胸水、腹水、心包液、关节液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液形态学检查
微生物检验标本的正确采集及注意事项
微生物检验标本的正确采集及注意事项正确采集临床微生物标本，直接影响到微生物培养鉴定结果。
可靠的检验结果可以指导临床诊断治疗，为临床科学用药和成功的感染控制提供依据，是正确、合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药，减少抗菌药物滥用和监测医院感染的第一步，也是最重要的一步。
为此应正确采集各种细菌学标本。
一、血液标本的采集1、采集方法（1）75%酒精清洁局部皮肤。
（2）待皮肤干后，再用2%—2.5%碘酒从穿刺点中心部位开始消毒，范围不应小于5cm（直径），且不能用手指触摸消毒后的皮肤。
（3）皮肤碘酒干后（约1min），穿刺采集血液，采血量成人5-10ml，婴幼儿1-5ml。
（4）采血后立即在床旁接种培养瓶，并迅速轻摇，充分混匀防止凝固，但又不可剧震以防溶血。
2、注意事项（1）怀疑菌血症应尽早采血，体温上升（38.5℃）采血可提高阳性率，但也要防止因等待而延误时机。
（2）对已经使用抗菌药物，而又不能停药者，也应在下次用药前采血。
切忌不要在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本，也不能从静脉导管及动脉插管中取血。
（3）培养基与血液之比以10:1为宜，以稀释血液中的抗生素，抗体等杀菌物质；有人主张对接受抗菌药物治疗的病人，培养基与采血量之比可为20:1或大于这个比例。
（4）近年研究表明，将血液注入血培养基前，更换针头反而易导致污染。
（5）每例至少采血两次，间隔0.5-1h，以利于提高阳性率和区分感染菌与污染菌。
（6）疑为细菌性心内膜炎及布鲁氏病的病人，以肘动脉或股动脉采血为宜，除在发热期采血外，并要多次采血（24h 3-4次）和增加采血量（可增加10ml）。
（7）采血后立即送检，如不能立即送检可置室温，而不能放置冰箱。
（8）如临床表现很似败血症，而血培养多次阴性者，提示考虑厌氧菌和真菌感染的可能。
二、骨髓的采集1、采集方法在病灶部位或髂前（后）上脊处严格消毒后抽取骨髓1ml，注入血培养瓶内。
2、注意事项（1）骨髓内含有大量的单核巨噬细胞系统的细胞，因而骨髓培养对伤寒病人的诊断较血培养优越。
微生物标本的采集与运送
（二）血液标本
对怀疑导管相关血流感染，又需保留导管的患者:
采集2份血液标本
1份通过外周静脉采集 1份通过导管采集。
小结
细菌培养鉴定难, 标本留取是关键, 医护人员齐挑担, 合理用药百姓赞。
3.组织：经穿刺或手术活检获得标本，穿刺组 织可放入1.5ml无菌离心管中；
4.体表伤口可接收细菌培养的条件： 鳞状上皮细胞数<10个/低倍视野，并有多
形核白细胞存在
（二）送检：立即送检，建议不超过1小时送达
（一）导管头: 采用无菌性技术，获取插入患者体内最远端的
导管段约5cm，置于无菌容器送检；不能置于生理 盐水或转运培养基中运送。
采血套数与检出率
J C lin Microbiol.2007;45:3546-3548
需氧瓶
采
血
厌氧瓶
试
管
标本不够时, 先满足需氧瓶
1、 已采集的血培养标本必须立即送检， 2. 如不能立即送检，可室温放置，但不超过2小 时，不可放冰箱。
取后不能及时送, 常温放置忌冰冻。
二、尿液标本的采集
1、中段尿 2、导管尿（不能取尿袋内的尿液） 3.膀胱穿刺尿 常用：中段尿（晨尿或在膀胱内停留4h以上的尿液）
1、抗生素治疗之前
若已使用抗生素者，应在下次用药前或血药浓度
最低时采集标本。 2、患者寒战时
发热要做血培养, 双侧双瓶少漏网；
何时采血要记清, 寒战前后菌量深；
3.发热初期或高峰时
超过发热峰值后，病原菌会逐渐被机体免疫系统 清除，从而减低检出率。
特别提示:
采集前非常关键的一步:
皮肤和瓶子的消毒
细菌室检查项目一览表
细菌室检查项目一览表各种标本采集后应立即送检。
无菌部位的标本采集应严格无菌操作。
附①：自然咳痰法：清晨用清水反复漱口，用力自气管咳岀第一口痰盛于灭菌容器内支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支气管刷直接取。
小儿取痰法：采用胃内采痰法。
注： 1.作结核杆菌检查，痰量要多，婴儿肺结核要用胃管取痰。
2.约有1/4-1/2 肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。
附②：中段尿：用肥皂及1：1000 高锰酸钾或新洁尔灭液清洗会阴部，留中段尿于无菌容器。
肾盂尿：为确定菌尿是否来自肾脏，一般请临床医师协助进行标本采集。
膀胱穿刺尿：临床医师采用耻骨上膀胱穿刺，收集尿标本。
导尿法：以导尿管方式留取中段尿10mL 置无菌容器内送检。
集尿法：尿查抗酸杆菌时，留24 小时尿液盛于洁净容器内，取其沉渣10mL 送检。
注： 1.通常取清晨第一次尿液送检。
2.多数药物均通过尿液排泄，因此，无论用何种方法采集尿液均宜在用药之前进行细菌培养。
3.尿培养不得加防腐剂或消毒剂。
附③：自然排便采集法：挑取有脓血、粘液部位的粪便2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器中送检。
直肠拭子方法：以无菌棉拭子插入肛门2-3cm 轻轻转动,放灭菌试管内送检。
注： 1.粪便中虽含有多种杂菌，但应尽量使用无菌容器。
2.要采集新鲜标本作培养。
附④：血、体液标本采集量：成人5-8mL/次，儿童3-5 mL/次，婴幼儿1-2 mL/次，对已接受抗菌药物治疗长达10-15天病人，标本量应为上述标本量的一倍注： 1.采集标本后立即送检，如不能及时送检，应将已接种样本的培养瓶放室温，切勿放冰箱存放。
2.做厌氧培养的标本，在注入培养瓶时，应将针头中的气体排空，在注入培养瓶中，不可破坏厌氧环境。
附⑤：1.怀疑为脑膜炎的病人，用腰穿法采集3mL 脑脊液置无菌容器，标本不可存放冰箱。
2. 胸、腹水、脑脊液等体液标本做细菌培养，应无菌操作采集标本直接注入培养瓶内送检。
微生物标准操作规程六
穿刺液标本细菌学检验标准操作规程1．目的规范穿刺液标本细菌学检验标准操作规程，确保检验结果准确可靠。
2．适用范围穿刺液标本培养。
3．标本3.1 标本类型胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。
3.2 标本采集采用无菌方法采集体内可疑感染部位的液体约2 ml，注入无菌试管，或抽取穿刺液1～2m1注入多功能体液培养瓶，或抽取穿刺液2～5 ml注入血培养瓶，混匀，立即送检。
如怀疑厌氧菌感染，应做床边接种或接种运送培养基。
3.3 标本拒收标准3.3.1 标本标识与化验申请单不符。
3.3.2 标本不是无菌留取，容器不符合要求。
3.4 标本保存采集标本后立即送到实验室，不能及时送检可置室温，放置时间不应超过2小时。
4．试剂、仪器4.1 革兰染液、氧化酶试剂、3％过氧化氢、血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板、相关生化试剂等。
4.2 全自动血培养系统、多功能体液培养瓶、VITEK鉴定系统；革兰阴性菌鉴定卡(GNI+)、革兰阴性细菌药敏卡(GNS)、革兰阳性菌鉴定卡(GPl)、革兰阳性细菌药敏卡(GPS)、真菌鉴定卡(YBC)、药敏纸片、ATB 板条等，有效期及储存条件参见试剂说明书。
4.3 接种针、接种环、电热灼烧器、显微镜、孵育箱、CO2培养箱等。
5．细菌鉴定和药敏质控参见质量管理。
6．检验步骤接收标本后，立即对标本进行编号、登记。
6.1 涂片检查脓性标本直接涂片。
浆液性标本先离心(3 000 r／min)15分钟，取沉淀物涂片作革兰染色，观察有无细菌，以及细菌的形态。
6.2 分离培养6.2.1 一般细菌培养接种血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板(或EMB及中国蓝琼脂平板)，5％～10％C02条件下，35℃培养18～24小时，根据菌落及染色形态特点，作出初步判断。
穿刺液标本细菌学检验标准操作规程6.2.2 增菌-分离培养法将多功能体液培养瓶颠倒混匀使液体覆盖整个固体面，然后置35℃孵育箱培养(固体面在上，液体在下)。
临床微生物标本采集规范
新生儿及对碘过敏的患者，只能用 75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干 燥后穿刺采血。
2.培养瓶消毒程序： （1）用75%酒精（不要用碘液消毒）消毒 血培养瓶橡皮塞，作用60秒。 （2）用无菌纱布或无菌棉签擦去橡皮塞 表面剩余的酒精，然后注入血液。
❖ 2. 有肉眼脓尿或血尿； ❖ 3. 尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性； ❖ 4. 有不明原因的发热，无其他局部症状； ❖ 5. 留置导尿管的患者出现发热； ❖ 6. 膀胱排空功能受损； ❖ 7. 泌尿系统疾病手术前；
（二）尿培养标本采集方法
标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。
❖ 清洁中段尿 留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂 水仔细清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将 前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内， 立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是 最常用的尿标本收集方法，但是容易受到皮肤细菌 污染。
要求： ✓ 严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按
压静脉，除非带有无菌手套。 ✓ 不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，
采用真空采血装置能降低污染率。
（三）血培养标本采集和运送
1.采集时间
在使用抗菌药物之前
寒战和发烧开始出现2小时内，此时为采集血培养 标本进行病原菌培养的最佳时机。
疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染时，患者 呈持续菌血症状态，需要在24小时内多次采集血培 养，以提高检出率
❖ 留置导尿管收集尿液：留置导尿患者应消毒导尿管上端外部 及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿 液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。 长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义,应在更换新 导尿管后抽取，导尿管留置时间延长易导致定植菌大量繁殖。
临床微生物标本采集及运送
采血量：
血液中细菌和真菌的检出率依赖于足够的血量，但并非越多越好，超过一定 数量的采血量会稀释培养基内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 （补体、抗体、抗生素）。血量与培养液的比例以 1：10为宜，但对已接受 抗菌药物长达 10 天以上的患者， 采血量与培养基的比例应为 1：20 或大 于 1：20 为宜。 成人 10~15ml 儿童 3~5ml 婴幼儿 1~2ml 骨髓 1~2ml
标本质量
合格标本的判断标准
外观：观察颜色、粘度、有无 血丝或脓。若标本为水状且很 明显是唾液，则应拒收。
为了判定是否来自下呼吸道的 痰，需检查是否为合格的痰标 本：WBC>25个/低倍视野， 鳞状上皮细胞<10个/低倍视 野为合格标本。采集合格标本 对细菌的诊断极为重要。
注意事项
在抗生素应用前采集痰标本 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2~3天；不
取样部位应准确，反复涂抹数次，避免接触口腔、舌粘膜和唾液。 口腔表面组织的标本不适于细菌学评价。 咽拭子禁用于会厌发炎患者。 检查白喉棒状杆菌，应取疑为白喉假膜边缘部的分泌物；扁桃体部位
标本取扁桃体小窝处为宜。
下呼吸道（痰培养）标本
采集的临床指征
咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常见的症状。 咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等 呼吸困难，呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛 发热伴WBC增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高 胸部影像学检查提示感染可能
临床微生物标本采集、 转运与处理
微生物标本规范化采集的重要性
医学知识之胸水检查
胸水检查胸水检查介绍：人体的浆膜腔有胸膜腔、心包腔、腹膜腔、关节腔、阴囊鞘膜腔等。
在正常情况下，腔内仅有少量液体，起滑润作用。
但在病理情况下，腔内可有大量积液，称为浆膜腔积液，如胸腔积液、腹水、心包积液、阴囊鞘膜积液、关节腔积液等。
由于积液病因不同，可分为漏出液与渗出液两种，其各种成分和性质明显不同，检查各种积液的量、外观、酸碱度、相对密度、蛋白、葡萄糖及显微镜检查等，意义在于区别积液的性质，判明是漏出液，还是渗出液，然后找出病因，进行诊疗。
胸水检查正常值：1～20ml。
胸水检查临床意义：(1)胸腔积液中的细胞数①红细胞：红细胞数在0.005×1012/L(0.5万/mm3)以下时，无临床意义，0.01×1012/L(1万/mm3)以上有意义。
肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。
血性胸腔积液中的红细胞比积(Ht)为末梢血的50%以上。
②白细胞：中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症发展为脓胸。
小淋巴细胞占50%以上时示恶性肿瘤或结核。
寄生虫性或真菌性胸膜炎、或血气胸的后遗症、嗜酸性粒细胞增加，其原因不明。
③间皮细胞：间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜炎常在1%以下。
(2)胸腔积液的细菌学检查：近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。
革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。
结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约为25%。
(3)胸腔积液的生化学检查：①比重：比重1.018、蛋白为30g/L(3.0g/dl)有助于漏出液与渗出液的鉴别。
②蛋白：是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。
胸腔积液的蛋白分型与血清相同，分子量小的白蛋白相对增加，胸腔积液的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，比血清值低无诊断意义，肺并殖吸虫病(肺吸虫病)的胸腔积液IgE值比血清高其诊断价值大。
③葡萄糖：胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变动，胸水中的葡萄糖浓度低于3.33mmol/L(60mg/dl)，见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、肺炎并发胸膜炎等。
胸水、腹水、心包液、关节液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液形态学检查
癌细胞
瑞吉染色
核仁大而多
浆膜腔积液涂片
癌细胞
瑞吉染色
核染质增多分布不均
胞核染色质粗糙甚至结块，分布疏密不均。
浆膜腔积液涂片
癌细胞
瑞吉染色
病理性核分裂：不规则分裂、环状分裂
浆膜腔积液涂片
癌细胞及分裂象
瑞吉染色
病理性核分裂：直接分裂、不规则分裂
浆膜腔积液涂片
癌细胞分裂象
瑞吉染色
病理性核分裂：多极不规则分裂、裸核
形态学检验是常规检验的重要内容，但由于自动化仪器的 应用，检验人员，尤其是青年技术人员的形态学技能越渐 弱化，现在特别需要加强形态学人才培养，使这一对某些 疾病具有重要诊断价值的经典技术传承光大。
体液形态学检查的法规依据
·《医学实验室质量和能力专用要求》 ·《医疗机构临床实验室管理办法》
（GB/T 22576-2008/ISO15189:2007） (卫生部 卫医发〔2006〕73号) 卫医发［2007］180号）
浆膜腔积液检查的意义
4.用于良性疾病的诊断。如在积液中找到狼疮细胞、卡氏肺 孢子虫、噬细菌细胞、噬真菌细胞、郎格汉斯细胞、嗜酸 性粒细胞增多、中性粒细胞增多、胆红素结晶、胆固醇结 晶等，为临床查明积液原因提供了重要诊断依据。 5.用于肿瘤术后的疗效和癌性积液腔内化疗的疗效评估。如 在肿瘤术后病人的浆膜腔积液中找到肿瘤细胞，证明肿瘤 已发生转移；如在腔内化疗的积液中未找到肿瘤细胞，证 明治疗有效。
心包液
淋巴瘤细胞
小细胞形态，体积约6-15 µm
心包积液
淋巴瘤细胞
不规则形态，细胞核呈三叶或花瓣状
胸水
淋巴瘤细胞
不规则形态，细胞核呈凹陷、菱形等不规则形态
胸水检出白血病细胞
穿刺液标本细菌学检验
穿刺液标本细菌学检验
1.检验目的
规范穿刺液标本细菌学检验，确保检验结果准确可靠。
2.适用范围
穿刺液培养
3. 标本采集与运送
3.1 标本类型胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。
3.2 标本采集采用无菌方法采集体内可疑感染部位的液体约2m1，注入无菌试管，或抽取穿刺液2-5 m1注入营养肉汤或血培养瓶，混匀，立即送检。
加入抗凝剂的标本(如胸腹水)采集后要与抗凝剂充分混匀。
3.3 标本运送采集标本后立即送到实验室，不能及时送检可置室温，放置时间不应超过2h。
4. 检验步骤
4.1 接种
4.1.1 普通培养标本3000r／min离心15min后，弃去上清液，取沉淀物按照分区划线的方法接种血琼脂平板。
4.1.2 增菌-分离培养法在生物安全柜中用无菌注射器吸取标本穿刺注射入营养肉汤或成人血培养瓶中。
4.2 培养：血平板置35℃培养箱培养18-48h，增菌血瓶置于BACT／Alert 3D全自动血培养系统中培养。
4.3 培养结果观察
4.3.1 营养肉汤或增菌血瓶有菌生长时，立即在生物安全柜中用无菌注射器抽取瓶内培养液作直接涂片革兰染色镜检，将镜检结果电话报告给临床医生，并登记镜检结果.同时转种血平板，35℃培养箱空气培养18一24h。
4.3.2 正常穿刺液是无菌的，平板有菌落形成提示有细菌感染，应进行细菌鉴定和药敏分析。
5. 临床意义
各个部位穿刺液(胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等)的细菌学检查对于确定该部位是否有细菌感染具有重要的诊断价值。
若从病人穿刺液中查见细菌则提示该部位有细菌感染。
穿刺液标本
文件页码：1/21．目的规范穿刺液标本细菌学检验标准操作规程，确保检验结果准确可靠。
2．适用范围穿刺液标本培养。
3．标本3.1 标本类型胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。
3.2 标本采集采用无菌方法采集体内可疑感染部位的液体约2ml，注入无菌试管，或抽取穿刺液1～2ml注入多功能体液培养瓶，或抽取穿刺液2～5ml注入血培养瓶，混匀，立即送检。
如怀疑厌氧菌感染，在做床边接种或接种运送培养基。
3.3 标本拒收标准3.3.1 申请单项目与标本不符。
3.3.2 尿标本不是用无菌留取，容器不符合要求。
3.4 标本保存采集标本后立即送到实验室，不能及时送检可置于冰箱，放置时间不应超过2小时。
4. 试剂、仪器4.1 革兰染液、氧化酶试剂、3%触酶、血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板、相关生化试剂等。
4.2 接种针、接种环、酒精灯、显微镜、孵育箱、CO2培养箱等。
4.3 试剂的有效期和使用参照试剂说明书。
5. 细菌鉴定和药敏质控参见《质量管理程序》。
6. 检验步骤接收标本后，立即对标本进行编号、登记。
6.1涂片检查6.1.1涂片检查脓性标本直接涂片。
浆液性标本先离心（3000r/min）15分钟，取沉淀物涂片作革兰染色，观察有无细菌，以及细菌的形态。
6.2 分离培养6.2.1 一般细菌培养接种血琼脂平板和中国兰（或EMB、麦康凯）营养琼脂平板上，5%～10%CO2环境中，35℃培养18～24小时，根据菌落及染色形态特点，作出初步判断。
6.2.2 增菌-分离培养法将多功能体液培养瓶颠倒混匀使液体覆盖整个固体面，然后置35℃孵育箱培养（固体面在上，液体在下）。
次日观察固体表面菌苔生长及瓶中液体是否混浊。
如发现有菌生长，立即涂片镜检、生化鉴定和药敏试验。
此法可提高阳性检出率。
6.2.3 厌氧菌培养床边接种或从厌氧运送培养基转种后，立即置厌氧环境中，35℃培养24～48小时；挑取可疑菌落作耐氧试验，确定为厌氧菌。
（目前暂时不做）6.2.4 结核分枝杆菌培养参见《分枝杆菌属检验标准操作规程》。
胸水、腹水、脑脊液常规及生化检查
乳酸脱氢酶：正 常值范围为100240U/L，用于鉴 别恶性肿瘤和结 核性胸膜炎
腺苷脱氨酶：正 常值范围为010U/L，用于鉴 别结核性和恶性 胸水
蛋白质：正常值 范围为15-45g/L， 用于鉴别漏出液 和渗出液
胸水生化检查：有助于鉴别胸腔积液的性质，如结核性、炎症性或恶性，为治疗方案提供依据。
胸水、腹水、脑脊 液常规及生化检查 的临床应用
胸水、腹水、脑脊液常规及生 化检查在评估病情严重程度中 的作用
胸水、腹水、脑脊液常规及生 化检查在鉴别诊断中的价值
胸水、腹水、脑脊液常规及生 化检查在指导治疗方面的意义
胸水、腹水、脑脊液常规及生 化检查在预后评估中的价值
诊断病因：通过 对胸水、腹水、 脑脊液的常规及 生化检查，可以 确定病因，为后 续治疗提供依据。
胸水生化检查： 常见指标包括葡 萄糖、乳酸脱氢 酶等，用于鉴别 胸水的性质和病 因。
腹水生化检查： 常见指标包括蛋 白质、葡萄糖、 胆红素等，用于 判断腹水的病因 和病情严重程度。
脑脊液生化检查： 常见指标包括蛋 白质、葡萄糖、 氯化物等，用于 诊断脑部疾病和 脑脊液循环障碍。
解读方法：结合 患者病史、临床 表现和其他检查 结果，综合分析 各项指标的意义， 为临床诊断和治 疗提供依据。
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腹水采集：通常采用腹腔穿刺术， 选择合适的穿刺点，消毒后用穿刺 针进入腹腔抽取腹水
注意事项：采集前应评估患者情况， 确保安全；采集时应严格无菌操作， 避免感染；采集后应立即送检，以免 影响检查结果。
颜色：观察胸水、腹水、脑脊液的颜色，判断是否异常 透明度：观察胸水、腹水、脑脊液是否清澈透明 细胞计数：计数胸水、腹水、脑脊液中的细胞数量，判断是否存在炎症或肿瘤 细胞分类：对胸水、腹水、脑脊液中的细胞进行分类，确定细胞的类型和比例
脑脊液胸腹水实验
化学检查
1.酸碱度检查
正常脑脊液pH值为7.31－7.34，CO2较易透 过血脑屏障，HCO3-则难以透过血脑屏障， 导致脑脊液pH值低于动脉血。全身酸碱平 衡紊乱时对它影响不大。但在中枢神经系 统炎症时，脑脊液pH值低于正常，化脓性 脑膜炎时脑脊脊液的pH值明显降低，在测 定脑脊液的测定脑脊液乳酸含量，对病情 变化有参考价值。
5．比密
积液比密的高低与其所含溶质的多少 有关。比密的测定常采用比重计法和 折射仪法，前者标本用量多，后者用 量少。漏出液比密常小于1.015；而渗 出液比密常大于1.018。
化学检查
1．pH pH测定标本采集于肝素化的真空注射器内， 并隔绝外界空气，及时送检。pH可作为诊断某些疾 病的参考指标。pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性 积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价 值。漏出液pH>7.4，渗出液pH偏低。
（2）白色：呈脓性或乳白色，可由化脓性感染时 大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性 乳糜液（chylous），或含有大量脂肪变性细胞时 的假性乳糜液（pseudochylous）所致。有恶臭气 味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。
（3）绿色：由铜绿假单胞菌感染所致。
（4）棕色：多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔 所致。
（3）白色：多因脑脊液中白细胞增多所致， 常见于脑膜炎奈瑟氏菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌引起的化脓性脑膜炎。
（4）绿色：多见于铜绿假单胞菌性、急性 肺炎双球菌性脑膜炎。
（5）褐色或黑色：多见于脑膜黑色素肉瘤 （ melanosarcomatosis ） 或 黑 色 素 瘤 （melanoma）等。
（3）心包腔积液：pH明显减低可见于风湿性、结核 性、化脓性、恶性肿瘤性、尿毒症性心包炎等，其中 以恶性肿瘤性、结核性积液pH减低程度较明显。
真菌检验【送检】SOP 标本采集及处理
无菌体液 （脑脊液、心包液、腹水和关节液）标本处理二
• 标本大于 2ml，则 2000g 离心10 分钟，取沉渣接种。 • 若标本量少于 2ml，则将标本直接接种于培养基。 • 推荐使用细胞离心机对无菌体液进行涂片镜检。脑脊液可直接接种于血培养瓶。
离心10min
接种培养
涂片镜检
脓液、引流液、创面分泌物及窦道标本采集
• 如患者尚未拔管，应至少采集 1 套外周血培养，同时尽快采集等量的导管血进行 培养，如导管血与外周血培养均阳性，导管血阳性时间比外周血早 2h，或导管血 中菌量为外周血中菌量 5 倍以上，且没有其它明确感染源，即为 CRBSI；如导管 血培养阴性，外周血培养阳性且为念珠菌属，且没有其它明确感染源，也可能为 CRBSI。
• 清洁口腔后采集清晨第一口痰液。采用外科方法进行支气管毛刷取样和采 集肺泡灌洗液。唾液或24h 痰液都不能用来进行真菌培养。
下呼吸道标本 （深部痰液、支气管吸取物、肺泡灌洗液）标本处理
• 2h 内室温送检；若不能及时送检，则 4°C 保存。将标本接种至含抗生素 的选择培养基中。较黏稠的下呼吸道标本需要使用消化液处理，并 2000g 离心 10 分钟后取沉渣接种。
5. 折点 breakpoint
• 临床上能抗菌药物对真菌分为敏感、耐药、中介或剂量依赖敏感的特定 MIC值。
• 折点系综合体外的MIC值、耐药机制、 抗菌药物PK/PD参数及临床疗效而 得出，还可能随环境改变而改变（如感染部位、常规给药剂量的改变、给 药途径及频次的改变） 。
6. 消化液 lysis solution
• 粘液溶解作用，用于呼吸道标本等的前处理，常用N-乙酰-L-半胱氨酸、 5%草酸或二巯基苏糖醇等。
标本采集及处理
微生物标本采集指南
鼻咽
用无菌拭子经鼻轻轻插入鼻咽后部，慢慢旋转拭子5秒，吸收分泌物
喉
用压舌板压舌，用无菌拭子从咽后、扁桃体和发炎区采样
喉拭子培养不能用于会厌发炎的病人
眼结膜
分别用（无菌盐水预湿）拭子绕每一个结膜取标本
采集完即接种培养基
直接接种BAP和巧克力平板
立即送检
常温
阴性：3天
阳性：随时报告危急期，最终报告及时发出。
亚急性心内膜炎：从不同部位采3套，间隔≥15min，如24h内为阴性，需再采3套。
注意事项同脑脊液
骨髓
注意彻底消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌通常存在皮肤表面或近表层处，易造成污染。
血培养专用瓶≥1ml
无
注意事项同脑脊液
脑脊液
注意彻底消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌通常存在皮肤表面或近表层处，易造成污染。
血培养专用瓶（血液：肉汤=1：5～10为宜）
成人：5～10ml/瓶
婴儿：
1～2 ml/瓶
≤2h
常温
禁止冷藏
阴性：5天
阳性：随时报告危急期，最终报告及时发出。
建议从不同部位采2～3套（一套为1瓶需氧瓶＋1瓶厌氧瓶或2瓶需氧瓶）
急性脓毒血症：10min内从不同部位采2～3套；
急性心内膜炎：1～2h内从不同部位采3套；
最小量
痰、下呼吸道标本、肺泡灌洗液、支气管刷、气管抽吸物
用温开水清洗或漱口去除口腔表面细菌
指导病人从肺深部咳出痰液，采集到无菌容器内
无菌容器
＞1ml
≤2h
常温
阴性：2天
阳性：及时发出。
1∕d
对于不能产生标本的病人，应该抽吸获得标本
最好的标本应≤10个鳞状细胞∕LPF，WBC≥25个/ LPF
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体液检验能否筛查肿瘤细胞
《全国临床检验操作规程》第3版：
P313 脑脊液染色分类:进行瑞氏染色后油镜分类，如见有不能分类的细胞，应 请示上级主管，并另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤细胞等。 P316 浆膜腔积液检查：穿刺液用沉淀物涂片3~5张，以瑞氏或瑞氏-吉姆 萨复合染色法进行分类，同时用多张涂片寻找肿瘤细胞也甚有效。 P324-329 阴道脱落细胞检查：细胞学诊断报告方式有巴氏五级分类。 P330 胃液显微镜检查：包括红细胞、白细胞、上皮细胞、癌细胞。 P331 痰液显微镜检查：包括红细胞、白细胞、上皮细胞、真菌孢子、心力衰竭 细胞、癌细胞等。 P304 粪便显微镜检查：包括白细胞、红细胞、巨噬细胞、肠粘膜上皮细胞、肿 瘤细胞等。 P277 肺泡灌洗液检查：可发现呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤，包括周围性肺 癌，弥漫性肺恶性肿瘤（如支气管肺泡癌）、小细胞肺癌等。《临床检验基础》 第3版 ISO 15189：5.5.1优先使用在公认/权威教科书，经同行评议的书刊或杂志，或 国际、国家或区域的指南中发表的程序。
浆膜腔积液检查的意义
1.用于不同病因引起的漏出液与渗出液的鉴别。如肝硬化、心衰 等引起的漏出液；结核、细菌、真菌感染、创伤和肿瘤等引起 的渗出液。
2.用于病原生物体的初步判定。如细菌、真菌、寄生虫、结晶等。 3.用于恶性积液的诊断。恶性积液约占所有积液的20-30％。对于 积液原因待查病人，检出恶性细胞的信息报告，临床医生通常 于第一时间优于其它检查获得结果回报。
有尾薄片x2
有尾厚片x2
无尾厚片x2
备用涂片开展其他染色,如抗酸、化学和免疫化学染色等
涂片染色采用瑞吉染色方法
瑞吉染色使细胞形态染色鲜艳、结构清 晰,便于良恶性细胞的辨认和鉴定。
涂片观察
每例标本至少观察2份涂片 先用低倍镜扫描全片,寻找可疑细胞 再用油浸镜鉴定细胞性质
有核细胞分类
低倍镜扫描2份涂片后，选择细胞分布均 匀处，计数100-200个有核细胞,按各占百分比 报告。如中性粒细胞60%,淋巴细胞25%,巨噬细 胞10%,嗜酸性粒细胞5%。同时报告其它异常形 态，如狼疮细胞、恶性细胞等。 报告多核、单核细胞的直接分类法不符 合卫生部《操作规程》要求。
2 1 1
胸水 1癌细胞 2巨噬细胞
腹水 癌细胞 巨噬细胞 嗜酸性粒细胞
心包积液
癌细胞 疏松成群排列
胸水 癌细胞 疏松成群排列
胸水 癌细胞 疏松成群
胸水 癌细胞 脊椎骨样排列
积液淋巴瘤细胞形态特点
• 积液涂片淋巴瘤细胞形态
空泡形态 大细胞形态 小细胞形态 不规则形态
• 淋巴瘤细胞积液涂片背景特征
体液形态学检验内容
细胞形态学 细胞计数 细胞形态 病原体形态学 真菌、细菌、寄生虫等 其他形态 如结晶、狼疮细胞等
浆膜腔积液形态学检查
正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关 节腔统称为浆膜腔。浆膜腔内仅含有少量的液 体起润滑作用。一般采集不到。在病理情况 下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积 液。可采集积液进行各种检验，以鉴别积液性 质和查找病因。具有鉴别诊断、参考诊断、确 定诊断的作用。 积液穿刺分为治疗性穿刺和诊断性穿刺
浆膜腔积液常规形态学检查内容
1.颜色、透明度、蛋白定性、细胞总数 计数、有核细胞计数、细胞分类。 2.形态学检查借助显微镜完成： 细胞总数计数、有核细胞计数 细胞分类、形态学观察
引起胸水的常见原发疾病
良性疾病： ----各类炎症 ----结核 ----心源性 恶性肿瘤： 76% 37% 9% 30% 24%
浆膜腔积液涂片
印戒癌细胞
浆膜腔积液涂片
癌细胞
癌细胞可见胞质融合现象
浆膜腔积液涂片
封入癌细胞
癌细胞可见腺腔样排列
腹水 癌细胞 腺腔样排列
恶性肿瘤细胞的不典型形态
• 不典型形态是指浆膜腔积液中的低分化、未分化的各类型小恶 性肿瘤细胞，与组织学的低分化、未分化不是同一概念。 • 恶性细胞特点：体积小，约10-30μm左右；形态核形多样；核 质比增高；核染色质粗密不均，或细致均匀，易见核仁。细胞 分布可单个散在，也可与巨噬细胞、间皮细胞混合成簇。排列 可呈疏松成群、聚集成团，腺腔样、桑椹样、链状、脊椎骨样 排列。此类细胞与间皮细胞、巨噬细胞大小相似，容易误认、 较难以区别。此是形态学技术难点，应高度重视。 • 不典型恶性肿瘤细胞病例约占所有查见恶性细胞病例的10%15%。
形态学检验是常规检验的重要内容，但由于自动化仪器的 应用，检验人员，尤其是青年技术人员的形态学技能越渐 弱化，现在特别需要加强形态学人才培养，使这一对某些 疾病具有重要诊断价值的经典技术传承光大。
体液形态学检查的法规依据
·《医学实验室质量和能力专用要求》 ·《医疗机构临床实验室管理办法》
（GB/T 22576-2008/ISO15189:2007） (卫生部 卫医发〔2006〕73号) 卫医发［2007］180号）
肿瘤细胞检查采用分级描述形式报告
分级报告：①未查见恶性细胞 ②查见核异质细胞 ③查见可疑恶性细胞 ④查见恶性细胞 查见恶性细胞若能明确类型则报告其类型,如 查见腺癌细胞、鳞癌细胞、淋巴瘤细胞、白血 病细胞等。若恶性细胞数量多时, 按占有核细 胞分类的百分比报告，如恶性细胞20％。
浆膜腔积液细胞成份
胸水、腹水、心包液、关节液、脑脊 液、支气管肺泡灌洗液形态学检查
周道银 第二军医大学长海医院实验诊断科
体液细胞形态学检查
是指除血液以外的各种体液，如胸水、腹水、心包液、关节 液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液等，在完成一般性检验的基 础上，将沉渣制成涂片，经瑞吉染色后，在显微镜下进行细 胞形态学观察，作出检验诊断（报告细胞分类、肿瘤细胞、 狼疮细胞、噬菌细胞、真菌、寄生虫和结晶等）。该检查是 集基础理论、实验方法、涂片染色、实践经验于一体的综合 技术；可称为体液常规细胞形态学检查。其目的是提高检验 质量，提升常规检验应用价值。
造血淋巴组织肿瘤细胞 心包积液 淋巴瘤细胞
造血淋巴组织非肿瘤细胞 胸水 巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞
造血淋巴组织非肿瘤细胞 腹水 嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞
造血淋巴组织非肿瘤细胞 腹水 巨噬细胞
造血淋巴组织非肿瘤细胞 腹水 巨噬细胞
造血淋巴组织非肿瘤细胞
腹水
噬菌细胞
腹水
胆红素结晶、细菌、真菌
·细胞成ห้องสมุดไป่ตู้：
上皮源肿瘤细胞：如癌细胞 上皮源非肿瘤细胞：如间皮细胞 造血淋巴组织肿瘤细胞：如淋巴瘤细胞、白血病细胞 造血淋巴组织非肿瘤细胞：如中性、淋巴、巨噬细胞 其它：如细菌、真菌、寄生虫、结晶
上皮源肿瘤细胞
胸水
癌细胞
胸水涂片 间皮细胞(瑞吉染色×1000)
上皮源非肿瘤细胞
胸水
间皮细胞
上皮源非肿瘤细胞 胸水 间皮、巨噬细胞、淋巴细胞
浆膜腔积液检查的意义
4.用于良性疾病的诊断。如在积液中找到狼疮细胞、卡氏肺 孢子虫、噬细菌细胞、噬真菌细胞、郎格汉斯细胞、嗜酸 性粒细胞增多、中性粒细胞增多、胆红素结晶、胆固醇结 晶等，为临床查明积液原因提供了重要诊断依据。 5.用于肿瘤术后的疗效和癌性积液腔内化疗的疗效评估。如 在肿瘤术后病人的浆膜腔积液中找到肿瘤细胞，证明肿瘤 已发生转移；如在腔内化疗的积液中未找到肿瘤细胞，证 明治疗有效。
心包积液
癌细胞
积液涂片 癌细胞 瑞吉染色
恶性细胞形态大
恶性细胞通常大于30μm。正常间皮细胞15～30μm 同一份涂片也可见恶性细胞形态大小不一
胸水涂片
癌细胞
瑞吉染色
核质比例失常
恶性细胞（1）核大质少2:1；（2）核小质多1:4 以上。正常间皮细胞核：质≈1:2。
浆膜腔积液涂片
癌细胞
瑞吉染色
恶性肿瘤细胞的典型形态
胞体、胞质、胞核的形态特征，简要概括为 “三大三千”
三 胞 胞 核 体 核 仁
大 大 大 大
三
千
形态千姿百态 胞质千变万化 胞核千奇百怪
典型恶性肿瘤细胞病例占所有查见恶性细胞病例的80%以上
胸水
癌细胞
胸水 癌细胞
胸水
癌细胞
胸水
癌细胞
胸水
癌细胞
胸水
癌细胞
腹水
癌细胞
心包液
淋巴瘤细胞
小细胞形态，体积约6-15 µm
心包积液
淋巴瘤细胞
不规则形态，细胞核呈三叶或花瓣状
胸水
淋巴瘤细胞
不规则形态，细胞核呈凹陷、菱形等不规则形态
胸水检出白血病细胞
患者诊断M5后22个月发生胸水，胸水涂片原单＋幼单35%，血片 原单＋幼单44%，骨髓涂片原单＋幼单47.5%。临床诊断为急单复发。
浆膜腔积液标本采集
浆膜腔积液标本由穿刺术采集 第一管细菌学检查，必须留于无菌试管 第二管化学及免疫学检查（宜用肝素抗凝） 第三管常规检查（宜用EDTA-Na2 抗凝） 第四管不加任何抗凝剂，以观察有无凝集现象。 标本收集后必须立即送检，以防细胞变性、出 现凝块或细胞破坏溶解。
推片法制作涂片
其方法是将离心后标本弃上清液,留约0.1ml沉 渣，取沉渣10µl, 置于清洁玻片的右侧端,用一推 玻片压在沉渣上,形成25〜30度角,迅速向另一侧推 进,制成涂片。 每份标本推6张涂片：2张有尾薄片、2张有尾厚片、 2张无尾厚片。
易见破碎细胞，易见核碎裂细胞，易见瘤细胞分裂象。
空泡形态
胸水 淋巴瘤细胞 体积约10-30µm可见瘤细胞分裂象
腹水 淋巴瘤细胞 空泡形态 易见破碎及凋亡细胞
胸水
淋巴瘤细胞
大细胞形态及分裂象 体积大于15µm
腹水 淋巴瘤细胞 大细胞形态，体积大于15µm，易见核仁
心包液
淋巴瘤细胞
小细胞形态，体积约6-15 µm
·《医疗机构临床检验项目目录》（卫生部
•胸腹水常规检查 •胸腹水细胞学检查 包括浓缩查肿瘤细胞