恶性胸膜间皮瘤

分期系统
IMIG系统利于确定治疗模式
39
恶性胸膜间皮瘤的分期系统 国际间皮瘤研究组(IMIG)对恶性间皮瘤的分期标准(1)
T
Tla Tlb T2
原发瘤及其程度
肿瘤局限于壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜未受累及。 肿瘤累及壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜也散在肿瘤病灶。 肿瘤累及全部胸膜表面（壁层胸膜、纵膈胸膜、横膈胸膜、脏层胸膜）， 横隔和/或脏层胸膜肿瘤互相融合，或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织
粘液卡红
PAS 奥辛兰 (hyaluronidase digestion)
3~5
偶 30~50
50~60
60 罕见
22
超微结构
MPM
细胞表面微绒毛 细胞间桥粒 细长、纡曲、多 大
腺癌
短、少 少
张力丝、糖原颗粒 分布胞间、核周丰富
少
23
电镜表现
24
免疫组化
腺 项 目
MPM (% positive)
同时高效价的抑制三个叶酸依赖性酶
胸苷酸合 成酶
Biblioteka Baidu
甘胺酰胺核 苷酸转移酶
二氢叶酸还 原酶
58
Alimta的作用机制
TS: thymidylate synthase 胸苷酸合成酶 DHFR: dihydrofolate reductase， 二氢叶酸还原酶 GARFT: glycinamide ribonucleotide formyl transferase甘胺酰胺核苷酸转移酶
12
SV40感染
猿病毒Polyoma simian virus

MPM中71%含有SV40 SV40阳性预后不良 抑癌基因异常
13
遗传学
土耳其Cappodocian区域显示了
MPM的遗传易感性
易感家族中50%死于MPM
常染色体显性遗传 染色体1p,3p,9p和6q缺失、22号
32
诊断（一）
病史
胸CT
MRI
优于胸CT，能清楚显示被胸水掩盖的
MPM；纵隔、膈肌及膈下腹膜受累情况
PET
有利TNM分期
33
诊断（二）
胸膜活检
胸水特点：
-- 粘稠、血性、比重高、蛋白含量高、 乳酸脱氢酶及其同功酶增高 -- 大量增生间皮细胞>５%
-- 找到间皮瘤细胞
34
• 胸腔镜
(-) (-) (-) (-) 83~87 50~100 (-) 58
(-) (-) (-) (-) 100 93 70 69~100
25
免疫组化
腺 项 目
MPM (% positive)
癌
非肺性 肺 性 (% positive) (%positive)
Keratin(细胞角蛋白、CKS) AUAI B72.3 HFMG-2
1
恶性胸膜间皮瘤
北京协和医院呼吸内科
张力
2
恶性胸膜间皮瘤 Malignant Pleural Mesothelioma---MPM 源于胸膜间皮表面的恶性肿瘤
3
解剖图
4
解剖图
5
MPM发病率不断上升 过去10年每年上升50%
2010－2020年达高峰
美国每年新病例3000例，死亡400例
癌
非肺性 肺 性 (% positive) (%positive)
Thrombomodulin(凝血调节蛋 白) MC(间皮细胞抗体) Calretinin(钙网膜蛋白) HBME-1 Ber-EP4（糖蛋白） CEA(癌胚抗原） TTF-1(甲状腺转录因子) Leu-m1 CD15
91 (+) 83 (+) 1~20 9~11 (-) 0~8
15 31 38 41
55
化疗治疗MPM的突破
健择—顺铂
Alimta—顺铂
56
健择+顺铂Ⅱ期试验(n＝21)
项目 PR SD PD 中位缓解期（周） 平均生存期（周） 显著症状改善 结果 47.6% 42.9% 9.5% 25 41 57.1%
57
Alimta的作用机制
独特的多靶点作用机制
35
北京协和医院（1992-2004）
37例间皮瘤临床表现
胸膜间皮瘤
胸腔积液 胸闷 胸痛 体重下降 咳嗽 发热 气胸 胸膜肿物 肾上腺转移 心包积液 胸壁肿物 纳差 腹胀 腹痛 腹腔包块 尿频、排尿困难 阴道出血
腹膜间皮瘤
n=16 3
5.4 5 2
n=21 19 12 5
4 3 1 1 1 1 1
45.5
9.2 4.7~11 5~7.5 7.1~8 10.7 9.3
13.3
222 168
54
治疗MPM联合药物有效率
联合方案 表柔比星+5氮杂胞苷 表柔比星+异环 表柔比星+顺铂 表柔比星+环磷酰胺+达卡巴嗪 表柔比星+环磷酰胺+达卡巴嗪+长春新碱 21 顺铂+吡柔比星 顺铂+丝裂霉素 顺铂+丝裂霉素+VP16 5FU+Alimta+顺铂 % 29 24 28 7
45
Ⅲ
Ⅳ
恶性胸膜间皮瘤的Brigham分期系统
Ⅰ
Ⅱ
胸膜间皮瘤可切除，无淋巴结转移
胸膜间皮瘤可切除，有淋巴结转移
Ⅲ
胸膜间皮瘤不可切除，侵入胸壁、心脏、
横膈或腹膜腔，有或无淋巴结转移
Ⅳ
远处转移
46
恶性胸膜间皮瘤Butchart分期系统
分期 具体描述
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Ⅳ
胸膜间皮瘤位于左侧或右侧胸膜
腔，也可能累及同侧横膈
间皮瘤侵犯胸壁或纵隔结构 （如食管、心脏、胸膜等） 间皮瘤穿透横膈进入腹膜腔或腹膜 胸壁的淋巴结也可能累及 有远处转移证据
47
治
疗
综 合 治 疗
48
MPM治疗模式
方法
手术
选择
胸膜切除术 胸膜腔外肺切除术 (EPP)
评价
单一手术、一般不能治愈 死亡率、病残率高 姑息治疗 有效率低 姑息性治疗 手术辅助治疗
月。2年生存率 41%
50
放射治疗
MPM进展期 因肿块引起的症状
早期胸穿刺部位 胸部手术疤痕
51
MPM化疗
只接受支持治疗：中位生存期
6~7个月
单药化疗：
有效率 中位生存期
03~9% 6.8~个月
52
治疗MPM的单药有效率超20%极少
药 物
阿霉素 表阿霉素 米托蒽琨 顺铂 卡铂 长春瑞宾 紫杉醇 环磷酰胺
59
59
Alimta与其他抗叶酸药物比较
与 5- 氟/ 甲酰四氢叶酸相似 与雷替曲塞相似
ALIMTA 抑制 胸苷酸合成酶
与甲氨喋呤相似
ALIMTA 抑制
与其他药物的不同之处
ALIMTA 抑制
甘氨酰胺核糖核苷酸转酰基酶
二氢叶酸还原酶
ALIMTA 抑制
ALIMTA 抑制
嘧啶合成
ALIMTA 抑制
嘌呤合成
T3
肿瘤为局部晚期，但有可能切除，肿瘤累及所有胸膜表面并累及筋膜（覆盖、
支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜）；肿瘤侵犯胸腔其他部位形 成单一可切除的肿块；累计及心包。
T4
肿瘤为局部晚期、不可切除，累及所有胸膜表面，胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形 成肿块，伴有或不伴有肋骨破坏；肿瘤直接穿破膈肌浸入腹膜；肿瘤直接蔓 延至对侧胸膜；肿瘤直接蔓延至一个或多个纵隔器官；肿瘤直接侵犯脊椎； 肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液，或者累及心肌。
40
IMIG 分期标准 (2)
N 淋巴结
N0 无区域淋巴结转移
N1 转移至同侧气管肺或肺门淋巴结 N2 转移至纵隔或气管隆突（位于气管 分叉下方）淋巴结 N3 转移至原发瘤对侧淋巴结 M 转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
41
临床分期
Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅲ
Ⅳ
TIa Tib T2 T3 anyT anyT T4 anyT andyT N0 N0 N0 anyN N1 N2 anyN N3 anyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 anyM anyM M1
病人
66 69 62 59 88 43 35 16
缓解(%)
11 12 5 14 11 0 9 0
53
药物治疗
药物 例数 RR% 中位生存(月)
烷化剂 抗代谢药 顺铂 卡铂 Pemetrexed EMPHACIS
顺铂+支持
顺铂+Pem+支持
15~63 16~63 25~35 31~41 64
0~15 0~37 7~16 13~14 14 16.7
（%） 90.4 57
11 52.4 19.0 14.3 4.8 4.8 4.8 4.8 4.8 1
(%) 18.8
31.3
12.5
4.8 6 6 3 1 1
37.5 37.5 18.8 6.3 6.3
36
MPM治疗
方 法
例数
14 6 6 4 3 1 1 1
手术+术前化疗 单纯手术 单纯化疗 GEM+DDP CAP(CTX+ADM+DDP) CBP+紫杉醇 NVB+CBP GEM+DDP+紫杉醇
100 (-) 0~4 0~44
100 (+) 30~40 30~40
100 (+) (+) 75~96
Vimentin（波纹蛋白) EMA（上皮膜抗原）
84~100 0~75
91 85
100 91~100
26
症状
隐匿 石棉接触史10-35年 胸闷 胸痛 咳嗽
染色体缺失
14
病 理
上皮型
肉瘤型 混合型
50% 预后较好
35% 15% 易误诊，预后差 侵袭性强,生存<6月
结缔组织型
15
恶性上皮型（1）
16
恶性上皮型（2）
17
恶性上皮型（3）
18
恶性肉瘤型
19
混合型
20
电镜表现
21
与腺癌鉴别
组织染色
项 目
MPM 腺癌
(% positive) (% positive)
呼吸困难 体重下降 盗汗、乏力、纳差 发热 血性胸腔积液60-80%
27
影像学
大量胸腔积液 90.4%
胸膜增厚包绕肺组织52.4% 胸膜处有多个大肿块 肺内多发小结节
纵隔淋巴结肿大
肺不张 气胸
胸壁结节
28
胸壁结节
29
胸膜大肿块和纵隔淋巴结肿大
30
胸腔积液
31
肺内结节
6
中国&协和

我国文献报告 男性 女性
1024例 675例 349例
发病率 0.02/10万 – 0.03/10万

北京协和医院1992–2004年 恶性间皮瘤 37例 MPM 21例 腹膜间皮瘤 16例
致病因素
石棉
8
云南大姚县80年代开采青石棉
MPM发病率
1977－1983 1987－1995 85.0/10万 177.5/10万
42
国际抗癌联盟(UICC)的恶性间皮瘤的分期标准
T 原发瘤及其程度 T1 原发瘤局限于同侧壁层胸膜或脏层胸膜 T2 肿瘤侵犯任何下述结构
同侧肺、皮下组织 (筋膜)横膈、心包
T3
肿瘤侵犯任何下述结构
同侧胸壁肌肉、肋骨、纵隔器官或组织
T4
肿瘤播散到任何下述结构
对侧胸膜、对侧肺脏、腹腔内器官、脊椎、 颈部组织
43
国际抗癌联盟(UICC)的恶性间皮瘤的分期标准
N 淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 转移至同侧气管肺或肺门淋巴结 N2 转移至纵隔或气管隆突（位于气管分叉 下方）淋巴结 N3 转移至原发瘤对侧淋巴结 M 转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
44
分 期
Ⅰ
Ⅱ
T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1 T2 T3 T4 T4 any T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N3 anyN anyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
ALIMTA 抑制
11
非石棉因素 (2)
病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒
慢性炎症：复发性肺部感染、结核性胸
膜炎、复发性憩室炎、家族性地中海热 职业暴露：鞋、皮革、纺织厂工人、石 化工人、石匠或职业暴露于铜、镍、橡 胶、玻璃纤维和粉末 致癌辅剂：3-甲基胆蒽-石棉、 N-甲 基-N-亚硝脲-石棉 遗传因素
化疗
单药 联合化疗
放疗
局部直接治疗
预防活检部位肿瘤细胞种植
姑息性治疗 综合治疗 手术/放疗和/或化疗 三模式联合最有效
49
外科治疗
MPM中约10~15%可手术 肿物局限 手术方法 术后生存
外科手术切除术后5年生率15% 胸膜剥脱术、胸膜外肺切除术 6.7 ~ 21个月
上皮型间皮瘤:手术+放疗+胸腔内化疗,中位生存15个
9
石棉暴露史
青石棉
致癌作用最强
铁石棉 温石棉
尚不清
10
非石棉因素 (1)
矿物纤维 矿
物
沸石 镍、二氧化硅、铍 聚胺基甲基乙酯、黄霉属物（黄
放射线 有机化合物
曲霉素B1相关复合物）、氧化乙烯
N-甲基-N-亚硝基脲类
3-甲基胆蒽、甲基
亚硝脲、1-硝基-5,6-二氢尿嘧啶、乙烯雌酚、 石油、液态石蜡
37
6 例 随 访
2例死亡 存活 8个月 14个月 4例生存 均接受手术+化疗，2例分别存
活36个月、53个月；1例 63个月，术后接 受GEM+DDP×5; 1例疗后2年患NHL失访
早期发现，早期治疗可延长病人生存期
38
分期
IMIG系统于1994年由国际胸膜间皮瘤研
究组制订
2002年美国癌症联合会AJCC已采纳了该