神经外科重症患者营养管理

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神经外科重症患者营养管理

作者：刘雅玫黄敏黄小芬陈宏谋覃伟

来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第05期

【摘要】目的：探究对神经外科重症患者实施营养管理模式的临床效果。方法：随机将80例患者分为两组：实验组和对照组。对照组为40例患者采取实施常规营养模式，实验组为40例患者采取实施营养管理模式。比较两组患者家属的满意度；比较两组患者营养摄入情况

即营养不良的发生率。结果：实验组患者家属的满意度显著高于对照组患者家属；实验组患者的营养不良发生率低于对照组患者的营养不良发生率。数据都具有统计学意义（P

【关键词】神经外科；营养管理模式；重症患者

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0249-02

神经外科重症患者一般处于昏迷状态，患者长期处于昏迷状态，容易发生营养不良的的症状，采取常规营养管理时，由于医院营养师人力资源短缺或者医疗人员对营养等方面忽略等因素，造成患者营养不良的情况【1】。经相关研究得出对神经患者实施科学有效的营养管理模式可以降低患者的营养不良发生率以及提高患者家属满意度。我科对此做出研究，对实验组和对照组患者分别采取不同的营养管理模式，具体报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料与方法

我科将2017年1月到2017年7月间收治的80例患者作为研究对象，随机分为实验组和

对照组。对照组（40例患者）中男患者有28例，女患者有12例，年龄18～75岁，平均年龄（60.54±1.58）岁，体重52kg～75kg，平均体重（59.45±2.45）kg；实验组（40例患者）中男患者有25例，女患者有15例，年龄19～71岁，平均年龄（48.46±2.05）岁，体重58kg～

76kg，平均体重（60.78±3.46）kg。两组患者在年龄、性别及体重等基本资料差异上无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法两组患者都给予鼻肠管营养供应，分别进行不用的营养管理模式。

1.2.1对照组

实施常规营养管理，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定.主治医师根据患者具体情况开出医治方式并为其制定科学的饮食方

案，护士要严格遵循医嘱，教给患者家长营养相关知识，切实落实营养措施，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定患者家长要积极配合护士进行营养管理。

神经外科重症管理

神经外科重症管理(2013) 生命体征的维护心电图，无创血压、有创连续动脉压、、肝肾功能、血尿渗透压，凝血功能及外周氧饱和度等监测，依结果及时调整系统性治疗目标及方案。神经功能监测 1.神经系统查体及评分对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射及病理反射等进行系统查体，评估评分。 2.颅内压及脑灌注压监测颅内压()是指颅腔内实物及颅腔壁所产生的压力。有创颅内压监测脑室内置管是目前的金标准，监测的时程一般不超过14d，颅内压增高的治疗阈值为>20。颅内压监测的适应症： (1)颅脑损伤 ①评分3-8分及头颅扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)； ②评分3-8分但头颅无明显异常，如年龄>40岁，收缩压<90且高度怀疑有颅内病情进展； ③评分9-12分，如有颅内压增高之可能，必要时进行监测； (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统，需要脑室外引流者。 (3)脑肿瘤患者的围手术期根据病情需要进行监测。 (4)隐球菌脑膜炎，结核性脑膜炎，病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。脑灌压()监测重型颅脑外伤治疗建议脑灌注压不宜超过70，并避免低于50，对脑血流、脑氧

及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。颅内压增高的护理颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、拍背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此： ①护理过程中将患者床头抬高30°； ②各项治疗、护理操作时应动作轻柔，集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响； ③保持颈部及躯干呈轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压。脑血流()监测：正常情况下脑血流为45-65100，脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死。目前经颅多普勒()是临床广泛使用的方法之一。神经影像监测近年来不断发展的移动技术对围手术监测奠定了良好的支持。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略病理情况下目前认为5-20是颅内压合理范围，合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损伤十分关键。（1）体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压；（2）避免低血压和低有效血容量，通过或监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高；（3）控制高血压，对于原发性高血压患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险；（4）管理好重症患者气道，严密监测血气分析，保障2>80，2>95%，维持2在30-35为佳；（5）控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗。（6）必要时镇静措施，保持患者处于镇静评分处于3-4分为佳；

重症病人的营养管理

重症病人的营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。（一）正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149 000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖类4 184kJ（1000kcal）。（二）绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（keton body）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g 蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1 800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2 385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d（1 500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。（三）各种应激状态下的能量代谢特点 1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。 2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。

神经外科重症管理专家共识(最全版)

神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。

表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有

重症患者营养指南(2016)精要

SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。 D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应

重症患者营养指南精要定稿版

重症患者营养指南精要精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。

中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：

人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德 1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致

中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。（二）神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置：建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单

神经外科重症患者营养管理

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/5319133857.html, 神经外科重症患者营养管理作者：刘雅玫黄敏黄小芬陈宏谋覃伟来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第05期【摘要】目的：探究对神经外科重症患者实施营养管理模式的临床效果。方法：随机将80例患者分为两组：实验组和对照组。对照组为40例患者采取实施常规营养模式，实验组为40例患者采取实施营养管理模式。比较两组患者家属的满意度；比较两组患者营养摄入情况即营养不良的发生率。结果：实验组患者家属的满意度显著高于对照组患者家属；实验组患者的营养不良发生率低于对照组患者的营养不良发生率。数据都具有统计学意义（P 【关键词】神经外科；营养管理模式；重症患者【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-0249-02 神经外科重症患者一般处于昏迷状态，患者长期处于昏迷状态，容易发生营养不良的的症状，采取常规营养管理时，由于医院营养师人力资源短缺或者医疗人员对营养等方面忽略等因素，造成患者营养不良的情况【1】。经相关研究得出对神经患者实施科学有效的营养管理模式可以降低患者的营养不良发生率以及提高患者家属满意度。我科对此做出研究，对实验组和对照组患者分别采取不同的营养管理模式，具体报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料与方法我科将2017年1月到2017年7月间收治的80例患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组。对照组（40例患者）中男患者有28例，女患者有12例，年龄18～75岁，平均年龄（60.54±1.58）岁，体重52kg～75kg，平均体重（59.45±2.45）kg；实验组（40例患者）中男患者有25例，女患者有15例，年龄19～71岁，平均年龄（48.46±2.05）岁，体重58kg～ 76kg，平均体重（60.78±3.46）kg。两组患者在年龄、性别及体重等基本资料差异上无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法两组患者都给予鼻肠管营养供应，分别进行不用的营养管理模式。 1.2.1对照组实施常规营养管理，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定.主治医师根据患者具体情况开出医治方式并为其制定科学的饮食方案，护士要严格遵循医嘱，教给患者家长营养相关知识，切实落实营养措施，用50ml注射器抽吸鼻饲液q2h一3h推注，对于喂养方式、速度、时间、程序不做统一规定患者家长要积极配合护士进行营养管理。

2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点

2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。脑损伤继发性癫痫的预防和治疗

（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。 ②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)

《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。

神经外科重症患者监护的护理体会

神经外科重症患者监护的护理体会发表时间：2014-08-22T15:30:22.107Z 来源：《医药前沿》2014年第19期供稿作者：李广惠[导读] 总结神经外科重症患者监护的护理经验。方法：密切观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动，及加强基础护理和专科护理。李广惠 (青海省格尔木市人民医院重症科 816000) 【摘要】目的：总结神经外科重症患者监护的护理经验。方法：密切观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动，及加强基础护理和专科护理。结果：35例患者均得到良好的观察及护理，及时发现病情变化而采取了相应措施。结论：严密观察病情变化，及时有效的治疗和护理是提高神经外科重症患者的治愈率、降低病死率的关键。【关键词】神经外科重症监护观察护理【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）19-0318-01 神经外科重症患者病情复杂多变，须作周密的观察方能及时发现，经综合分析方能正确判断病情。重症监护病房(ICU)对严密观察病情，使患者得到良好的治疗和护理，提高治愈率，降低病死率有很好的作用。现对我科2013年6月至2014年5月在重症监护病房治疗的35例患者的护理体会总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组35例，年龄15岁～76岁，平均年龄46. 7岁，其中重型颅脑损伤17例(硬膜外血肿11例，硬膜下血肿6例)，脑挫裂伤9例，脑挫裂伤合并颅内血肿3例，脑出血6例。 1.2 观察指标我们采用多参数监护仪对患者进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度24 h动态监测，同时密切观察神志及瞳孔的变化。 2 观察和护理体会 2.1 生命体征的监测及护理由于重型颅脑损伤及开颅手术等原因多导致患者呼吸、循环、血压、体温的紊乱，而呼吸及循环的稳定是患者顺利康复的最基本条件，在护理实践中我们发现动态的观察结果较单次的观察有更重要的意义。心率的变化是较敏感的指标，它是机体在应急状态下最早发生变化的指标，在动态观察过程中我们发现，在血压下降，SPO2下降、呼吸紊乱的早期常有心率增快，当患者的心率在短时间内增快15次以上时，我们需要注意有无呼吸道分泌物多、呼吸紊乱和消化道出血等情况，如及时给予吸痰保持呼吸道通畅，及时抽取胃液观察其性状，必要时送检，了解有无消化道出血等，这样可以在早期发现病情的发展，利于患者的康复。血压的监测是重要的指标，它是颅内压变化的重要指标，如血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深，提示颅内压增高；若血压下降，脉速而弱，呼吸不规则，提示脑干功能衰竭，生命垂危。如血压持续在较高的水平，还会导致脑血管破裂加重病情，而危及生命。所以应重视保持正常稳定的血压，要做到：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，勤吸痰，每次吸痰前充分给氧，意识不清或咳痰困难者应尽早行气管切开，痰液粘稠者应作超声雾化吸入，重视基础护理，定时为患者翻身拍背。避免用力排便或剧烈咳嗽等，清醒患者多吃蔬菜水果等，禁止高压灌肠。保证降压药物的合理使用，如静脉输入的滴速、鼻饲量的准确、口服的时间等。降低体温：重型颅脑损伤患者并发高热主要是中枢性高热，不论手术开颅血肿清除还是非手术治疗，出现脑疝或高热，应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法，能降低高热对脑组织的损害，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而降低病死率及减轻致残率，改善愈后。我们在工作中体会到，早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用。 2.2 意识的观察意识障碍的有无及深浅程度、时间的长短和演变过程是分析病情轻重最重要的指标之一,与患者的预后密切相关，GCS是反应意识状态的客观指标，通过睁眼、语言、运动三方面的反应共15分来进行意识状态判断。我们主要采用计分来评估意识障碍的程度,护理人员在观察病情时应识别意识状态:清醒：记忆力,定向力,回答正确；嗜睡：精神倦怠,欲睡,但唤醒时能够正常回答问题,24 h属于睡眠状态；朦胧：轻度意识障碍,反应迟钝,回答问题不正确,检查时不能配合；浅昏迷：患者意识大部分丧失,呼之不应,但对疼痛刺激有反应,有角膜反应，咳嗽反射，及吞咽动作；昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反应减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作。其观察和判断方法，一般是观察患者的表情与姿态，并通过语言刺激，即定时唤醒患者作简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察患者的反应，同时可观察患者的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射，有无大小便失禁及其他神经系统改变等。 2.3 瞳孔的观察瞳孔改变是神经外科患者的重要体征，尤其对于意识障碍患者来说，更为重要。因为患者已有意识障碍，此时除非患者的意识状态有明显的改善和恶化能够观察到，而对于仅有细微变化的患者不易观察；且它有时会受到医护人员的主观判断的影响，因此，我们认为瞳孔的变化对意识障碍的患者来说是较客观的指标，不易受人为因素的干扰。我们将瞳孔的变化分为两方面，一是瞳孔的形状改变，一是瞳孔对光反射。瞳孔形状的改变常见的是：瞳孔散大、缩小、大小多变、及形态不规则等，瞳孔对光反射的改变主要表现在对光反射迟钝及对光反射消失。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态的观察较一次、单侧的观察更有意义，但有时患者服用镇静药物或全麻未醒时可表现为双瞳孔缩小，应加以鉴别。 2.4 肢体运动和感觉功能观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情。同时，保持瘫痪肢体处于功能位，应及早进行功能锻炼，先由被动锻炼开始，被动锻炼要按顺序进行，先活动大关节，后活动小关节，运动幅度由小到变，随着病情的好转，再由患者主动进行肢体功能锻炼，以进一步恢复肌力和关节的功能。参考文献 [1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,2005，3:242. [2]何妙莉.降温毯在重度脑损伤的应用和护理62例[J].实用护理杂志,2002,8(18):21.

中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)

中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016) 来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组概述神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。本共识仅适用于成年患者。神经外科重症患者消化系统评估及处理神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。 1. 吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

重症患者肠内营养流程化管理

重症患者肠内营养流程化管理发表时间：2019-08-15T11:07:08.550Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年3月下第6期作者：杨秀美[导读] 在保持肠道功能和维持营养方面，肠道营养的特殊优势得到广泛承认和重视。贵州省骨科医院贵州贵阳 550000【摘要】在保持肠道功能和维持营养方面，肠道营养的特殊优势得到广泛承认和重视。然而，在临床应用中，仅仅通过EN很难满足病人的营养需求。【关键词】重病人；肠道营养；流程化管理营养疗法有助于减轻病人的新陈代谢反应，防止细胞氧化损伤，调节身体的免疫反应。大肠内营养（EN）可有助于释放营养微量营养素，控制血糖水平，减少临床疾病，提高疾病的严重程度，减少并发症和重病的住院时间，以及住院时间，最终改善患者的预测，EN被认为是一种积极的治疗策略。一、资料与方法 1.研究对象的选择：重症的脑出血，胰腺炎，多发伤的病人。 2.研究小组在治疗病人后选择作为对照组，制定性别、年龄、医疗、胃肠道、急性生理和慢性疾病的战略和培训过程。 3.治疗方法（1）对照组：在住院后，医生通常会决定什么时候、怎样、怎样开什么处方以及如何治疗消化系统中的并发症。制定管理要求。在胃里的饮食不符合要求能量、预先消化的食谱后，蛋白质缺乏部分由植物蛋白肽补充；速度从20 ml / h开始，每4 h对耐心的评估，包括胃痛、呕吐、腹泻、便秘等，每次增加10 ml /小时。（2）观察组：在整个治疗期间，根据食品组织的战略，不断提高治疗质量。 4.观察指标：并发症包括出血营养胃肠道、呕吐、腹泻、腹部膨胀（包括总天数与消化道并发症和后遗症）院内感染，如肺炎相关的呼吸器、感染、导管相关血流感染尿道血管等相关指标包括icu住院时间结束，机械呼吸时间，icu住院费用，死亡率。 5.统计学方法：使用SPSS 1 6.0软件分析符合正常分布的数据（x s），以t测试的形式表示，以P . 2分散的形式表示，作为P . 0.05的统计意义。二、结果两组EN和执行时间的对比：EN在监测组中的比值比对照组高得多，而遵守标准所需的EN时间比对照组（平均p < 0.01）要短得多。三、讨论急危重症患者早期多处于应激状态，人们的新陈代谢不平衡，这反映在他们的骨骼和内部蛋白质的快速消耗、高血糖、脂肪动员和加速分解，导致食物迅速恶化。理想的饮食管理模式是一个食品支持小组，包括营养学家、医生、负责任的护士和临床药剂师。这项研究的起点也建立在我们医院现实情况的基础上，集成这些因素，制定一个统一的过程来研究它们对病人营养相关传染病的传播和与之相关的并发症的影响。因此，危重症患者的营养方法选择应以EN为主，其次为PN或联合用药或序贯用药。然而，在临床实践中，在不同的起始时间从医院到医院，和这项研究的结果表明，比例甚至会有显著的增长，这表明流为基础的营养治疗策略可以使临床医生迅速作出决定后NRS，出发后尽快消除禁忌症，并减少PN的早期盲目使用。目前，EN的临床延迟和无法早期实现目标主要是由于胃肠道功能的丧失，特别是由于严重的脑损伤后经常出现胃麻痹，使EN无法有效工作。控制病人在医院的生活：1）有自来水和评估病人。在饮食过程中，护理人员应肠定期评估、胃肠管60至70厘米深度关闭管端靠近门，有效减少过程流鼻饲料、定期检查是否退出或逆断裂，妥善固定导管，食品必须有明确标识、名称、日期、深度、管留置签名。对于那些紧张的人，要小心，避免意外的管道关闭。注意导管材质、管腔直径、营养液性状的选择，每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行，持续滴注时每2～4h用30ml温开水脉冲式冲管一次，尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。2）营养液的注射和配制。营养液应随时使用，将患者资料写在外包装上，粘贴肠内营养标签，并悬挂肠内营养标签卡，与静脉输液分开。使用肠内营养管，24小时更换一次。最初使用EN时，初始速率为40-80 mL/h。如无不良反应，则开始逐渐加快，直至患者耐药率达到125-150 mL/h，一周内达到喂养量。根据患者的耐受性，将管道在38-40℃加热，每4小时用20 mL注射器脉冲冲洗一次。当更换不同种类的营养液时，使用30ml温水冲洗管。冲洗后，冲洗管需采用30ml温开水脉冲密封方法。同时，用手指轻轻摩擦管壁，使管道保持光滑。3）给药。对于鼻腔喂食者，护士必须将药物磨碎，溶解在沸水中，然后从喂食管中注入。这些因素与医疗工作者的日常工作密切相关，可以在一定程度上避免和改善。因此，进一步提高护理人员对预防和治疗的认识，如改善病人的护理和护理，并优化检查/护理程序等程序将有助于改善EN的临床实践。对于特殊药物，在注射前和注射后，必须停止在肠道内进食超过30分钟，管道堵塞后，应使用20毫升注射器及时输送热源水，条件是胰岛素酶溶解在碳酸钠管中，在处理不良后立即更换。危重患者早期活动增加肠蠕动、缩短呼吸机使用时间，被动—主动、坐—立—行—走。在病人入院后48h开放肠道可以降低各种并发症的发病率，促进康复，减少住院时间和住院费用。当然，病人肠道内的营养必须根据病人的实际情况开始，不能被发现是盲目的，必须在病人的条件可以接受的情况下尽快进行饮食干预。4）肠内营养耐受性评估。0~1分：继续肠内营养，按初始速度加量。1~2分：维持原速度，对症治疗，3~4分：减慢速度，按10ml/h速度减量≥5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径。结果表明，实验组肠内营养期间腹胀、腹泻、消化不良、反流等并发症的发生率明显低于对照组（P < 0.05）。在接受相关培训的过程中，经过每周的培训和考核，神经外科护士从培训开始的合格率为88%，从培训结束的合格率为93%。通过这个培训过程，护士在实施肠内营养护理时，可以按照相关流程规范操作，有效减少护士操作不当导致的患者在进食过程中的不耐受。本研究的设计不仅改善了各种因素，而且减少了回流和误吸，减少了V AP的发生，加速EN 能量达标。严重的因素是相关的，这可以在未来的更多研究中得到证实。结论总的来说，饮食疗法战略可以提高EEN对急性患者的效率、减少胃肠道并发症、肺感染和死亡的普及、减少住院和机械呼吸的时间。因此，将肠道营养过程标准化，培训适当的护理人员，尽量减少肠道饮食中不同程度的不容忍，减少感染、死亡等风险。参考文献：

中国神经外科重症管理专家共识2020版

中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版) 意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。一、神经外科重症单元的定义、收治对象 (一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。 (二)神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。 1、人员配置: 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2.环境配置: 建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。