特殊教育送教上门登记表
特殊学生上门送教记录表
四、送教上门记录表
学校：栗子房镇新东方小学
学生姓
送教时间.送教地址家中名
学生残
智障送教教师
疾类型
内容：稳固运用、黄、、四种色，行涂色装画面，培育参加活的趣和
手操作能力。
教课准：色教课 ppt 、黄色的片和玩具、油画棒程：
一、交流感情，行复
和学生行交流交流，成立感情
二、入：你知道在我的生活中都有什么色
训三、基本部分
练
1、到色王国去玩。
内
小朋友，老你到色王国去玩好不幸亏路上碰到了黄四
容
及色精灵藏在哪里了找出来，他跟我一同做游。
过2、游：色精灵回到自己的家。
程
（ 1）出示四座小房屋，猜一猜是的房屋什么你会猜（小房屋
的房、、窗各涂着黄色）
（2）大家一同叫色精灵出来跟我一同做游。
老敲，少儿一同喊：色精
灵，快出来⋯⋯。
（3）什么他不出来翻开看看吧，本来是马虎的小精灵走了家，你帮
助他回到自己的家。
3、游：帮色精灵找朋友。
4、装新房屋。
三、全。
送教
通本次送教活，生能黄四种色并行分，
成效
能按要求涂色，可是涂色不平均，手操作能力往后仍需培育
家家
署名
注：请于记录表后附送教纪实照片
第 15页。
残疾学生送教上门帮扶工作记录表
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
时间
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
时间
年月日__学期第次
地点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
时间
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
时间
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
时间
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
时间
年月日__学期第次
地点
具体
帮扶
措施
帮扶
效果
后继
措施
说明：每月一次帮扶活动
残疾学生送教上门帮扶情况记录表
xxx中心小学校
建档立卡贫困学生
帮扶工作记录
（残疾学生送教上门帮扶情况记录）
学生姓名：
所在村组：
帮扶教师：
建档日期：
田东特殊教育送教上门
田东县特殊教育“送教上门”工作手册至学年度学期送教学校学生姓名教师姓名田东县教育局印制田东县教育局编制要求和填表说明1.“送教上门”对象是指不能到普通学校随班就读和不能到特殊教育学校就读的7――15周岁的重度（多重）残疾儿童。
2. “送教上门”工作由县教育局牵头，“送教上门”服务对象所在辖区教育管理部门安排老师负责落实。
3. “送教上门”对象纳入学校在校生学籍管理，送教上门工作经费用由学校生均公用经费解决。
4.送教上门表册填写说明：表1—4每生一份；表5每学年家、校签二份（另打印一份）；表6每学期制定一份，表7结合表6制定短期目标；表9是学期康复训练方案，每学期一份；表10—12每次送教活动填写一份，表13是每次送教时的签到记录表。
5.乡镇教育管理部门按年报数完成“送教上门”任务，负责收集好相关表册统一建档。
教育局将定期或不定期对完成情况进行抽、督查考核。
田东县教育局编制田东县教育局编制目录1.田东县特殊需要儿童教育安置申请表…………………………1-22.田东县特殊需要儿童基本情况表………………………………3-43.田东县送教上门学生接受教育能力评估记表…………………5-64.田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议 (7)5.田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书……………8-96.田东县学年度送教上门儿童长期目标 (10)7.田东县学年度送教上门儿童短期目标……………………11-148.田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表 (15)9.田东县学年度送教上门教育康复训练方案 (16)10.田东县学年度送教上门教案……………………………17-4811.田东县特殊需要儿童“送教上门”实施记录表………49-8013.田东县送教上门联系单 (81)田东县教育局编制田东县教育局编制1 表1 田东县特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校 送教上门注：1.本页由家长填写。
表2田东县特殊教育“送教上门”学生基本情况表序号：3田东县教育局编制4田东县教育局编制学校：送教老师：表3田东县送教上门学生接受教育能力评估记录表学生姓名：性别：年龄：残疾类别：家庭住址：评估时间：年月日6田东县教育局编制田东县教育局编制7 表4田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析负责人： 年 月 日二、教育建议负责人：年月日表5田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书甲方：（学校）乙方：（送教对象的监护人）为进一步发展田东县残疾儿童少年特殊教育事业，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，使残疾儿童少年掌握文化科学知识，甲方选派教师为辖区内适龄中重度残疾儿童少年提供送教上门服务。
特殊学生送教上门记录
特殊学生送教上门记录
概述
本文档旨在记录特殊学生接受家教服务的情况，包括上门时间、学生情况、教学内容等方面的信息。
学生信息
以下是参与特殊学生送教上门服务的学生信息：
家教服务记录
张三
- 上门时间：2021年9月1日
- 学生情况：张三是一个活泼好动的孩子，但由于多动症，注
意力不集中。
他对数学的理解有一定困难，需要耐心引导和分析问题。
- 教学内容：本次上门教学主要以数学概念的讲解为主，以游
戏和实例让张三更好地理解与应用。
重点讲解了加法和减法。
李四
- 上门时间：2021年9月3日
- 学生情况：李四在英语研究方面有阅读障碍，对于阅读理解
和单词拼写有困难。
他需要更多的练和辅导来提高英语水平。
- 教学内容：本次上门教学主要以英语阅读为主，以短文和练
题训练李四的阅读理解能力。
重点讲解了理解文章主题和提取信息
的技巧。
结束语
通过记录特殊学生送教上门的情况，我们可以更好地了解每位
学生的特殊需求，并针对他们的研究障碍提供有针对性的家教服务。
希望这份记录能够帮助我们更好地开展特殊学生送教上门工作，提
高学生的研究成绩和自信心。
---
注：以上内容均为虚构，仅为示例，请勿引用实际人名和学校信息。
送教上门记录
3、与学生一起唱儿歌《123Fra bibliotek567》，培养学生对数字的认识。
4、教学生自己穿鞋，先让他穿不粘扣的鞋，教他怎样放脚进去，怎样粘上扣子。
5、教学生认识数字3，让他观察人的耳朵的形状。
6、教学生画耳朵
7、教学生写数字3
8、继续教学生数数
训练评估：
1、语言表达有所进步。在教师的鼓励下，能举手发言，能用简短的语言表达意思，改变了原来摇头、点头等沉默应答方式。
2、教会学生擦桌子
3、教会学生认识数字9和10
训练措施：
1、与学生复习数字8和9，检查其辨认及写的能力
2、教会学生面对人时保持微笑，这样才能使自己更受欢迎，提高与人交往的能力。
3、与学生一起照镜子，看谁笑得更可爱。并对学生的微笑给予鼓励。
4、教学生在吃完饭后擦桌子，提高学生的生存能力，并减轻家长负担。
3、与学生一起写数字，让学生懂得基本的数字常识，为下一步学习计算做准备。
4、检查学生的自己穿衣、穿鞋等独立生活的能力，对她的进步及时给予鼓励。
5、检查学生扫地、擦桌子等做家务的能力，使其不再成为家庭的负累，减轻其父母的重担。
6、与学生一起做游戏，让学生保持对学习的兴趣
7、教学生加法口决，让学生向唱歌一样唱出，提高其学习数学的兴趣。
训练措施：
1、继续教学生根据太阳的方向辨认时间，提高其主动认识自然的能力。
2、与学生做拍球游戏，鼓励其自己数数。
3、教学生自己叠被子，每天起床把被子叠整齐，提高其生存能力，减轻其父母的负担。
4、教学生唱儿歌，放松心情，使其产生幸福感，并在儿歌的熏陶下提高表达能力。
5、教学生画勾子，吹哨子。
送教上门实施记录表(仅供参考)
送教上门实施记录表（仅供参考）特殊教育学校2014-2015学年度第二学期送教上门三月份实施过程记录,第1次,学生出生许友凌性别男 2005.10.5 班级三年级姓名年月上门指导3月11日星期三上午8:00—9:45 时间本次上门传球学习主题教具球1、接待家长:奶奶、爸爸、妈妈2、教师与家长沟通记载:第一～告诉家长本次上门指导的主要任务和训练方法:首先告诉家长今天的教学内容是传球～主要是让学生学会在家里的时候能够获得一些手部动作的训练～并且学会传递的动作～通过体育锻炼身心获得一定的解放。
教学目的:让友凌学会传球这一动作～学习在日常生活中能够自己在家里玩点小游戏～锻炼身体。
第二～上门引导训练过程:,1,师生问好～明确本节课的教学内容。
友凌你好:我是朱老师:我们现在开始上课啦:今天我们要学习的是传球。
,2,球1、拿出图片各种球～并告诉学生这是什么,2、引导学生认识各种球的名称。
上门 ,3,游戏:我说你指指导 1、规则:老师说出球类名称～学生用手指出老师说的对应的球是哪个。
过程 2、教师示范详细 3、教师辅导学生进行游戏记录 ,4,出示实物:音乐球1、听音乐球发出的声音。
2、教师抓着学生的手～边听音乐边摇一摇音乐球。
,5,传球1、教师示范传球的动作给学生看。
2、教师抓着学生的手一起进行传球的动作3、师生一起玩球,6,课堂小结我们今天一起学习了传球～友凌在家里的时候也可以自己玩传球来丰富自己的日常生活～并且得到一定的锻炼。
第三～上门辅导期待:第四～告诉家长下次上门时间。
材料记录人:朱秀芳指导教师朱秀芳、邵艺玲这是本学期我第一次去送教～因此刚开始的时候学生的配合程度不是很好～一直要跑动～并且进行传球练习的时候学生也不能跟着老师一起来进行～后教师上门面通过一些奖励机制与鼓励～学生能够稍微较配合～希望在今后的教学中能指导后思够多运用一些奖励性质的物品～增加学生学习的积极性。
及建议教师能够在学生吵闹的时候耐心劝阻～并且进行奖励～耐心教学～很棒～希望在今后的教学过程中教师能够继续保持耐心～教授学生教科组更多的技能。
残疾儿童送教上门记录表
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
对学生的影响
感官知觉
粗大动作
精细动作
认 知
沟 通
生活自理
言语能力
学生
能力
综述
接受教育能力判断
基本具有接受教育能力（）
不具备接受教育的能力（）
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实
类型
送教教师姓名
送教时间
送教上门
学习内容
送教教具
送教上门过程详细记录
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年 月 日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名：
能力领域
现有能力
送教上门反思与建议
资源教室跟踪意见
图片
资料
送教教师签名：学生家长签名：
送教上门工作手册
送教上门工作手册姓名：编号：障碍类型：居住辖区：学校：负责教师：特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门注：1.此表由家长填写.特殊需要儿童基本情况表儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( ) 2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( ) 说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )(6)母亲生育史①( ) 胎②( )产③( )次流产(7)子女数目：①独生子女( ) ②多生子女( )(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁2．痴呆( )说明：谁3．癫痫( )说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁5．精神分裂症( )谁6．其他( )说明： ( )谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入( )元①富裕( ) ②中等( ) ③差（）2．儿童：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2．母孕妊娠反应：①重( ) ②一般( ) ③无( )3．母孕期情绪：①好( ) ②一般( ) ③坏( )4．母孕期营养：①好( ) ②一般( ) ③差( )5．母孕期曾患有：①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药( )○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（）④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（）③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（）月，说明②人工( ) ③混合（）10．发育情况：①( )月能抬头②( )月能认人③( )月能坐④( )月能走⑤( )月能出牙⑥( )月会喊爸妈⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( )○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( )○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( )○17中枢神经系统感染( )（）○18头颅外伤( )( )○19癫痫（）（）○20精神障碍( )( )○21中毒( )( )性质○22过敏史( )( )说明○23其他( )( )说明12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米；头围：( )厘米(2)营养：①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（）③畸形( )(4)眼：两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米；瞳距( )厘米斜视：内( )外( )白内障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )内眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明(四)家长对儿童未来发展的期待特殊需要儿童教育评估记录表1、感知觉评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期2、认知评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期3、粗大动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期4、精细动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期5、生活自理评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期6、语言沟通评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期7、社会交往评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期8、情绪行为评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期特殊需要儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析：负责人：年月日二、教育建议：负责人：年月日特殊需要儿童送教上门长期教育计划特殊需要儿童送教个案教育活动进度表注：本表由各项目负责教师填写。