慢性心衰治疗研究的新进展参考课件
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17
推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级
可改善症状并可长期应用
1. 地高辛(Ⅱb，B) 2. 利尿剂（Ⅰ ,C）
对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临 床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心 衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
18
推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级 其他可考虑的药物：
1. 肼苯达嗪和硝酸酯类联用(Ⅱb，B) 2. n-3PUFA(Ⅱb，B)。
SHIFT试验：伊伐布雷定在标准治疗基础上
进一步改善心衰患者预后
心率（bpm） 累积发生率（%）
90
80
75
安慰剂
70
60
64
伊伐布雷定
40 HR=0.82, 95%CI:0.75~0.90
p<0.0001
心源性 死亡/心 衰入院
30
75
20
Baidu Nhomakorabea安慰剂
18%
67
10
伊伐布雷定
50 0 第2周 1 4 8 12 16 20 24 28 32 随访时间（月）
EMPHASIS-HF试验：结 果
主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依 普利酮组较之安慰剂组显著降低37%
全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因 心衰住院率降低42%
EMPHASIS-HF研究:临床意义
1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度
2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级 扩大至Ⅱ级)
0
0
6
12 18 24
随访时间（月）
n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治 疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
30
7
伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案
5
16
慢性收缩性心衰的药物治疗
推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级
1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂 (Ⅰ，A) 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4. 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）(Ⅰ A) 5. 伊伐布雷定
用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)， 替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
• 2. 心率≥70 次/分，且不耐受β受体阻滞剂的患者 可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风 险。患者同时应接受ACEI (或ARB)和醛固酮拮抗 剂治疗(IIb C)。
11
CRT 3项临床研究（2009-2010年） ：
评估对NYHAⅡ级患者疗效
REVERSE试验：主要终点为中性，二级 终点为阳性，表明CRT可改善此类患者的 症状和生活质量
• 适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF 仍持久降低，预期生存期＞1年患者，且 1. 心功能Ⅲ-Ⅳ级，伴LBBB(Ⅰ，A)， 或不伴LBBB，但QRS≥130ms。 2. 心功能Ⅱ级，伴LBBB(Ⅰ，A)， 或不伴LBBB，但QRS≥150ms。
14
2012ESC指南： 收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：
单纯减 慢心率
9
SHIFT试验的临床意义
• 证实伊伐布雷定治疗心衰有效 • 证实降低心率对心衰患者有益—降低心率
成为慢性心衰治疗的新靶标 • 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新
靶标
10
2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐
• 1. 即使已应用循证剂量的β受体阻滞剂､ACEI/或 ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布 雷定，以降低因心衰住院的风险(Ⅱa B)。
MADIT-CRT试验：主要终点和二级终点 均为阳性：死亡和因心衰住院风险显著降 低34%
RAFT试验：阳性结果，表明患者可获益。
慢性心衰CRT/ CRT-D 适用于：
标准和优化、强化治疗后
1. NYHA Ⅲ-Ⅳ级和Ⅱ级
2. 心室显著不同步 3. LVEF＜35％ 4. 窦性节律
2012ESC指南： 收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：
19
慢性收缩性心衰的药物治疗
未证实有益而不推荐应用的药物：
• 他汀类 • 肾素抑制剂(阿利吉伦) • 口服抗凝药。
20
可能有害而不予推荐的药物：
1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化。 2. 大多数鈣拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶
8
伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制
关闭
开放
抑制
细胞外
If通道
细胞内
Na+
K+
伊伐布雷定
0 mV
-40 mV
窦房结细胞
J Gen Physiol. 2002;120:1-13.
-70 mV
伊伐布雷定降低窦房结4期 动作电位自发除极曲线的斜率
Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.
基本或标准方案
利尿剂 ＋ ACEI ＋ β阻滞剂
EMPHASIS-HF试验
依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究 Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure
2737例轻度心衰（NYHA Ⅰ～Ⅱ级）患者 分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有 患者均给予标准的抗心衰治疗。
下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定： (1)伴房颤的患者 (2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并
无作CRT的其他适应证。
15
舒张性心衰心衰的诊断
1. 典型的心衰症状， 2. 典型的心衰体征， 3. LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，
4.存结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大) 和/或舒张性心功能障碍。
+ACEIs
随访人群心衰死亡率(%/人年)
4 ACEIs
3 +BB
2
1
0
SOLVD1 1991
CIBIS II2 1999
1. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. Lancet 1999; 353: 9–13
安慰剂组
ACEI+BB +伊伐布雷定
SHIFT 2010
慢性心衰 治疗研究的新进展
黄峻
南京医科大学第一附属医院
1
主要内容
• 慢性心衰治疗的药物
• 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 • 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 • 心脏再同步化适用人群扩大 • 中药治疗心衰的临床研究已经启动
2
慢性心衰治疗的基本方法 （2010年以前）
主要应用的药物
ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 β受体阻滞剂 利尿剂 地高辛
推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级
可改善症状并可长期应用
1. 地高辛(Ⅱb，B) 2. 利尿剂（Ⅰ ,C）
对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临 床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心 衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
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推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级 其他可考虑的药物：
1. 肼苯达嗪和硝酸酯类联用(Ⅱb，B) 2. n-3PUFA(Ⅱb，B)。
SHIFT试验：伊伐布雷定在标准治疗基础上
进一步改善心衰患者预后
心率（bpm） 累积发生率（%）
90
80
75
安慰剂
70
60
64
伊伐布雷定
40 HR=0.82, 95%CI:0.75~0.90
p<0.0001
心源性 死亡/心 衰入院
30
75
20
Baidu Nhomakorabea安慰剂
18%
67
10
伊伐布雷定
50 0 第2周 1 4 8 12 16 20 24 28 32 随访时间（月）
EMPHASIS-HF试验：结 果
主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依 普利酮组较之安慰剂组显著降低37%
全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因 心衰住院率降低42%
EMPHASIS-HF研究:临床意义
1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度
2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级 扩大至Ⅱ级)
0
0
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12 18 24
随访时间（月）
n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治 疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
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伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案
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慢性收缩性心衰的药物治疗
推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级
1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂 (Ⅰ，A) 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4. 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）(Ⅰ A) 5. 伊伐布雷定
用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)， 替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
• 2. 心率≥70 次/分，且不耐受β受体阻滞剂的患者 可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风 险。患者同时应接受ACEI (或ARB)和醛固酮拮抗 剂治疗(IIb C)。
11
CRT 3项临床研究（2009-2010年） ：
评估对NYHAⅡ级患者疗效
REVERSE试验：主要终点为中性，二级 终点为阳性，表明CRT可改善此类患者的 症状和生活质量
• 适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF 仍持久降低，预期生存期＞1年患者，且 1. 心功能Ⅲ-Ⅳ级，伴LBBB(Ⅰ，A)， 或不伴LBBB，但QRS≥130ms。 2. 心功能Ⅱ级，伴LBBB(Ⅰ，A)， 或不伴LBBB，但QRS≥150ms。
14
2012ESC指南： 收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：
单纯减 慢心率
9
SHIFT试验的临床意义
• 证实伊伐布雷定治疗心衰有效 • 证实降低心率对心衰患者有益—降低心率
成为慢性心衰治疗的新靶标 • 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新
靶标
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2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐
• 1. 即使已应用循证剂量的β受体阻滞剂､ACEI/或 ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布 雷定，以降低因心衰住院的风险(Ⅱa B)。
MADIT-CRT试验：主要终点和二级终点 均为阳性：死亡和因心衰住院风险显著降 低34%
RAFT试验：阳性结果，表明患者可获益。
慢性心衰CRT/ CRT-D 适用于：
标准和优化、强化治疗后
1. NYHA Ⅲ-Ⅳ级和Ⅱ级
2. 心室显著不同步 3. LVEF＜35％ 4. 窦性节律
2012ESC指南： 收缩性心衰的非药物器械治疗--CRT：
19
慢性收缩性心衰的药物治疗
未证实有益而不推荐应用的药物：
• 他汀类 • 肾素抑制剂(阿利吉伦) • 口服抗凝药。
20
可能有害而不予推荐的药物：
1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化。 2. 大多数鈣拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶
8
伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制
关闭
开放
抑制
细胞外
If通道
细胞内
Na+
K+
伊伐布雷定
0 mV
-40 mV
窦房结细胞
J Gen Physiol. 2002;120:1-13.
-70 mV
伊伐布雷定降低窦房结4期 动作电位自发除极曲线的斜率
Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.
基本或标准方案
利尿剂 ＋ ACEI ＋ β阻滞剂
EMPHASIS-HF试验
依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究 Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure
2737例轻度心衰（NYHA Ⅰ～Ⅱ级）患者 分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有 患者均给予标准的抗心衰治疗。
下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定： (1)伴房颤的患者 (2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并
无作CRT的其他适应证。
15
舒张性心衰心衰的诊断
1. 典型的心衰症状， 2. 典型的心衰体征， 3. LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，
4.存结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大) 和/或舒张性心功能障碍。
+ACEIs
随访人群心衰死亡率(%/人年)
4 ACEIs
3 +BB
2
1
0
SOLVD1 1991
CIBIS II2 1999
1. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. Lancet 1999; 353: 9–13
安慰剂组
ACEI+BB +伊伐布雷定
SHIFT 2010
慢性心衰 治疗研究的新进展
黄峻
南京医科大学第一附属医院
1
主要内容
• 慢性心衰治疗的药物
• 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 • 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 • 心脏再同步化适用人群扩大 • 中药治疗心衰的临床研究已经启动
2
慢性心衰治疗的基本方法 （2010年以前）
主要应用的药物
ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 β受体阻滞剂 利尿剂 地高辛