电子病历基本数据集(征求意见稿)_2012 - 完善

合集下载

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。

将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。

其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。

在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。

按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。

其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。

从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。

电子病历书写规范标准

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

(完整版)电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历基本架构与数据标准

将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。

其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。

医院信息平台蓝图规划方案

第三章建设蓝图规划................................................ 36 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 总体架构图.................................................. 36 应用效果 1 – 总体流程的优化 ................................ 36 应用效果 2 – 内部系统的规范化整合 .......................... 37 应用效果 3 – 数据总线协同 .................................. 38 应用效果 4 - 以病人为中心的病人信息整合 ..................... 38
第一章
1.1 项目背景
项目概述
1.1.1 院内需求
医院信息化上线了医院 HIS 系统、实验室 LIS 系统、放射科 RIS 系统、电子病历系统等。现在虽然各系统能互享些基本信息，但各诊疗信息分布在各自的数据库，无法为系统之间的信息查询提供数据，这与目前医院信息化建设倡导的以病人为中心、由点到面、由单模块到多系统、由以往多个信息孤岛到网络信息无纸化传递的临床信息系统有一定的偏离。目前快速、便捷的访问医院病患、医疗、药品信息和财务信息已成为推动医院业务发展不可或缺的要素。激烈的市场竞争与市场环境地快速变化使得院领导能够随时随地的访问、获取医院当前反映医院运行状况的各种不同的信息成为一种必需。病患、医疗器械供应商、药品供应商、医生以及医院各个科室、各个层次的管理者都会需要查询有关病人病例、治疗方案、处方、合同等汇总或其相关详细资料信息，而且这些信息可能来自不同的业务系统。总之，业务报表、分析视图已成为医院每天做出商务决策的基础。由于当前业务系统比较分散，当前的报表只能提供本应用涉及数据的报表，很难和其它业务系统关联获取完整的信息。另外，当领导需要某个报表需求，因为缺乏一个统一报表管理平台和数据分析平台，往往只能跟着领导的要求跑，被动的找数据、做分析，无法及时地支持领导对于不同角度需求对数据的需求。因此医院提出创建数字化医院，充分利用数字化设备、合理运用信息技术，完成异构系统的有机整合、业务流程的合理重组、管理模式的全面优化，实现数据利用最大化、信息共享通用化、管理程序规范化、患者服务人性化、领导决策科学化的目标。

历史唯物主义

例题：我们的政策是让一部分人、一部分地区先富起来，以带动和帮助落后的地区，先进地区帮助落后地区是一个义务，我们坚持走社会主义道路。

根本目标是实现共同富裕，然而平均发展是不可能的。

过去搞平均主义，吃“大锅饭”，实际上是共同落后，共同贫穷，我们就是吃了这个亏。

改革首先要打破平均主义，打破“大锅饭”，现在看来这个路子是对的。

材料2对这个政策有一些人感到不那么顺眼。

我们的做法是允许不同观点存在，拿事实来说话。

农村改革开始的一两年里有些地区根本不理睬，他们不相信这条路，就是不搞。

观望了一年，有的观望了两年，看到凡是执行改革政策的都好起来了，他们就跟着走了。

这里指的不是农民群众，主要是一些领导干部。

所以，改革的政策，人们一开始并不是都能理解的，要通过事实的证明才能被普遍接受。

请回答：（1）结合材料1，运用历史唯物主义有关原理，分析为什么“改革首先要打破平均主义”?（2）结合材料2，运用辩证唯物主义认识论有关原理分析“拿事实来说话”的依据；当一些人对党的政策开始不理解时，“允许不同观点存在”。

（3）“拿事实来说话”这一观点对我们有何启示。

18．答案要点：（1）历史唯物主义认为，生产力决定生产关系，生产关系反作用于生产力。

生产关系适合生产力发展要求时，促进生产力的发展，生产关系不适合生产力发展要求时，阻碍生产力的发展。

生产关系包括生产资料的所有制关系，人在生产中的地位关系，产品的分配关系。

平均主义是一种产品的分配关系。

在我国改革之前，产品分配领域的平均主义、吃“大锅饭”，挫伤了劳动者的积极性，使生产、工作效率十分低下，严重阻碍我国生产力的发展。

所以，改革首先要打破平均主义对发展生产力的阻碍。

（2）辩证唯物主义认识论认为，实践是检验真理和价值的唯一标准，实践标准既是绝对的又是相对的。

“拿事实来说话”，就是用实践的结果即事实来证明党的政策的正确与价值，所以这一名言的依据就是实践标准。

实践检验真理和价值是一个过程，实践对政策的真理性和价值的检验同样是一个过程，人们对政策的理解同样是一个过程，所以应当允许对政策的不同观点的存在。

《电子病历基本数据集》标准解读

与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。

标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。

在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。

《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。

试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。

近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。

如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。

随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。

基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。

本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。

几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。

电子病历功能规范(2011-1-1起试行)

电子病历功能标准〔试行〕〔征求意见稿〕第一章总则第一条为标准医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历各发展阶段应具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本标准》和《电子病历基本标准》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。

第二条本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、共享和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。

电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的电脑信息系统。

既包括应用于门〔急〕诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。

第四条本标准是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条结合电子病历系统现状和发展趋势，将各项功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需，是指电子病历系统必须具备的功能；推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能；可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。

第二章电子病历的基础功能第六条电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

第七条用户授权功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权，并提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

01：电子病历评(5级)系统填报 - 基础数据

本医院应用的电子病历系统厂商
本医院应用的电子病历系统其他厂商（请填写）
本医院应用的PACS系统厂商
本医院应用的PACS系统其他厂商（请填写）
本医院应用的移动护理厂商
本医院应用的移动护理其他厂商（请填写）
本医院应用的集成平台厂商
本医院应用的集成平台其他厂商（请填写）
本医院应用的数据中心厂商
本医院应用业
5.2.2
信息技术或计算机专业
5.2.3
医学相关专业
5.2.4
其他专业
5.3
按年龄划分（人）
5.3.1
30岁以下
5.3.2
30-40岁
5.3.3
40-50岁
5.3.4
50岁及以上
6
医院现在使用的监护设备数（台）
7
医院上一年度总收入（人民币，万元）
8
贵院在近三年内信息化累计已投入资金（人民币，万元）
9
贵院上一年度在信息化方面投入资金（人民币，万元）
9.1
其中医院信息化投入资金（万元）
9.1.1
HIS投入资金
9.1.2
电子病历投入资金
9.1.3
LIS投入资金
9.1.4
PACS投入资金
10
本医院应用的HIS厂商
本医院应用的HIS其他厂商（请填写）
本医院应用的LIS系统厂商
本医院应用的LIS系统其他厂商（请填写）
本医院应用的数据挖掘与利用厂商
本医院应用的数据挖掘与利用其他厂商（请填写）
医疗服务信息（近3个月）
1 2 3 3.1 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 5.3 6 7 8 9 9.1 10 11 11.1 12 13 14 15 16 16.1 16.2 17 19 19.1 19.2 19.3 20 20.1 20.2 21 22 22.1 23 24 25 26

电子病历基本规范

第一章总则为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如 Word 文档、 WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用 12 小时制记录时间。

电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予惟一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (8)6、法定医学证明及报告 (8)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (11)（一）标准化原则 (11)（二）数据标准 (12)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (14)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、电子病历的基本概念和系统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。

是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。

健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。

电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。

健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。

电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历书写规范

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

电子病历基本规范.doc

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集(doc 54页)(正式版)

ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××EMR09.00 中华人民共和国卫生行业标准电子病历基础模板：住院志数据集EMR basic template: the dataset of inpatient registry中华人民共和国卫生部目次前言 (I)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2 其他属性 (2)4.1.2.1 入院记录子集的其他属性 (3)4.1.2.2 二十四小时内入出院记录子集的其他属性 (20)4.1.2.3 二十四小时内入院死亡记录子集的其他属性 (26)4.2 数据元值域代码表 (37)5 数据元索引 (44)前言《住院志数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。

本标准旨在为医疗服务活动中住院志信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院志基本记录内容，实现住院志信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院志信息的有效交换、统计和共享。

本标准以医疗服务活动中各种住院志为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。

数据集包括入院记录子集，二十四小时内入出院记录子集，二十四小时内入院死亡记录子集，其中入院记录子集211个数据元，二十四小时内入出院记录子集83个数据元，二十四小时内入院死亡记录子集115个数据元，总共409个数据元，12个数据元值域代码表。

本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：住院志数据集1 范围本标准规定了住院志数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。

电子病历基本数据集(征求意见稿)_2012 - 完善

最新电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准

电子病历书写规范标准

电子病历基本架构与数据标准

(完整版)电子病历应用分级标准

电子病历基本架构与数据标准

医院信息平台蓝图规划方案

历史唯物主义

《电子病历基本数据集》标准解读

电子病历功能规范(2011-1-1起试行)

01：电子病历评(5级)系统填报 - 基础数据

电子病历基本规范

电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历书写规范

电子病历基本规范.doc

EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集(doc 54页)(正式版)