效㊂因此,后续治疗及定期随访是必不可少的[3]㊂7评述B T是一项全新技术,国外的资料显示了肯定的疗效,国际权威指南已将其列为重症或难治性哮喘综合治疗的方法之一㊂但国内开展才3年左右,对中国的患者效果如何,需要我们客观的评价㊂规范的手术操作是评价的基础,虽然B T操作技术难度不高,但也有一定的要求及技巧,需要进行专项的培训㊂B T是呼吸内镜诊疗技术分级中的4级技术,有具体的要求,包括操作者和单位㊂临床上还应注意的是,B T具体操作是介入呼吸病学方面的医师,而定期的治疗及随访又由哮喘专业方面的医师负责㊂目前多数医院这两方面是由不同的医师负责的,这就要求两个专业的医师要有很好的沟通,才能全面的管理好患者㊂建议开展单位组建一个B T团队,负责患者的筛选㊁围手术期的处理㊁手术操作及术后的管理及随访等㊂(手术视频见光盘)参考文献[1] W i l h e l m C P,C h i p p sB E.B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y:ar e v i e wo ft h e e v i d e n c e[J].A n n A l l e r g y A s t h m aI mm u n o l,2016,116(2):92-98.D O I:10.1016/j.a n a i.2015.11.002.[2] P r e t o l a n i M,D o m b r e t M C,T h a b u t G,e ta l.R e d u c t i o n o fa i r w a y s m o o t h m u s c l e m a s sb y b r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i np a t i e n t sw i t hs e v e r e a s t h m a[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2014,190(12):1452-1454.D O I:10.1164/r c c m.201407-1374L E.[3] L a x m a n a n B,H o g a r t h D K.B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a:c u r r e n t p e r s p e c t i v e s[J].J A s t h m a A l l e r g y,2015,8(8):39-49.D O I:10.2147/J A A.S49306.(收稿日期:2016-03-15﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃‘肺栓塞 多学科病例分析“已出版人民卫生出版社2012年12月出版了‘肺栓塞 多学科病例分析“,由温绍君㊁周玉杰㊁刘双㊁张兆琪主编,胡大一㊁张兆光作序,全书共27章,历时5年,编写者为心肺血管领域的专家和优秀医务和科研工作者,在肺栓塞基础研究㊁诊断治疗和抢救方面积累了丰富的经验并取得了瞩目的成就㊂书稿中除有关肺栓塞的基础知识外,涵盖了大龄的临床病例资料和影像学资料,收录了急诊㊁呼吸㊁妇产㊁骨科和神经科等肺栓塞的病例分析,对临床医生具有很好的实用性和指导性㊂各地新华社及医学专业书店有售,定价每本52元㊂。
支气管热整形术
支气管热整形术原理及其应用支气管热整形术是哮喘治疗领域一项创新性和试验性操作，其能够减少气道平滑肌数量，从而减轻支气管收缩程度、降低哮喘发作频率。
其原理是通过一个特殊导管电极严格控制作用于气道壁的射频电能，使气道壁加热至特定温度。
这种射频电能可适用于直径3~10 mm的大多数气道。
支气管热整形术与常规射频消融的治疗原理相似，但其使用连续反馈方式释放能量，严格控制组织加热过程，从而在没有气道穿孔或狭窄前提下最大程度减少气道平滑肌数量。
支气管热整形技术目前仍在试验阶段。
研究表明，在动物及伴或不伴有哮喘的受试者中经支气管镜使用Alair支气管热整形系统（ABTS，图1）均较安全。
早期临床研究在哮喘患者中比较了支气管热整形术与标准药物治疗的效果，发现前者可改善哮喘控制程度，提高生活质量。
虽然支气管热整形术在概念上简单易行，但其实际操作较复杂，需要有经验的支气管镜医师完成。
支气管热整形术操作支气管热整形术在患者清醒镇静状态下进行。
除右肺中叶外，主支气管远端直径为3~10 mm 的所有可进入气道均可在支气管镜直视下接受操作（图2和图3）。
ABTS通过扩张的电极网不断激活，由远及近地逐个处理各气道，连续而不重复。
支气管热整形治疗过程分3次进行，每次历时不超过1小时，两次操作的时间间隔为3周。
由于一次性处理整个气管和支气管树可能导致哮喘恶化或弥漫性气道水肿，故分次治疗可将上述风险降至最低。
临床医师还应避免每次操作时间过长。
操作步骤为：①操纵支气管镜进入最先处理气道，到达气道最远端区域，调整支气管镜位置至视野清晰，并确定处理靶点；②将导管导入支气管镜工作通道，直至其出现于视野中；③到达靶区域后，张开电极网，直到4个电极牢固接触气道壁，并避免电极过度张开，临床医师在直视下确认电极是否正确接触气道壁；④电极网正确定位并张开后，操作者通过脚踏启动能量释放；⑤控制器根据预置处理参数自动释放能量，时间约为10秒钟。
在每次激活后，操作者应将电极网部分收拢，并向近端移动约5 mm，紧靠前一个激活位点但不与之重叠，之后再次张开电极网。
气管球囊扩张成型术
气管球囊扩张成型术
为缓解因气道狭窄，引起的呼吸困难，胸闷等症状。
在征得患者家属同意并签字后，于今日早上8:50推入呼吸内科治疗室，行纤支镜下气管球囊扩张成型术，高频电烧灼术，。
术前建立静脉通道，行多功能心电监护，吸氧3L/min，皮下注射阿托品，肌注杜冷丁。
以2％利多卡因局部喷喉麻醉。
取电子镜从右鼻孔进入。
镜下见声门下约2cm处气管狭窄，约正常的30％到40％.电子镜不能通过。
从电子镜操作孔导入高频电刀，行高频电烧灼。
烧断狭窄环后，清除坏死物。
从操作孔再次导入引导钢丝，退镜。
植入气管球囊于狭窄处，行球囊扩张成型术，压力从1个大气压逐渐升至5个大气压。
灭菌用水4-6ml，每次作用时间为1分钟左右，气管变宽，约为正常的80％，电子镜能自由通过。
滴入开顺30mg及阿米卡星0.2g，术毕。
整个过程历时约2小时。
术中，术后患者无特殊不适，安返病房。
术中监护示：血压波动于95-135 / 75-84 mmhg，心率波动于75-132 次/分，血氧饱和度98-99 ％。
术者：柳广南主任医师，助手：***研究生实习医师，***研究生实习医师，护士：***。
支气管热成形术手术操作方法
支气管热成形术手术操作方法
治疗支气管疾病方法比较多，在对支气管疾病治疗的时候，需要根据患者疾病进行，这样对疾病控制有很好帮助，支气管热成形术是很多人不熟悉的，对这种治疗方法使用，都是不能随意的进行，要先对支气管热成形术操作方法进行了解，使得使用的时候，可以放心选择的。
支气管热成形术：
手术操作
支气管热成形术是在支气管镜的介导下采用支气管热成形系统(Alair系统)将热能传到气道壁上，以一种受控的方式加热组织，以便减少支气管平滑肌纤维的数量，减少肌肉介导的支气管收缩，从而减轻哮喘症状和防止病情加重。
在进行“支气管热成形术”时，医生先让病人镇静下来，然后将一个气管镜从病人的鼻子或喉咙插入肺部的枝状气道中。
这个气管镜实际上是一个带射频装置的发光导管，末端装有一个金属丝制成的篮子，充气后能碰到气道壁。
射频波通过金属丝传导，可把气道下方的平滑肌加热到65摄氏度，从而基本上分解掉某些肌肉组织。
该方法用于主支气管远端和直径≥3mm的所有可到达气道。
气管热成形术被分成3个治疗期，每期治疗肺脏的不同区
域(第1期治疗右肺下叶;第2期治疗左肺下叶;第3期治疗两个上叶)，需要三次门诊手术治疗，每次历时不超过1h，且两次之间间隔至少3周。
在对支气管热成形术手术操作认识后，使用支气管热成形术的时候，都是可以放心使用，但是对医院选择上，也是要到正规医院进行，这样使得疾病治疗的时候，可以达到很好的治疗效果，这点患者也是要注意的。
支气管热成形术治疗难治性哮喘的应用进展
支气管热成形术治疗难治性哮喘的应用进展许刚(综述);邓辉胜(审校)【摘要】哮喘是一种以气道炎症、气道高反应性、气道重构为特征的慢性疾病，大多数哮喘患者吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等药物能有效地控制哮喘症状。
但仍有5％～10％的哮喘患者即使吸入大剂量药物仍难以控制，且治疗效果差。
2010年，美国食品药品管理局批准支气管热成形术用于治疗难治性哮喘，大量前期研究已证明其安全性和有效性。
该文就支气管热成形术治疗难治性哮喘的应用进展予以综述。
%Asthma is a chronic disease characterized by airway inflammation , hyperresponsiveness and remodeling.These drugs such as inhaled bronchodilators, corticosteroids may control the development of asthma effectively for most patients.However, about 5%-10% of the patients are not responsive to these drugs,despite being treated with heavy dose of inhalant .Bronchial thermoplasty was approved by US Food and Drug Administration in 2010 to treat refractory asthma,which was proved effective and safe by many pre-vious researches.Here is to make a review of the application progress of brochial thermoplasty in treating refractory asthma.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(000)015【总页数】3页(P2765-2767)【关键词】难治性哮喘;支气管热成形术;支气管平滑肌【作者】许刚(综述);邓辉胜(审校)【作者单位】重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016;重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016【正文语种】中文【中图分类】R562.25目前关于难治性哮喘的定义尚无统一标准。
支气管热成形术
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实用性
.
操作方法
[常规支气管镜检查]
置入导管 张开电极臂 射频发生器激活 电极臂复位，到达另一治疗部位再次激活 在所有可以到达的支气管内连续操作，对整个支气管树 （＞3mm)进行治疗
[推荐治疗参]
局部治疗温度65摄氏度 每一治疗部位维持时间10秒 每次手术治疗时间60分钟左右 单次治疗点数40-60
2010年,FDA批准将BT用于治疗18岁以上、应用吸 入糖皮质激素和长效β -受体激动剂仍无法有效 控制症状的重度持续性哮喘患者。 2011年，欧洲批准了BT的临床应用。 2013 年底我国食品药品监督管理总局也正式批 准将该技术应用于临床。
中国目前4个城市，11家医院，共治疗病人35例， 治疗次数90次
.
分次手术操作流程
支气管镜检查 患者稳定性
手术1 右肺下叶
-3周
手术2 左肺下叶
-3周
手术3 右肺and左肺上叶
.
BT治疗的适应人群
18岁及以上的重度持续性哮喘患者
NAEPP指南推荐5-6级治疗 GINA指南4级治疗有症状的重度患者和5级 治疗患者
.
治疗期间不良事件
※无非预期的设备相关不良事件
18%
28 % 5% 12 % 9% 7%
.
11例（30例次）支气管热成形术治疗患者3周内不良事件发生情况
不良事件 序 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9/3中带血 丝
第二次治疗后
轻度喘息术后呕吐1次， 咳黄色痰栓
第三次治疗后
咳嗽，咳少量白痰， 发热1天， 偶咳嗽，咳少量白痰 PEF短暂下降 术中喘息，术后咳嗽，咳少量 白痰 右侧胸痛 无 气短2天 痰量增多，肺炎 咳嗽，咳白色胶冻样痰，痰中 带血丝2天 咳白痰，PEF短暂下降 无 痰中带血3天 痰量增多，肺炎 咳白色胶冻样痰，痰中带 血丝1天，PEF短暂下降 咳白痰，PEF短暂下降 痰量增多，肺炎 咳白色胶冻样痰 咳嗽，咳少量白痰 咳嗽少量白痰 轻度胸闷，胸痛，咳嗽， 少量白痰 胸闷咳嗽少量白痰 轻度胸闷，咳嗽咳少 量白痰
如何治疗难治性哮喘？支气管热成形术了解一下
新闻眼前沿【治疗实例】上海第十人民医院呼吸科在国内首批启用支气管热成形术治疗难治性哮喘，56岁的赵女士是第一个“吃螃蟹”的人。
她有多年哮喘病史，深受哮喘折磨，为控制病情一直使用多种药物以及激素，反复的入院出院消耗了她大量的金钱和时间，生活质量也逐步降低。
尽管如此，病情仍时有反复，每隔几个月就要住院治疗一次，生活质量极差。
对于此类难治性哮喘，代表国际前沿技术的支气管热成形术能够有效改善症状，提高患者生活质量。
由于采用局部麻醉，患者痛苦小，操作完成后仅短暂观察后即可出院。
术后，赵女士收获了满意的疗效，生活质量显著改善，她终于在春暖花开的春季舒畅地呼了一口气。
哮喘是世界上最常见的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3亿。
然而，仍有超过1500万患者深陷重症哮喘的泥潭。
常规剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）难以控制这类人群的哮喘发作，往往需要联合应用口服激素、白三烯调节剂（LTRA）、茶碱、长效抗胆碱能药物（LAMA）等。
支气管热成形术（BT）也是重症哮喘治疗领域的新宠。
这是一种非药物治疗手段，通过支气管镜插入射频导管，对气道平滑肌进行射频消融。
BT的安全性及有效性已经得到多项RCT研究证实，全球哮喘创议委员会指出，可将其用于重症哮喘患者的第5级治疗。
支气管热成形术应用支气管热成形术治疗难治性哮喘是药物治疗的一种补充，主要用于药物治疗效果不好的患者。
目前这项技术还是一项比较新的技术，在推广的过程中需要非常谨慎的态度。
现在我国很多省市的中心医院都具备这项手术的条件，目前来说这项技术的开展非常顺利。
而且支气管热成形术是非常安全的，关于其安全性的一些影响因素，包括以下几个方面。
1.选择具有适应证的患者首先一定要选择具有适应证的患者进行手术。
这项技术只适合哮喘患者，其他呼吸系统疾病如支气管扩张症、慢阻肺等都不适合。
而哮喘患者中也只适合重度哮喘患者，术前一定要进行认真评估。
另外，还要看患者是否合并其他疾病，如果暂时条件不允许，应该劝导患者先经过治疗再考虑手术。
全胸腔镜支气管成形术手术配合
全胸腔镜支气管成形术手术配合羌燕;孟爱凤【摘要】目的：探讨全胸腔镜支气管成形术的手术配合方法。
方法：回顾性分析2008年7月~2013年11月我院9例患者施行全胸腔镜下支气管成形术的手术及护理配合过程。
结果：9例患者手术在医护的共同努力及配合下均顺利完成,未发生术中严重并发症、中转开胸情况。
手术时间平均(2.53±1.92)h,出血量平均(110±80)ml,术后平均住院(11.31±1.42)d。
结论：胸腔镜支气管成形术要求更高的胸外科技术及腔镜操作技术,手术护理配合也愈显重要,掌握全胸腔镜支气管成形术的步骤、方法及配合,是保证护理质量、手术顺利完成的关键。
%Objective:To explore the methods and experience of thoracoscopic bronchial plasty. . Methods:We reviewed 9 cases of non -small cell lung cancer (NSCLC) that has accepted thoracoscopic bronchial plasty from July 2008 to November 2013,to explore the experience of this procedure. Results:All the operations were successful in close cooperation with surgeons. There was no severe complication and conversion. The average operation time and blood loss were (2.53 ±1.92) hours and (110 ±80)ml,and the mean hospita l stay was (11.31 ±1.42)days. Conclusion:Completely video-assisted thoraco-scopic sleeve lobectomy demands higher thoracic surgery and laparoscopic operation technology. Nursing care becomes more and more important. Grasping the procedure and cooperation,is the key to guarantee the quality of nursing,operation completed successfully.【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】2页(P80-81)【关键词】胸腔镜;支气管成形;手术配合【作者】羌燕;孟爱凤【作者单位】210009 南京市江苏省肿瘤医院手术室;210009 南京市江苏省肿瘤医院手术室【正文语种】中文胸腔镜手术是90年代初胸外科领域发展起来的一门微创外科技术，以其手术创伤小、应激反应小、胸腔生理破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用于临床[1]。
手术讲解模板：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
1.肺炎、肺不张及呼吸功能不全是常见的 并发症。除积极应用抗生素，及时排出呼 吸道的分泌物外，必要时气管切开以减少 死腔，有利排痰，并给予机械通气，帮助 渡过术后呼吸功能不全关。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
并发症： 2.吻合口裂开会引起补片感染、坏死，甚 至脱落，必须及时发现，及时再次手术。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
手术禁忌： 2.肺部感染症状尚未控制者。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
手术禁忌： 3.合并心血管疾病不能治愈者。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
术前准备： 1.纠正营狭窄心包补片气管成形修补术
术前准备： 2.术前1周开始全身应用及雾化吸入抗生 素。如术前已作气管切开，切口周围皮肤 炎症应控制在最佳状态。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
术前准备： 3.准确了解狭窄的情况，确定术式，做好 生物组织或其他合成材料补片的准备工作。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
手术步骤： 1.气管前壁补片术
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
概述：
漏斗状及短段狭窄，长度不超过气管全长 的30%，可行气管袖式切除，对端吻合术。 较长的漏斗状和局限性的狭窄，或广泛全 段狭窄，可用补片修补，修补材料有心包、 胸膜、阔筋膜等。
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
适应证： 先天性气管狭窄心包补片气管成形术适用 于：
先天性气管狭窄心包 补片气管成形修补术
手术资料：先天性气管狭窄心包补片气管成形修补术
先天性气管狭窄心包补片气管成 形修补术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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导语：治疗支气管疾病方法比较多，在对支气管疾病治疗的时候，需要根据患者疾病进行，这样对疾病控制有很好帮助，支气管热成形术是很多人不熟悉的
治疗支气管疾病方法比较多，在对支气管疾病治疗的时候，需要根据患者疾病进行，这样对疾病控制有很好帮助，支气管热成形术是很多人不熟悉的，对这种治疗方法使用，都是不能随意的进行，要先对支气管热成形术操作方法进行了解，使得使用的时候，可以放心选择的。
支气管热成形术：
手术操作
支气管热成形术是在支气管镜的介导下采用支气管热成形系统(Alair 系统)将热能传到气道壁上，以一种受控的方式加热组织，以便减少支气管平滑肌纤维的数量，减少肌肉介导的支气管收缩，从而减轻哮喘症状和防止病情加重。
在进行“支气管热成形术”时，医生先让病人镇静下来，然后将一个气管镜从病人的鼻子或喉咙插入肺部的枝状气道中。
这个气管镜实际上是一个带射频装置的发光导管，末端装有一个金属丝制成的篮子，充气后能碰到气道壁。
射频波通过金属丝传导，可把气道下方的平滑肌加热到65摄氏度，从而基本上分解掉某些肌肉组织。
该方法用于主支气管远端和直径≥3mm的所有可到达气道。
气管热成形术被分成3个治疗期，每期治疗肺脏的不同区域(第1期治疗右肺下叶;第2期治疗左肺下叶;第3期治疗两个上叶)，需要三次门诊手术治疗，每次历时不超过1h，且两次之间间隔至少3周。
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