腹腔镜右半结肠癌规范化手术ppt课件
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腹腔镜右半结肠切除术
➢ 不能耐受全麻及腹腔镜手术者 ➢ 妊娠期结肠肿瘤病人 ➢ 肿瘤横径＞8cm旳固定肿块 ➢ 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下打扫困难 ➢ 邻近多种器官受侵犯，需行联合脏器切除
切除范围
➢ 10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠 （肿瘤远端15cm）
进入Toldt和Gerota筋膜旳间隙进行分离，剥离右 半结肠系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
腹腔镜右半结肠切除术旳优点
➢ 腹腔镜旳放大作用使手术视野清楚，更易在组织间隙 进行锐性分离，操作更精细，主要旳血管可清楚显露， 降低损伤和出血
➢ 术中应用超声刀精确切割止血，降低了出血量 ➢ 切口小，创伤少，美观 ➢ 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 ➢ 降低手术后应激反应
腹腔镜右半结肠切除 术
发展简史
• 1991年Jacobs完毕世界上第一例右半结肠切除术。 • 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 • 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半
结肠癌根治术，手术难度不小于其他腹腔镜结直 肠切除手术。 • 本院：2023年第一例；至今已经完毕23例。
适应症
➢ 相应旳肠系膜和大网膜 ➢ 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管旳右侧
分支 ➢ 上述血管周围淋巴结
手术入路
外侧入路 Ø 先游离结肠再分离
结扎血管根部
Ø 操作相对轻易
内侧入路
Ø 先分离结扎血管 再分离肠段
Ø 符合肿瘤根治旳 不接触原则
手术环节（内侧入路）
1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
处理血管
根部结扎切断右结肠动脉
处理血管
根部结扎切断右结肠静脉 分离至Henle’s干，打扫周围淋巴结，解剖出右结肠静脉 和胃网膜右静脉，于右结肠静脉根部结扎离断
腹腔镜下右半结肠切除术ppt课件
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手术步骤及配合
1.消毒、铺单至建立气腹：
递皮肤剂消毒皮肤，协助术者铺无菌单。
连接设备：整理光源线、摄像头数据线、气腹管、 电凝线、吸引管并固定，连接好镜头、气腹针、电 凝钩、吸引管、巡回护士连接机器端头。递巾钳2把， 做一个袋子固定吸引器、超声刀等。
建立气腹：递消毒棉球再次消毒脐孔，两把巾钳提 起腹壁，插入气腹针，证实在腹腔内后连接气腹管， 巡回护士打开气腹机进气开关，建立气腹。
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手术步骤及配合
2.建立操作孔：
递11号手术刀于脐下缘戳孔，置入 10mmTrocar，放入腹腔镜，递11号手术刀于 脐下5cm偏左10mm、右下腹腋前线脐下5mm 戳孔，另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm 戳孔，在腹腔镜的引导下分别置入Trocar，分 别递腹腔镜巴氏钳、超声刀置入操作孔，探查 腹腔各脏器，调整手术床为头高脚低 15°~20°,左倾15°~20°。
.ห้องสมุดไป่ตู้
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腹腔镜下右半结肠切除术 手术步骤及配合
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手术步骤及配合
5.切除结肠、吻合肠管：
递塑料保护套保护切口通道，将游离下 来的结肠从切口处拉出腹壁外，递可卡 钳切断肠管，络合碘棉球消毒，将近端 用荷包钳缝荷包放置吻合器底座，用闭 合器将肠管切断，移去标本，吻合器行 肠管近端和远端吻合，检查两切缘肠管 圈完整，用闭合器闭合残端。
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手术步骤及配合
2.腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好。包括直 径5mm、10mmTrocar共5个、气腹针、无损伤抓钳、 弯分离钳、分离剪、吸引器、持针器、钛夹、 Hem-o-lok，配相应的电凝钩、负压冲水插头、气 腹管、腔镜切割闭合器、闭合钉、吻合器、标本袋 等。
【正式版】腹腔镜在结肠癌中的应用PPT文档
辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查 （必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、 心脏超声、肺功能等。
术前准备
术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲
硝唑。 术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次
肾、输尿管、左生殖血管的安全。 术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。
切开Toldt’s线，分离Toldt’s 筋膜。 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）
在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）
邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除
Toldt`s筋膜概念
瘤学的安全； Toldt`s筋膜意义
能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等
腹腔镜下左半结肠切除术适应症
降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜 或结肠镜下切除
降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A ～B期
无腹部手术史
腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症
见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结 ）、输血前九项、血气分析等。
在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。
缔组织粘连------ Toldt`s筋膜。 手术人员位置及患者体位
备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。 该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm 降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A～B期 腹腔镜下左半结肠切除术适应症 探查：置入腹腔镜探查
术前准备
术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲
硝唑。 术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次
肾、输尿管、左生殖血管的安全。 术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。
切开Toldt’s线，分离Toldt’s 筋膜。 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）
在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）
邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除
Toldt`s筋膜概念
瘤学的安全； Toldt`s筋膜意义
能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等
腹腔镜下左半结肠切除术适应症
降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜 或结肠镜下切除
降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A ～B期
无腹部手术史
腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症
见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结 ）、输血前九项、血气分析等。
在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。
缔组织粘连------ Toldt`s筋膜。 手术人员位置及患者体位
备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。 该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm 降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A～B期 腹腔镜下左半结肠切除术适应症 探查：置入腹腔镜探查
腹腔镜下右半结肠癌根治术ppt课件
• 既往有3年高血压、心率失常病史，98年曾行右 股骨上段骨折内固定术，85年行子宫全切除术。
实用文档
关于右半结肠癌
• 定义 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 相关的诊断检查 • 治疗方法（手术治疗） • 术前的准备（肠道）
实用文档
何谓右半结肠？
• 包括盲肠、升结肠、右半横结肠
实用文档
升结肠癌的发病机制
实用文档
正确使用气腹机 术中巡回配合
• 是否正常使用关系病人生命安全 • 腔镜手术中关注重点 • 关键要理解气腹机各参数含义 • 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的
关系
实用文档
气腹机的正确使用 术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符
• 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高流 量，一般入量为2-3L时达满意气腹
实用文档
讨论
• 升结肠癌手术方式如何选择？腹腔镜手术的适应 症及其优缺点？
• 腹腔镜手术的并发症？如何预防? • 手术体位的安置应注意哪些问题？头低脚高导致
哪些并发症？ • 术中护理观察的要点？ • 超声刀及腔镜仪器使用的注意事项？
实用文档
请专家指导
实用文档
实用文档
升结肠癌手术方式
• 姑息切除 • 开腹右半结肠切除 • 开腹或腔镜下右半结肠癌根治术
菌药物，术前一天服泻药清洁肠道 • 心电图、胸部x线 • 血常规、电解质、肝肾功能
实用文档
护理重点——术中护理
• 巡回护士护理要点 • 洗手护士手术配合
实用文档
术中护理
• 评估病人 • 评估手术方式：腔镜下右半结肠癌根治术 • 评估手术主刀医生：林锋主任（了解其性
格、手术喜好、习惯）
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关于右半结肠癌
• 定义 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 相关的诊断检查 • 治疗方法（手术治疗） • 术前的准备（肠道）
实用文档
何谓右半结肠？
• 包括盲肠、升结肠、右半横结肠
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升结肠癌的发病机制
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正确使用气腹机 术中巡回配合
• 是否正常使用关系病人生命安全 • 腔镜手术中关注重点 • 关键要理解气腹机各参数含义 • 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的
关系
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气腹机的正确使用 术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符
• 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高流 量，一般入量为2-3L时达满意气腹
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讨论
• 升结肠癌手术方式如何选择？腹腔镜手术的适应 症及其优缺点？
• 腹腔镜手术的并发症？如何预防? • 手术体位的安置应注意哪些问题？头低脚高导致
哪些并发症？ • 术中护理观察的要点？ • 超声刀及腔镜仪器使用的注意事项？
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请专家指导
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升结肠癌手术方式
• 姑息切除 • 开腹右半结肠切除 • 开腹或腔镜下右半结肠癌根治术
菌药物，术前一天服泻药清洁肠道 • 心电图、胸部x线 • 血常规、电解质、肝肾功能
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护理重点——术中护理
• 巡回护士护理要点 • 洗手护士手术配合
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术中护理
• 评估病人 • 评估手术方式：腔镜下右半结肠癌根治术 • 评估手术主刀医生：林锋主任（了解其性
格、手术喜好、习惯）
腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧PPT课件
我们的历程
1993
腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术
腹腔镜手术的优势
体壁神经和肌肉免遭切断
脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 资料保存和交流
结肠中动 脉左支
结肠中动 脉右支 肠系膜上 动脉 右结肠动 脉变异支
起始步骤—血管选择
1、肠系膜上静脉 (SMV)主干:较瘦的 患者SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议 2、回结肠动静脉 （ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者
平面的选择
胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续。 其后是肾前筋膜。 Toldt· s间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。
淋巴清扫与血管解剖变异
1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧 2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67% 后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大
血管解剖变异
1、RCA常缺如，MCA恒定存在
2、动脉分支交叉在静脉前方 3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，
右半结肠—体位、站位（一）
头低、臀高、左倾、 分腿屈膝——主刀 位于两腿间，扶镜 手于左侧，助手为 右侧。监视器位于 头侧、右方。 优点：解剖SMV顺 手。 缺点：但术中需更 换位置
右半结肠癌的解剖与规范手术30页PPT
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
30
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
右半结肠癌的解剖与规范手术
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
胃结肠静脉干（GCT）又称Henle干 • 经典构成为胃网膜右静脉和右结 肠静。
• GCT的出现率为40%~50%。其 根部多紧贴胰颈下缘
• GCT较短，手术时若过度牵拉可 能会造成出血
• GCT组成多变，胰十二指肠上静 脉常参与其组成时
• GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖
2、先断血管可观察肠壁颜色， 便于分离。
缺点
1、术中接触和挤压瘤体， 无法 完全做到无瘤原则
2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可 通过的血管转移， 不符合肿瘤学 的根治原则，先进基本弃用。
1、操作较为复杂，需要术者具有 较高的腹腔镜技术水平。 2、要先在完成肠系膜血管的显露。 由于右半结肠血管走形复杂， 因
后界 右侧肾前筋膜
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。于横结肠系膜与胰
十二指肠之间。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙， 向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
： 融合筋膜 横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。
胰头前放置纱条作
指引。接着，从内
侧切开结肠系膜，
沿 Toldt间隙分离，
此法是经典中间入
路的改良
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
D3手术的淋巴结清扫：2010 年我国卫生部《结直肠癌诊疗规范》
指出，T1N0M0 结肠癌” 建议局部切除或D2， 但如局切后病理结果提示存在复 发高危因素者， 推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫， 即补充行 D3 淋巴结清扫; 对于T(2-4)，N0，M0以上的结肠癌 ， 首选的手术方式是相应结肠切除加 D3 淋 巴结清扫。
因两系膜均较薄且粘连较紧密，常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开 横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘， 可从头侧进入网膜囊。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
肠系膜上静脉（SMV）： SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也
是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结 肠血管和中结肠血管
腹腔镜右半结肠癌规范化手
遵义医学院附属贵航三00医院
术
微创外科：庄依泽
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
腹腔镜右半结肠的优点
腹腔镜右半结肠的缺点
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
2009 年 德国Hohenberger 等提出 “结肠癌完整系膜切除(complete mesocolic excision， CME)”， 将 TME 理念推广到结肠癌。从这时起 腹腔镜右半结肠手术逐渐走向规范化道路。
1. SMV位置表浅，腹腔
镜下呈特殊的蓝色条状 外观。
• IVC: 回结肠静脉 • MC: 结肠系膜
2. 分别向上张紧横结肠 及其系膜，向右上牵拉 回盲部，则清晰可见肠 系膜上血管蒂和回结肠 血管蒂。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
肠系膜上动脉（SMA）：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。
术中，SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关 系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖。
学标志，扩大右半结肠切除术中可 据此定位该血管。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
比较项
外侧入路
内侧入路
优点 单从手术操作而言， 外侧入 1、从手术效果观察，中间入路
路更为简单。在完成结肠系膜 手术具有明显的优势。中间入 游离后，可将右半结肠直接提 路不接触和挤压瘤体，更加符 起牵拉，快速行淋巴结清扫。 合无瘤原则。
发出右结肠动脉的概率为 19% ～ 45% 。62.5% ～ 84.2% 的右结肠动 脉从 SMV 表面跨过。以十二指肠水平部为标记。
右结肠静脉
右结肠动脉
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成的皱裂，该位置
既是回结肠动脉的位置。约 1/3 的回结肠动脉从SMV表面跨过。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
中结肠血管：中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应
横结肠,中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。 沿SMV和SMA向头侧解剖。以胰颈下缘为标记。
中结肠静脉
中结肠动脉右支
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎 100% 存在， 而 SMA
此术中出血较多，导致难以找准手 术层面，易导致输尿管损伤，术中 出血等并发症。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
Tip：对于肥胖；
解剖不清；游离血
管出血较多的手术，可先从横结肠方中部切开胃结肠韧带， 胃、横结肠系
膜之间的融合间隙 、
肝结肠韧带， 然后
将右侧横结肠从胰
头和十二指肠上剥
离， 在十二指肠和
D2淋巴结清扫
（222rt；222lt；212；202）
D3淋巴结清扫
（203；213；223）
显露SMV 后。在 在 SMV 右侧结扎
SMV 右侧结扎并 并切断回结肠静脉、
切断回结肠动静脉、右结肠静脉、中结
右结肠动静脉、中 肠静脉。在SMV左
结肠静脉及中结肠 侧切断回结肠动脉、
动脉右支为：D2 右结肠动脉及中结
CME手术的要点
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
手术平面的选择
1. 位于回盲部、 盲肠、 升结肠、 结肠 肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右 结肠后间隙。
2. 位于横结肠右份与十二指肠降段和 胰头体之间的横结肠后间隙。
3. 位于横结肠系膜与胃系膜之间的融 合筋膜间隙，常被网膜囊取代。
三者共同形成右半结肠游离的外科平面。
根治术。
肠动脉右支为：
D3 根治术。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
右半结肠癌完整系膜切除（CME):是在经典腹腔镜右半结肠癌 D3
手术改进的基础上产生的手术， 是微创手术方法的一种创新技术。下面二图，分别为 回盲部肿瘤及肝曲肿瘤，分别应做经典的CME根治术和扩大CME根治术。
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腹腔镜右半结肠癌规范化手术
右结肠后间隙（Toldt）：是右半结肠癌切除术中游离
回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。
中线侧 肠系膜上静脉主干 界
外侧界 右结肠旁沟腹膜返折
头侧界 十二指肠降段和水平段下缘，经此 与横结肠后间隙、胰后间隙交通
尾侧界 小肠系膜根尾端、回盲部
前界 升结肠、结肠肝曲系膜