胸膜间皮瘤的外科治疗

大小不一，壁光滑，与良性者类似，可 可能部分钙化，亦 伴有坏死和出血的 可能为充满液体的 区域,可侵犯胸壁及 囊肿 肋骨
多个扁平结节或成片累 及胸膜表面，包括大叶 间胸膜面，可侵犯胸壁 及肋骨等，胸腔积液
外科诊断方式

外科诊断的必要性：
上皮样间皮瘤患者的预期生存率明显高于肉瘤 样或双向性间皮瘤患者 临床诊断过程中，综合有关影像资料和创伤性 检查资料，明确病理诊断仍然有一定困难 穿刺活检虽然诊断率稍高，但依然差强人意， 小片的胸膜或肿瘤活检很难区分恶性胸膜间皮 瘤的病理类型 外科手段的意义还不仅仅局限于活检取材，可 进一步明确病变分期
适应证: (1) 适用于恶性胸膜间皮瘤的分期，尤其 MRI提示病变跨膈肌向腹内侵犯时 腹腔镜检查术 (2)一般可在拟行胸膜剥脱术或胸膜外全 肺切除术的同时，于麻醉后先行该 检查，一经证实肿瘤经膈肌侵及腹 腔脏器，则应放弃进一步病灶手术
恶性胸膜间皮瘤的肿瘤分期

主要的有以下4种分期法 １．Butchart分期法 ：是一种临床肿瘤分期方法 ２．BSS分期法 ：Brighan等提出一个强调淋巴结 转移情况对预后影响的肿瘤分期方法 ３．TNM 的肿瘤分期法 ：1990年UICC 和美国癌 症联合会联合推出 ４．新TNM 的肿瘤分期法 :1995年国际胸膜间皮 瘤小组推出新TMN分期法（简称IMIG分期法）
病因学研究





大量报道与石棉暴露有关 近期的报道表明石棉可能不是引起间皮瘤的唯一原因 : 猿 猴病毒 可能导致间皮瘤发生的其它因素：严重的慢性肺疾病、辐 射以及接触沸石（Sheilds,1989）。 另有研究显示恶性胸膜间皮瘤可能是一种常染色体显性家 族遗传疾病。或用于显像的二氧化牡均可导致恶性胸膜间 皮瘤发生。 随着分子生物学研究进展，日益增多的证据也表明各种因 素导致的人类基因的突变或缺失也是恶性胸膜间皮瘤的病 因之一。 发病机理至今有待于进一步研究。
恶性胸膜间皮瘤的临床分期



Ⅰ期 Ⅰa: T1aN0MO Ⅰb: T1bN0MO Ⅱ期 T2N0M0 Ⅲ期 任何T3M0、N1M0、N2M0 Ⅳ期 任何T4、N3、M1
恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 的 Butchart分 期 法

Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期


肿瘤局限于同侧胸膜和肺 肿瘤侵及的胸壁，纵隔，心包 或对侧胸膜 肿瘤侵及双侧胸膜腔或胸外淋 巴结 有远处血源性转移。
手术及疗效总结
三. 弥漫性间皮瘤
1.迄今尚无更好方法持续缓解病情或延长生 存率，且在外科手术方式上也有较大的分歧 2.外科手术仅为其中一种，常用的两种是：胸膜 切除术和胸膜外的全肺切除术 3.由于本病复发率高，生存率低，目前的推荐方 法是胸膜切除术 4.根治性的胸膜外肺切除术的切除范围是整个壁层胸膜， 全肺，甚至心包及横膈。最近的报道中手术死亡率（530%）有所下降，但生存率没有变化， 62例接受这种 手术的病人，2年和5年生存率分别是34％和9％
2. 胸膜粘连无法进行VATS手术，直接的病理诊
断取材方法
纵隔镜检查术
（Mediastinoscopy）

纵隔镜检查术的适应症： 1. 恶性胸膜间皮瘤的临床分期，但在实际
工作中，纵隔镜的适用病例很难硬性规定
2. 影像资料提示纵隔淋巴结肿大的病例 3. 电视辅助纵隔镜行胸部小切口置入镜
管，直接经镜管活检
影像学特征

CT显示：局部病灶与 邻近胸膜交界面形成 的角度是锐角或钝角， 有助于鉴别病灶源自 胸膜或肺实质
影像学特征

CT显示：薄层增强CT 能鉴别胸膜增厚与恶 性胸膜间皮瘤的多发 的强化结节特征
影像学特征

CT显示：恶性胸膜间 皮瘤极易向周围组织 侵犯．表现为胸膜外 脂肪层消失，胸壁肿 块，肋骨或椎体破坏， 可伴有钙化
手术及疗效总结
二. 局限性恶性间皮瘤
1.也应争取肿块的完整性切除 2.如有必要，连同足够的胸膜、肺及胸壁的边缘均应广 泛切除 3.如果无法完全切除可采取术中的内放射治疗和术后的 外放射治疗（Martini 1987）。 4.近十年来，本院根据局限性间皮瘤的治疗原则提高手 术的切除率，取得较好疗效，手术完整切除率达78％ （39／50），并发症率4％（2／50），死亡率2％（1 ／50）。
临床及病理分类


临床分类: 局限性: 良性和恶性 弥漫性: 恶性 病理分类 :上皮型 50% 肉瘤型 20% 混合型 30%
临床表现

病史:
症状:
1.详细了解职业史和环境接触史 2.男性>女性,50-70岁高发 1.无特异性,常见为持续性胸痛、呼吸困难、体

重减轻（30%） 2.全身症状,其它表现取决于肿瘤所侵及的部位 3.起病隐匿,导致诊断延误,确诊时间为2-3月

左侧剥离时要注意不要损伤主动脉、食管以及肋间动脉根部 右侧剥离时尤其要注意不要损伤上腔静脉
胸膜外全肺切除
Extrapleuralpneumonectomy

适应证: 1.适用于Ⅱ期和选择性Ⅲ期的弥
漫性病变，术前、术中诊断有肺侵犯 2.要求年龄 <60 岁、心肺功能良好。 3.但Ⅲ期N2病例一般不主张胸膜外全肺 切除。

特点: 1.与胸膜切除（或剥脱）术手术比较有较高的并
发症率和手术死亡率,且均为相对根治性手术 2.术前细致的检查和评估极为重要，病例的选择 应非常慎重。
手术及疗效总结
一 . 局限性良性间皮瘤：
1.应采取肿块的完全性切除方式。 2.为确保肿瘤被完整地切除，应该切掉足够的近 缘肺组织，但与局部切除相比，肺叶切除可能 无益 3.如果组织学上证明病变是良性，切除后一般可 获治愈 4.据近期各种报道本病约有5%－15%有复发， 且复发后有向恶性转变的可能。
原发性胸膜间皮瘤的外科治疗
胸膜肿瘤的起源、分布、类型
胸膜肿瘤
转移性 ：多见
原发性 ：少见 起源于间皮细胞 +起源于其它细胞
脂肪瘤，内皮 瘤，血管瘤和 胸膜囊肿
常为原发性胸膜间皮瘤
良性
恶性（８０％）
原发胸膜良性间皮肿瘤

乳头状间皮瘤

孤立性或多灶性局限性结节，沿胸膜表面生长，细胞 无异型性



腺瘤样瘤 多囊性间皮瘤 局限性纤维性间皮瘤
诊断性胸腔镜检查术


适应证:（1）原因不明的胸腔积液，诊断 率达 84%-95% （2）胸内壁、膈肌、脏层胸膜病变 特点: （1）与外科胸腔镜不同，此方法的优势主 要在于静局麻，适用对象广泛、创伤 小，恢复快患者易于接受。 （2）可根据观察点角度的需要选择应用， 用以观察胸腔全貌
腹腔镜检查术

鉴别诊断
良性胸膜间皮瘤 局限性恶性间皮瘤 大多数都有症状 进展快 侵犯胸壁可能继发 有肋骨侵蚀 弥漫性恶性间皮瘤 大多数都有症状 恶性胸腔积液 进展快
呈片状或块状生长于整个壁 层胸膜和脏层胸膜，并侵入 膈肌、胸壁、肺、纵隔及重 要组织和器官，
症状 生长 速度 生长 范围 影像 学
无症状 慢 局限,带蒂,侵犯胸 壁肋骨少

胸膜切除（或剥脱）术手术要点





选择后外侧切口，根据肿瘤部位适当调整进胸肋间水平 剖胸后应细致寻找胸膜外脂肪层平面的解剖界面，以组织 剪细致剥离，必要时连同部分胸壁软组织、肋间肌和肋骨 切除 剥离膈面胸膜应在直视下锐性解剖，要注意及时纠正解剖 界面，及时修补膈肌破损 纵隔胸膜区域结构复杂，应避免损伤的组织和器官包括肺 门前方的膈神经 肿瘤侵及肺脏应视程度不同采取相应方法处理 注意事项
影像学检查

X线胸片: １．是基本检查方法， 可及时发现胸膜病变 ２． X线透视可观察呼 吸运动或体位变动时病 变的形态和位置变化， 明确部位和性质
影像学检查

CT检查 １．必不可少的检查 方法，薄层增强CT能 观察整个病变侵犯的 范围 ２．三个特征表现： 胸膜不规则增厚，多 发的强化胸膜结节， 胸腔积液

外科诊断方式



外科胸腔镜术 诊断性胸腔镜检查术 剖胸活检术 纵隔镜检查术 腹腔镜检查术
外科胸腔镜术
Video Assist Thoracic Surgery, VATS

VATS诊断性手术的适应证：
（1）胸膜疾病，反复胸腔穿刺抽液后不能明确原因的胸 腔积液和胸膜结节的诊断 （2）肿瘤分期，探查胸内肿瘤与周围组织器官的关系， 活检淋巴结判断分期

适应证: (1)应用于早期恶性胸膜间皮瘤的治疗,局
限于一侧胸内、对无膈肌、心包、胸 壁侵犯、无纵隔淋巴结转移 。 (2)对于Ⅲ期或Ⅳ期患者而言，多数有胸 内残留，但作为一种防止胸水复发最 有效的手术 特点: 相对于胸膜外全肺切除术而言，去除了大块病变， 保留了肺的功能，缓解病痛等症状并控制了胸腔积 液。 该术式创伤较小，患者耐受性较好，手术死亡 率较低，对部分全身情况较差患者较为适宜
根治性外科治疗


完全性根治性外科手术方法 相对根治性外科手术方法 1.胸膜切除（或剥脱）术 2.胸膜外全肺切除
说明：手术方法一般仅能达到肉眼完全或大部分切 除的最佳效果，但实质上常有胸内的镜下残留， 而且术后需常规介入其它辅助治疗，因而只能称 之为相对根治性手术
胸膜切除（或剥脱）术
Pleurectomy

VATS诊断性手术的优点：
与传统剖胸手术相比，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦 轻、恢复快、患者适用范围宽等优点
剖胸活检术
（Thoractomy Biopsy）

剖胸活检术的适应症： 1. 对部分一般情况无法耐受手术切除,肿瘤广泛
外侵转移、影像资料提示肿瘤明显侵犯胸壁 或纵隔器官的患者，可明确诊断

孤立性，多发生于脏层胸膜表面
原发恶性胸膜间皮瘤
malignant pleural mesothelioma （MPM)

定义

是原自于胸膜间皮细胞，在胸膜表面呈弥漫性生长的 一种恶性肿瘤 致命进展性胸部恶性肿瘤 与石棉暴露有密切关系 早期诊断有困难 目前尚无确切有效的治疗手段 病死率高，预后极差
国际胸膜间皮瘤TNM分期法
T. 原发肿瘤及范围
T1a 肿瘤限于同侧壁层胸膜（包括纵隔和膈肌侧胸膜） 不累及脏层胸膜 T1b 肿瘤累及同侧胸膜面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏 层胸膜） T2 肿瘤累及同侧胸膜面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏 层胸膜），且累及膈肌或肿瘤自脏层胸膜侵入肺质 T3 局部广泛病变但有切除可能，肿瘤累及所有同侧胸膜 面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及胸 内筋膜或纵膈脂肪、或胸壁软组织、或心包 T4 局部广泛病变在技术上无法切除的可能

体征:
胸腔积液或胸膜包块导致
1.胸廓活动受限 2.叩诊浊音 3.触诊可有压痛或包块 4.呼吸音下降或消失 5.纵隔移位,上腔静脉综合症
诊断依据


症状与体征: 早期可无症状 影像学检查: 胸片，CT，MRI，PET，B超 胸腔穿刺细胞学： 病理分型不清可导致误诊 支气管镜检查： 有助于排除支气管肺癌 痰细胞学检查： 有助于排除支气管肺癌 CT定位胸膜活检：确诊率20%-90%

特点



流行病学




1943年Wedler报道了第一例与石棉暴露有关的 间皮瘤病例。之后，石棉暴露与间皮瘤的因果关 系日益受到关注。 据美国国家癌症学会癌症统计部门报道的发病率 在过去的20年中呈现出稳定的增长趋势 本病好发于60岁以上老年人群，近年来该病的发 病不断年轻化20岁以下乃至儿童病人也有报道 根据流行病学资料表明在石棉长期暴露与间皮瘤 间出现之间的潜伏期是20—40年
外科手术治疗
姑息性 根治性
姑息性外科治疗


胸腔置管引流术 胸腔积液反复出现或增长极快，则需要彻底 的胸液引流，于适当部位置入多孔胸管引流，使 患侧肺完全复张。 胸膜固定术 使用化学制剂造成无菌性粘连性胸膜炎，继 而产生胸膜表面永久性粘连，消灭胸膜腔。这种 方法对原发疾病不会产生影响，但可控制胸腔积 液 ，缓解症状
国际胸膜间皮瘤TNM分期法
N．淋巴结
Nx 区域淋巴结无法评价。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管肺或肺门淋巴结。 N2 转移至隆突下或同侧纵膈淋巴结，包 括同侧乳房内淋巴结。 N3 转移至对侧淋巴结。
国际胸膜间皮瘤TNM分期法
M．远处转移 Mx 远处转移无法评价。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移
胸膜间皮瘤的治疗原则



无论良性、恶wenku.baidu.com的局限性胸膜间皮瘤，应首选外 科手术治疗，争取彻底切除。 局限性恶性胸膜间皮瘤，争取彻底切除。如无法 完全性切除，应辅以内和外放射治疗。 弥漫性恶性间皮瘤治疗方式包括外科手术，近距 离放射治疗、体外放射治疗、腔内放射性同位素 治疗、化学药物治疗以及上述方法联合运用。