输液不良事件培训课件
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输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
.
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
.
·
谢谢！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
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消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
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护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
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原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
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谢谢！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
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输液错误案例ppt课件
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
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步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
安全输液管理ppt课件
根据药物性质、患者年龄、病情等因 素，合理调整输液速度。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
医院对护理不良事件上报培训PPT
• 恶语相向 • 说话随便 • 无效交流 • 承诺绝对
人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
5.取消PPT自动播放 您可通过【放映】-->【放映设置】-->【手动/自动】调整。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案列分析
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
护理不良事件鱼骨图
03
护理不良事件报告
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人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
5.取消PPT自动播放 您可通过【放映】-->【放映设置】-->【手动/自动】调整。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案列分析
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
护理不良事件鱼骨图
03
护理不良事件报告
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
不良事件输错液体PPT参考幻灯片
不良事件分析讨论
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
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护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
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原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
.
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
.
Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
.
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
.
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
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护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
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·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
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Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
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案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
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案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
医疗安全不良事件警示教育 ppt课件
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全隐பைடு நூலகம் 物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全的重要性
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
要标志
医疗安全不良事件警示教育
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
医疗安全不良事件警示教育
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受
到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。 严峻： 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。 调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
医疗安全隐பைடு நூலகம் 物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全的重要性
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
要标志
医疗安全不良事件警示教育
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
医疗安全不良事件警示教育
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
医疗安全不良事件警示教育
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受
到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。 严峻： 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。 调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医疗不良事件培训培训课件
召开院务会（决定实施意见）
医疗不良事件培训
19
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷 苗头的上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告暂 行规定》的规定。
1. 查医院文件和管理 部门资料。
2. 查医院文件有无制 度和规定，查资料看执 行情况。
医疗不良事件培训
9
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院 查管理部门资料。 内医疗安全（不良）事 件直报系统。
医疗不良事件培训
10
【A】符合“B”，并
医疗不良事件培训
13
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、
院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液
反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程
充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与工作流程。（★）
医疗不良事件培训
4
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.查职能部门、内外科
1.有医疗安全（不良） 各两个病区有无制度、 事件的报告制度与流程， 流裎和报告程序。
多种途经便于医务人员 2.查有无制度和教育和
医疗不良事件培训
19
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷 苗头的上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告暂 行规定》的规定。
1. 查医院文件和管理 部门资料。
2. 查医院文件有无制 度和规定，查资料看执 行情况。
医疗不良事件培训
9
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院 查管理部门资料。 内医疗安全（不良）事 件直报系统。
医疗不良事件培训
10
【A】符合“B”，并
医疗不良事件培训
13
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、
院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液
反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程
充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与工作流程。（★）
医疗不良事件培训
4
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.查职能部门、内外科
1.有医疗安全（不良） 各两个病区有无制度、 事件的报告制度与流程， 流裎和报告程序。
多种途经便于医务人员 2.查有无制度和教育和
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佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
2/5/2021
输液不良事件
4
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
2/5/2021
输液不良事件
1
护理不良事件分级（香港医管
局）
0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成 伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理。
2/5/2021
输液不良事件
17
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家 医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐 水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
2/5/2021
输液不良事件
18
原因分析
未严格执行查对制度 对药物作用不知道 缺乏责任心
2/5/2021
2/5/2021
输液不良事件
8
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
2/5/2021
输液不良事件
16
原因分析
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，
在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没 有及时向带教老师汇报。 带教老师
带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
2/5/2021
输液不良事件
2/5/2021
输液不良事件
11
1. 护士缺乏责任心，只为尽快 完成治疗而机械性的工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固 定情况，没有观察导管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的 将冲管液推入导管，没有查 看回血。
2/5/2021
输液不良事件
12
·
4. 连接液体后，护士也没有再 仔细观察液体输注是否通畅。
2/5/2021
输液不良事件
14
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大
未及时签名，做标记
2/5/2021
输液不良事件
15
案例六
+1床病人要搬到32床，带教老师 让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床 后将微泵调至60ml/h,当时针筒内 还有3ML余量，此后患者出现恶 心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改 变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
2/5/2021
Ⅵ级：死输液亡不良。事件
2
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
2/5/2021
输液不良事件
3
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
5. 护士对带管回家的病人宣教 不到位。
6. 病人缺乏自我保护意识。
2/5/2021
输液不良事件
13
案例五
张护士夜间一人值班时，同时来 了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促 张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的 盐水，同为5%GS加西力欣。在 加药的过程中，不慎将两支西力 欣加入了同一瓶药中。
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，
所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地
兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量
多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
2/5/2021
输液不良事件
5
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
2/5/2021
输液不良事件
6
案例二
输液不良事件
19
案例八
某红十字医院的一名护士为一
位69岁的女性住院患者接通了留
置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1 点10分，护士发现患者呼吸、心
跳停止，究其原因发现输液管与
静脉留置管分离、脱节，大量血
液从静脉留置管流出，医护人员 立即将患者移往ICU，但患者终 因失血过多死亡
2/5/2021
输液不良事件
9
原因分析
1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾
机械性执行医嘱
2/5/2021
输液不良事件
10
案例四
病人李某，女，乳癌。入院化疗行 锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕 后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽 到锁穿导管，未在意。晨起返院输 液治疗，护士为病人连接液体约十 分钟后，家属前来呼叫说颈部有液 体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射 器回抽无回血，为病人解释后拔除 导管，行手臂静脉穿刺输液。
2/5/2021
输液不良事件
7
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性பைடு நூலகம்但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
2/5/2021
输液不良事件
4
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
2/5/2021
输液不良事件
1
护理不良事件分级（香港医管
局）
0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成 伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理。
2/5/2021
输液不良事件
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案例七
2010年6月29日上午， 常州一家 医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐 水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
2/5/2021
输液不良事件
18
原因分析
未严格执行查对制度 对药物作用不知道 缺乏责任心
2/5/2021
2/5/2021
输液不良事件
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案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
2/5/2021
输液不良事件
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原因分析
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，
在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没 有及时向带教老师汇报。 带教老师
带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
2/5/2021
输液不良事件
2/5/2021
输液不良事件
11
1. 护士缺乏责任心，只为尽快 完成治疗而机械性的工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固 定情况，没有观察导管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的 将冲管液推入导管，没有查 看回血。
2/5/2021
输液不良事件
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4. 连接液体后，护士也没有再 仔细观察液体输注是否通畅。
2/5/2021
输液不良事件
14
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大
未及时签名，做标记
2/5/2021
输液不良事件
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案例六
+1床病人要搬到32床，带教老师 让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床 后将微泵调至60ml/h,当时针筒内 还有3ML余量，此后患者出现恶 心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改 变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
2/5/2021
Ⅵ级：死输液亡不良。事件
2
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
2/5/2021
输液不良事件
3
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
5. 护士对带管回家的病人宣教 不到位。
6. 病人缺乏自我保护意识。
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输液不良事件
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案例五
张护士夜间一人值班时，同时来 了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促 张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的 盐水，同为5%GS加西力欣。在 加药的过程中，不慎将两支西力 欣加入了同一瓶药中。
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，
所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地
兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量
多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
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输液不良事件
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2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
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输液不良事件
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案例二
输液不良事件
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案例八
某红十字医院的一名护士为一
位69岁的女性住院患者接通了留
置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1 点10分，护士发现患者呼吸、心
跳停止，究其原因发现输液管与
静脉留置管分离、脱节，大量血
液从静脉留置管流出，医护人员 立即将患者移往ICU，但患者终 因失血过多死亡
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输液不良事件
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原因分析
1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾
机械性执行医嘱
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输液不良事件
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案例四
病人李某，女，乳癌。入院化疗行 锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕 后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽 到锁穿导管，未在意。晨起返院输 液治疗，护士为病人连接液体约十 分钟后，家属前来呼叫说颈部有液 体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射 器回抽无回血，为病人解释后拔除 导管，行手臂静脉穿刺输液。
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输液不良事件
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原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性பைடு நூலகம்但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。