腹腔镜右半结肠癌规范化手术ppt课件

1. SMV位置表浅，腹腔
镜下呈特殊的蓝色条状 外观。
• IVC: 回结肠静脉 • MC: 结肠系膜
2. 分别向上张紧横结肠 及其系膜，向右上牵拉 回盲部，则清晰可见肠 系膜上血管蒂和回结肠 血管蒂。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
肠系膜上动脉（SMA）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。
术中，SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关 系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。
D2淋巴结清扫
（222rt；222lt；212；202）
D3淋巴结清扫
（203；213；223）
显露SMV 后。在 在 SMV 右侧结扎
SMV 右侧结扎并 并切断回结肠静脉、
切断回结肠动静脉、右结肠静脉、中结
右结肠动静脉、中 肠静脉。在SMV左
结肠静脉及中结肠 侧切断回结肠动脉、
动脉右支为：D2 右结肠动脉及中结
CME手术的要点
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
手术平面的选择
1. 位于回盲部、 盲肠、 升结肠、 结肠 肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右 结肠后间隙。
2. 位于横结肠右份与十二指肠降段和 胰头体之间的横结肠后间隙。
3. 位于横结肠系膜与胃系膜之间的融 合筋膜间隙，常被网膜囊取代。
三者共同形成右半结肠游离的外科平面。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
右结肠后间隙（Toldt）：是右半结肠癌切除术中游离
回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。
中线侧 肠系膜上静脉主干 界
外侧界 右结肠旁沟腹膜返折
头侧界 十二指肠降段和水平段下缘，经此 与横结肠后间隙、胰后间隙交通
尾侧界 小肠系膜根尾端、回盲部
前界 升结肠、结肠肝曲系膜
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中结肠血管：中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应
横结肠,中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。 沿SMV和SMA向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。
中结肠静脉
中结肠动脉右支
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎 100% 存在， 而 SMA
后界 右侧肾前筋膜
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰
十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙， 向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。
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： 融合筋膜 横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。
根治术。
肠动脉右支为：
D3 根治术。
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右半结肠癌完整系膜切除（CME):是在经典腹腔镜右半结肠癌 D3
手术改进的基础上产生的手术， 是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为 回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的CME根治术和扩大CME根治术。
发出右结肠动脉的概率为 19% ～ 45% 。62.5% ～ 84.2% 的右结肠动 脉从 SMV 表面跨过。以十二指肠水平部为标记。
右结肠静脉
右结肠动脉
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回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置
既是回结肠动脉的位置。约 1/3 的回结肠动脉从SMV表面跨过。
此术中出血较多，导致难以找准手 术层面，易导致输尿管损伤，术中 出血等并发症。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
Tip：对于肥胖；
解剖不清；游离血
管出血较多的手术，
可先从横结肠上方
中部切开胃结肠韧
带， 胃、横结肠系
膜之间的融合间隙 、
肝结肠韧带， 然后
将右侧横结肠从胰
头和十二指肠上剥
离， 在十二指肠和
学标志，扩大右半结肠切除术中可 据此定位该血管。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
比较项
外侧入路
内侧入路
优点 单从手术操作而言， 外侧入 1、从手术效果观察，中间入路
路更为简单。在完成结肠系膜 手术具有明显的优势。中间入 游离后，可将右半结肠直接提 路不接触和挤压瘤体，更加符 起牵拉，快速行淋巴结清扫。 合无瘤原则。
2、先断血管可观察肠壁颜色， 便于分离。
缺点
1、术中接触和挤压瘤体， 无法 完全做到无瘤原则
2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可 通过的血管转移， 不符合肿瘤学 的根治原则，先进基本弃用。
1、操作较为复杂，需要术者具有 较高的腹腔镜技术水平。 2、要先在完成肠系膜血管的显露。 由于右半结肠血管走形复杂， 因
因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开 横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘， 可从头侧进入网膜囊。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
肠系膜上静脉（SMV）： SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也
是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结 肠血管和中结肠血管
胰头前放置纱条作
指引。接着，从内
侧切开结肠系膜，
沿 Toldt间隙分离，
此法是经典中间入
路的改良
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
D3手术的淋巴结清扫：2010 年我国卫生部《结直肠癌诊疗规范》
指出，T1N0M0 结肠癌” 建议局部切除或D2， 但如局切后病理结果提示存在复 发高危因素者， 推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫， 即补充行 D3 淋巴结清扫; 对于T(2-4)，N0，M0以上的结肠癌 ， 首选的手术方式是相应结肠切除加 D3 淋 巴结清扫。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
胃结肠静脉干（GCT）又称Henle干 • 经典构成为胃网膜右静脉和右结 肠静。
• GCT的出现率为40%~50%。其 根部多紧贴胰颈下缘
• GCT较短，手术时若过度牵拉可 能会造成出血
• GCT组成多变，胰十二指肠上静 脉常参与其组成时
• GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖
腹腔镜右半结肠癌规范化手
遵义医学院附属贵航三00医院
术
微创外科：庄依泽
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
腹腔镜右半结肠的优点
腹腔镜右半结肠的缺点
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
2009 年 德国Hohenberger 等提出 “结肠癌完整系膜切除(complete mesocolic excision， CME)”， 将 TME 理念推广到结肠癌。从这时起 腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。