输液不良事件原因分析与对策

（收稿 日期 ：２０１３—０７—１６）
输液不 良事件原 因分析与对策
张 定莉
（潜江市中心医院 ，湖北 潜江 ４３３１００）
【摘要 】 目的 探讨输 液不 良事件的原 因及解决方法。方法 对某二 甲医院某科 室 自报 的 ５９例 次输液不 良事件 ，按 照根 源性错误分 类方 法对其原 因进行划分 ，寻找解决对策。结果 输液不 良事件 的原 因分 别为医嘱 处理不 当，操作失误 ，巡视不及 时及 意外伤害和 医护合作不协调。结论 提 高护理人 员的业务 素质 ，加强护理 操 作 中的核对制度 ，合理排班 ，加 强 医护人 员之 间的沟通有助 于减 少输液不 良事件 的发 生，促进 患者康复。
２．６ 加强健 康教 育 指导患 者及家 属 防治 诱发 因素 ，认 进行全 面 、多学 科 的护 理 ，可 以明显提 高护理 质量 、降低截 肢
真做好血糖监测 ，坚持 运动疗法 和饮食控 制。经常查看足 部 ，对 率。加强对糖尿病患者的教育可以减 少或者消除导致糖尿病足
任何 细小 的损伤都 应十分重视 ，皮肤 变红 、生疮 、肿 大 、疼 痛都 发生发展 的潜 在危险 因素 ，减轻糖 尿病患者 的身心痛 苦 ，提高
地康复 。
依据根源性 错误分类 方法对输 液不 良事件的原 因进行划
１ 一般资料
分 ，医嘱处 理 问题包 括 ：重复 给药 、漏 给药及错 误给药 ；操 作 问
对某 二 甲医院某科 室 ２００８年 １月一２０ｌ１年 １２月 发生 的 题包括 ：加药错误 、注射错误 、提 前拔针及仪 器的使用 ；巡 视问
应到 医院就诊 ，皮肤小 的裂 口如 不及时治 疗 ，就会形成 溃疡或 生活质量。
坏疽 。告诉患者及家属要注 意足部的护理 ，增强患 者对 足部 的
参考文献
保护意识 ，重视 日常足部护理对 防止糖尿病足至关重要 。 ３ 糖尿病足的预防 为防止糖 尿病 足的发生 ，糖尿病 患者对其下 肢要重点 护
理 ，防止皮肤损伤 和感染 。思想上要引起足够的重视 ，养成 良好
［１］ 卢 敏 ，陈桂芬 ，林 晓红 ．糖 尿病足 的防治及护理现状 ［Ｊ］．国际护理 学
杂志 ，２０１０，２９（１）：７－９．
【２】 国际糖尿病 足工作组．糖尿 病足 国际 临床 指南【Ｍ］．北 京 ：人 民军 医
出版社 ，２００３：６—９．
Ｔｈｒｏｕｇｈ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｅｌｆ－ｒｅｐｏｒｔｅｄ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ５９ ｐａｔ ｉｅｎｔ ｓ’ｔｉｍｅ’Ｓ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔ ｓ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｒｏｏｔ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｍｉｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｍｅｔ ｈｏｄ ｗｉｌｌ ｃａｕｓｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｄｉｖｉｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｃａｕｓｅ’８ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔ ｓ ｗｅｒｅ ｏｒｄｅｒｓ ｏｆ ｈａｎｄｌｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ， ｐａｔｒｏｌ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｈａｒｍ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏ－ｏｐ ｅ ｒａｔｉｏｎ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｏ ｅｎｈａ ｎ ｃｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔａｆ ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ。Ｓ ｓｅｒｖｉｃｅ ｑｕａ ｌｉｔｙ ａ ｎ ｄ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｎｕｒ ｓｉｎｇ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｐｒｏｐｅｒｌｙ ａｒｒａｎｇｅ ｃｈｅｃｋ ｓｙｓｔｅｍ ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｄｉｖｉｓｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ａｄｖｅｒ ｓｅ ｅｖｅｎｔｓ．
助于减轻患者心理压力 ，稳定情绪 。锻炼宜在餐后 １ ｈ进行 ，经 低限度 。忌烟酒 ，防止糖 尿病神经血管病变 的发生。总之 ，糖 尿
常做下肢肌 肉收缩 练习 ，抬高患肢 ，多按摩足部 ，促进静脉 回流 病足是一个全 身性疾病 ，也是一个 多 因素 问题 ，随着其治疗 方
和动脉供血 。
法的增多 ，相应 的针对 性护理方法 不断 出现 ，对糖 尿病足 患者
【Ｋｅｙ Ｗ ｏｒｄｓ 】Ｉｎｆｕｓｉｏｎ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ Ｒｅａｓｏｎ Ａｎａｌｙｓｉｓ Ｃ
输 液是住 院患者常见的治疗方法 ，也是较容易 出差错 的环 ５９例 次输液不 良事件进行分析 。
节 【ｌ１，减少输液不 良事件 ，提高输液 安全 ，有助 于促 进患良事件 原因 分析 对策
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎｓ ａｎｄ Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ
ＺｈａｎｇＤｉｎｇｌｉ．Ｔｈｅ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＱｉａｎｊｉａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｑｉａｎｊｉａｎｇ，Ｈｕｂｅｉ ４３３１００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔ ｈｅ ｒｅａｓｏｎ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ，ｆｉｎｄ ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
５０ ｃｍ，照射 时间 １５ ｍｉｎ一３０ ｍｉｎ，每 天 １次或 ２次 ，以促进炎 症 疗脚癣等感染性疾病 ，尽量避免穿太窄 、太尖的鞋子 ，以免造成
吸收 、减 少渗 出 ，加快创面愈合。
刺伤 、划伤 、摩擦 伤等机械性损伤。注意足部保暖 ，防止 足部 冻
２．５ 适 当锻炼 适 当的锻 炼不仅有 助于血糖控制 ，还 有 伤、挤伤 。选择适 当的体育锻炼项 目，将损伤的危险因素降到最
■ 噙 窗
感染创 面 的处理 ：每 天换 药 、彻底清创 、充分 引流 ，合理选 用敏 的足部 卫生 习惯 ，防止皮 肤干 燥 ，合理修 剪趾 甲 ，不要 随意 修
感抗 生素 。同 时采 用红外 线灯 光浴 治疗 ，照射 距离为 ３０ ａｍ～ 剪 ，防止修剪不当造成损伤 和感染 ，应请 专业人员处理 。积极 治