大庆油田9.4事故案例
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门，在施工作业时无法切断。
中国石油
2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在 以往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施 工时可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下， 发生沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入 管线的施工部位。
中国石油
（三）管理原因 1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以
中国石油
六、“9.4”事Βιβλιοθήκη Baidu对我们的启示
通过分析该起事故，结合华北油田公司各单位特 种作业管理现状，我们认为各单位生产过程中。 一是，要加强队伍建设，提高全员安全意识。对 所有的操作员工要进行定期的安全教育，强化各 工种的专项技能培训，突出抓好操作人员、技术 人员，尤其是项目经理的安全培训，做好施工前 技术和安全交底工作，督促岗位员工严格按照作 业指导书、岗位操作卡进行操作，不断提高岗位 员工风险意识和异常情况处置能力。
时焊 接点
中国石油
2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位 的基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人 员，以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方 案进行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案， 并经建设单位的基建管理中心审批。
中国石油
由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没 有阀门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用
中国石油
大庆油田公司分别对施工单位建设集团安装 公司、建设单位采油二厂进行了严厉的责任追究， 分别处理了建设集团安装公司副经理、安装公司 第三工程处处长、副处长（项目经理）、采油二 厂主管基建副厂长、采油二厂基建管理中心项目 经理、采油二厂基建管理中心负责人，采油二厂 油田管理部责任工程师等15名相关责任人。
中国石油
华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告
（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例） 2009年2月
中国石油
大庆油田公司建设集团安装公司下设17 个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃 气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、 水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管 穿越等工程建设。
中国石油
往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的天
窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管线
内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之间
的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办理了
二级动火报告。
中国石油
2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和 人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完， 消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上 午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团 安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要 进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差 5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人 员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测， 检测结果均符合要求。
1号罐
中国石油
1#污水回收罐
2#污水回收罐
中国石油
死者姜某，男，
24岁
外雇临时工
中国石油
（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这
起事故的直接原因。
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ 630mm ）与1#、2#两个罐
的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无阀
黄油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法
并无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃
气体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。
中国石油
2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统 方法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高 温、震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封 堵物产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管 径较大（φ 630mm），封堵时，也可能封堵量不够， 不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。
1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油 拌黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分 调研、科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识 别和评估及有针对性的应急措施。 2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收 尾时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶 段，更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施 工全过程的控制。
中国石油
3、主体安全责任没有得到全面落实。建设单 位个别监管人员对主体责任的认识不到位，在施 工监管的具体环节上没有做到严格把关，现场管 理责任不落实，监管不到位。 4、关键岗位人员的技能素质有待提高。在常 规性和一般性安全培训的基础上，要切实加强对 各级管理人员、监督人员、操作人员的安全针对 性培训。尤其要加强外雇人员的施工前安全教育， 严格 考核把关，提高其处理突发情况的应变能力。
中国石油
大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心
及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，
全力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜
某已经死亡。
1#回收水罐
2#回收水罐
溢流管
溢流管
排泥管
清扫孔 开天窗、两侧封堵处
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂 新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新 南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公 司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为 新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺 管线等。其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内 工艺管线主要工作量包括： 1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切 头后用φ219mm管线连接； 2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐 溢流管相连（A10动火点），施工连头共 计11道焊口。
北
沉降罐溢流管φ 630×7 回收水罐溢流管φ 630×7
图中实线部分为 新建管线，虚线 部分为已建管线
封堵
A10
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
排泥管φ 219×6
封堵 2
事故发生 时焊接点
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ 630×7
1 2号回收水罐
2
清扫孔
事故
发生
时焊 接点
中国石油
事故
发生
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
三是，强化基建施工方案编制和审批的管理。各 单位要严格施工方案审批，对在用油气管道动火 连头项目进行科研立项，对传统的黄油拌黄土传 统封堵方式进行试验，探索其适应的压力、温度、 管径、介质、空间环境条件、封堵长度测算和封 堵有效性检测等数据，在经过科学鉴定的基础上， 形成本单位标准，并借鉴吸取其它更为先进、可 靠的动火连头封堵方式。
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六、“9.4”事故对我们的启示
二是，要严格动火、吊装、有限空间等特种作业 的现场监督。加强对重点项目和外埠作业项目的 派驻监督，通过科学制定监督工作方案，合理分 配资源，加大对高风险作业项目的巡检力度，降 低安全风险。按照“不安全就不建设”，“不安 全就不投产”的原则，注重施工过程中突发事件 或作业环境改变等情况的应急应对，发现任何不 满足安全施工条件立即停止施工，重新进行风险 评估，重新制定落实风险削减措施。
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至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水罐溢 流管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时01分， 天窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，1#回收水 罐突然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双T板）塌 落，砸到正在旁边进行作业监护的姜某腿部安装公 司第三工程处立即组织对姜某施救，但因其腿上压 着屋面板，无法救出。此时火势已蔓延到阀室，阀 室内3名施救人员全部撤离。现场的2台消防车及建 设单位、施工单位相关人员积极投入灭火抢 救，同时拨打119。
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3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时， 现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都 持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。
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此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管 理上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、 协调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几
方面：
中国石油
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2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在 以往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施 工时可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下， 发生沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入 管线的施工部位。
中国石油
（三）管理原因 1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以
中国石油
六、“9.4”事Βιβλιοθήκη Baidu对我们的启示
通过分析该起事故，结合华北油田公司各单位特 种作业管理现状，我们认为各单位生产过程中。 一是，要加强队伍建设，提高全员安全意识。对 所有的操作员工要进行定期的安全教育，强化各 工种的专项技能培训，突出抓好操作人员、技术 人员，尤其是项目经理的安全培训，做好施工前 技术和安全交底工作，督促岗位员工严格按照作 业指导书、岗位操作卡进行操作，不断提高岗位 员工风险意识和异常情况处置能力。
时焊 接点
中国石油
2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位 的基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人 员，以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方 案进行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案， 并经建设单位的基建管理中心审批。
中国石油
由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没 有阀门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用
中国石油
大庆油田公司分别对施工单位建设集团安装 公司、建设单位采油二厂进行了严厉的责任追究， 分别处理了建设集团安装公司副经理、安装公司 第三工程处处长、副处长（项目经理）、采油二 厂主管基建副厂长、采油二厂基建管理中心项目 经理、采油二厂基建管理中心负责人，采油二厂 油田管理部责任工程师等15名相关责任人。
中国石油
华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告
（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例） 2009年2月
中国石油
大庆油田公司建设集团安装公司下设17 个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃 气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、 水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管 穿越等工程建设。
中国石油
往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的天
窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管线
内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之间
的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办理了
二级动火报告。
中国石油
2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和 人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完， 消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上 午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团 安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要 进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差 5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人 员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测， 检测结果均符合要求。
1号罐
中国石油
1#污水回收罐
2#污水回收罐
中国石油
死者姜某，男，
24岁
外雇临时工
中国石油
（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这
起事故的直接原因。
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ 630mm ）与1#、2#两个罐
的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无阀
黄油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法
并无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃
气体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。
中国石油
2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统 方法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高 温、震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封 堵物产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管 径较大（φ 630mm），封堵时，也可能封堵量不够， 不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。
1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油 拌黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分 调研、科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识 别和评估及有针对性的应急措施。 2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收 尾时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶 段，更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施 工全过程的控制。
中国石油
3、主体安全责任没有得到全面落实。建设单 位个别监管人员对主体责任的认识不到位，在施 工监管的具体环节上没有做到严格把关，现场管 理责任不落实，监管不到位。 4、关键岗位人员的技能素质有待提高。在常 规性和一般性安全培训的基础上，要切实加强对 各级管理人员、监督人员、操作人员的安全针对 性培训。尤其要加强外雇人员的施工前安全教育， 严格 考核把关，提高其处理突发情况的应变能力。
中国石油
大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心
及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，
全力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜
某已经死亡。
1#回收水罐
2#回收水罐
溢流管
溢流管
排泥管
清扫孔 开天窗、两侧封堵处
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂 新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新 南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公 司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为 新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺 管线等。其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内 工艺管线主要工作量包括： 1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切 头后用φ219mm管线连接； 2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐 溢流管相连（A10动火点），施工连头共 计11道焊口。
北
沉降罐溢流管φ 630×7 回收水罐溢流管φ 630×7
图中实线部分为 新建管线，虚线 部分为已建管线
封堵
A10
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
排泥管φ 219×6
封堵 2
事故发生 时焊接点
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ 630×7
1 2号回收水罐
2
清扫孔
事故
发生
时焊 接点
中国石油
事故
发生
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
三是，强化基建施工方案编制和审批的管理。各 单位要严格施工方案审批，对在用油气管道动火 连头项目进行科研立项，对传统的黄油拌黄土传 统封堵方式进行试验，探索其适应的压力、温度、 管径、介质、空间环境条件、封堵长度测算和封 堵有效性检测等数据，在经过科学鉴定的基础上， 形成本单位标准，并借鉴吸取其它更为先进、可 靠的动火连头封堵方式。
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
二是，要严格动火、吊装、有限空间等特种作业 的现场监督。加强对重点项目和外埠作业项目的 派驻监督，通过科学制定监督工作方案，合理分 配资源，加大对高风险作业项目的巡检力度，降 低安全风险。按照“不安全就不建设”，“不安 全就不投产”的原则，注重施工过程中突发事件 或作业环境改变等情况的应急应对，发现任何不 满足安全施工条件立即停止施工，重新进行风险 评估，重新制定落实风险削减措施。
中国石油
至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水罐溢 流管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时01分， 天窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，1#回收水 罐突然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双T板）塌 落，砸到正在旁边进行作业监护的姜某腿部安装公 司第三工程处立即组织对姜某施救，但因其腿上压 着屋面板，无法救出。此时火势已蔓延到阀室，阀 室内3名施救人员全部撤离。现场的2台消防车及建 设单位、施工单位相关人员积极投入灭火抢 救，同时拨打119。
中国石油
3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时， 现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都 持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。
中国石油
此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管 理上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、 协调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几
方面：
中国石油