｜指南与共识｜甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识

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甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是治疗免疫相关性皮肤病的常用药物。为规范甲氨蝶呤在免疫相关性皮肤病治疗中的应用，中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会以国内外甲氨蝶呤的研究成果为基础，组织国内皮肤病专家共同讨论制定了本共识。主要内容包括甲氨蝶呤的作用机制，在银屑病、结缔组织病、自身免疫性大疱病、血管炎及皮肤T细胞淋巴瘤的治疗应用，不良反应及使用中注意事项，以及甲氨蝶呤在特殊人群的应用。

甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识

中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会

通信作者：刘晓明，Email：*****************

【引用本文】中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会. 甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（5）:382-390. doi：10.35541/cjd.20200796 【关键词】甲氨蝶呤；皮肤疾病；银屑病；结缔组织疾病；皮肤疾病，水疱大疱性；淋巴瘤，T细胞，皮肤；血管炎；专家共识

一、作用机制MTX是一种代谢拮抗剂，其进入细胞后，形成多聚谷氨酸化MTX（MTX-PG）。MTX-PG可通过不同的途径抑制炎症细胞的增殖，减少致炎因子，达到抗炎作用。二、

适应证及用法用量

（一）银屑病

MTX是目前治疗银屑病最重要的传统药物之一，对各型银屑病均具有较好的疗效。①点滴状银屑病：对于顽固难治的病例，可小剂量

MTX联合光疗，一般剂量为7.5 ~ 15 mg/周；②斑块状银屑病：MTX 可作为中重度斑块状银屑病的一线治疗；③关节病型银屑病：MTX仍可作为关节病型银屑病的一线选择，也可与柳氮磺胺吡啶或TNF-α拮抗剂联合应用；④红皮病型银屑病：对于病情比较稳定的红皮病型银屑病可以将MTX作为首选用药；⑤脓疱型银屑病：急性泛发性脓疱型银屑病（GPP）通常起病急，病情重，MTX、阿维A、环孢素、英夫利西单抗均可作为一线治疗药物，其他类型的GPP可首选MTX治疗。

（二）结缔组织病

①皮肤型红斑狼疮（CLE）：主要在常规药物疗效不佳时应用，作为三线药物，MTX还可联合环孢素治疗难治性CLE；②系统性红斑狼疮（SLE）：中度SLE患者推荐使用激素联用羟氯喹治疗，对于治疗反应差或激素减量困难的患者推荐加用MTX等免疫抑制剂；③肌炎和皮肌炎（PM/DM）：对病情严重或单用激素疗效不佳的PM/DM患者，建议联合使用MTX等免疫抑制剂；④系统性硬化症（SSc）：MTX可用于治疗早期弥漫性SSc的皮肤损害，证据等级1+，推荐强度A。

（三）自身免疫性大疱病

自1960—1970年代，MTX就开始用于治疗自身免疫性大疱病，但近年制定的国际指南中推荐等级不高。但MTX服药方便、兼顾经济和相对安全性，成为我国辅助激素治疗的首选免疫抑制剂之一。①天疱疮：首选药物是激素，MTX对于辅助控制病情、减少激素累积剂量有明确的作用，国内的推荐等级较高，但由于缺乏高水平的对照研究，证据等级为3；②大疱性类天疱疮：对于一些顽固性患者，MTX也可以作为首选的辅助药物之一，证据等级3；③其他类型的自身免疫性大疱病：获得性大疱性表皮松解症使用MTX的方法同大疱性类天疱疮，在极特殊的顽固性IgA介导的疱病如IgA天疱疮、线状IgA大疱性皮病、疱疹样皮炎等中可尝试使用MTX，方法同大疱性类天疱疮。

（四）血管炎

①变应性皮肤血管炎：当存在广泛和/或复发性皮肤受累、伴有持续性和/或顽固性病变、溃疡和/或结节进展、严重系统受累，或激素、

氨苯砜、非甾体类抗炎药等治疗无效时，可以使用MTX治疗，推荐剂量为5 ~ 20 mg/周；②结节性多动脉炎：MTX可用于激素治疗不成功、激素减量失败或者无法接受激素不良反应的患者；③Wegener肉芽肿病：MTX可用于环磷酰胺诱导治疗后的维持治疗，可口服或皮下注射，风险低于环磷酰胺；④白塞病：MTX可应用于激素疗效差、无效或病情严重的白塞病患者，且在神经白塞病中效果较为显著；⑤坏疽性脓皮病：MTX常用于激素治疗无效或与激素联合使用，有助于激素的减量。

（五）皮肤T细胞淋巴瘤

MTX主要用于ⅡB-Ⅳ期蕈样肉芽肿和Sézary综合征，可单药或

联合其他全身性疗法。三、不良反应及注意事项

MTX最常见的不良反应是胃肠道反应和肝酶升高，最严重的不良反应是骨髓抑制，其他不良反应包括肝纤维化、肺毒性、肾毒性、神经毒性、感染风险、淋巴细胞增生性疾病的风险等。同时服用非甾体药物以及合并其他造成脱水的疾病时，需注意MTX的剂量；MTX与伏立康唑合用时可能会产生严重的光敏反应；长期使用MTX的患者肝纤维化的风险可能增加，尤其是合并肝病的患者。使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、PⅢNP检查。四、特殊人群应用

（一）孕妇和哺乳期妇女

MTX会导致严重的妊娠并发症和胎儿先天畸形，对于有生育需要的女性患者，应在停用MTX 3个月后妊娠，妊娠期禁用MTX，且应避免于哺乳期内使用。

（二）儿童

目前儿童使用MTX的研究较局限。小剂量MTX可用于治疗幼年

特发性关节炎、儿童红斑狼疮、儿童皮肌炎、儿童局限性硬皮病、幼年银屑病性关节炎、维A酸治疗无效的儿童GPP以及儿童重度特应性皮炎等疾病。临床具有一定的效果，且不影响生长或未来生育能力，未发现增加恶性肿瘤的风险。

（三）老年人

目前尚缺乏关于MTX在大样本老年患者中的安全性研究。目前的研究显示，MTX对老年人的安全性较好。但老年人与年轻人相比，消化道、肺部、血液系统的不良反应发生率更高。共识专家组成员名单（以姓氏汉语拼音为序）：

邓丹琪（昆明医科大学第二附属医院皮肤科）；侯素春（香港大学深圳医院皮肤科）；林有坤（广西医科大学附属第一医院皮肤科）；刘晓明（香港大学深圳医院皮肤科）；鲁智勇（上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科）；骆丹（江苏省人民医院皮肤科）；王爱民（海南省第五人民医院皮肤科）；王明悦（北京大学第一医院皮肤科）；朱武（中南大学湘雅医院皮肤科）；左亚刚（中国医学科学院北京协和医院皮肤科）

本文秘书杨莹（香港大学深圳医院皮肤科），参与协调专家完成初稿撰写，反馈修改意见，核对参考文献等

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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