肝移植病例分析课件

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我院有一例急性肝坏死病人。术前已昏 迷并合并急性呼吸衰竭，在病房行紧急气管 插管后入手术室拟行肝移植手术，在麻醉医 生为其连接各种监测设备时，发现患者血压 和血氧饱和度急剧下降，心律先快后慢，趋 于停跳，并从气管导管内涌出大量黄色泡沫 痰。后经呼气末正压通气、静注强心利尿药 和血管活性药等处理，血压仍不稳定而停止 手术，回病房后第二天即死亡。
状态，术后复查胸片，符合肺栓塞改变。
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二、肝移植手术中心脏骤停的原因分析
肝移植手术病人由于病情复杂，创伤大、 手术时间长、出血多，内稳态变化快。因此，极易招 致心血管方面的问题。轻者血压下降、心律失常；严 重者可导致心脏骤停。据天津一中心医院杜洪印报道 660例肝移植手术病人，术中发生心脏骤停15例，心 脏骤停发生率为2.3%。我院186例肝移植手术病人， 术中发生心脏骤停5例，心脏骤停发生率为2.6%，远 远高于其它手术术中心脏骤停的发生率。究其原因， 除其它手术中导致心脏骤停的一般因素外，肝移植手 术病人又有其特殊诱发因素。
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1、术前并存疾病的进一步加重：拟行肝移植 手术的病人不少已处于肝病晚期或急性肝功能 衰竭，术前即已合并心血管系统疾病、肝性脑 病、肝肺综合征、肝肾综合征等多脏器功能的 衰竭，如不及早手术治疗，短期内可能危及病 人的生命。此类病人手术时，由于麻醉和手术 等多种因素的打击，可能导致病人心脏骤停。
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3、肺栓塞：引起肺栓塞的栓子可能来自空气，病 人静脉系统的血栓或癌栓脱落。空气栓子可经过静 脉输液管道、颈内静脉穿刺管道、V-V转流泵的管 道系统以及腔静脉切口进入肺动脉。血栓可来自于 病人静脉系统的血栓形成，也可来自于V-V转流泵 的管道系统。在肝移植手术的病人中有相当一部分 病人是因肝癌晚期而行移植治疗，在这些病人中， 有些肿瘤已侵犯到周围血管系统，尤其是门脉和下 腔静脉。例5 就是由于下腔静脉癌栓脱落而引起肺 栓塞，导致心脏骤停的典型病例。
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病例5，男性，59岁，原发性肝癌,经典 非转流术式术前：心电图：大致正常。心脏彩超： 主动脉瓣钙化，肺动脉瓣返流，双室舒张功能减退， 下肢彩超：双下肺动脉粥样硬化斑块。 腹部CT： 门静脉癌栓。X线胸片：双肺清晰。术中病肝观察， 肝左和肝中静脉被瘤栓堵塞，下肢静脉内亦有少量 肿瘤组织。无肝期历时60分钟，开放下腔静脉10分 钟后，突然心跳加快，BP急剧下降，ETCO2 21，
肝移植术中心跳骤停5例分析
武警总医院麻醉科 雷志礼

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我 院 自 2002 年 4 月 至 2004年4月完成肝移植手术186 例，其中5例在术中发生心跳 骤停，现就肝移植术中发生心 跳骤停的原因以及防治措施总
结分析如下，供同仁参考。
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一、典型病例：
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病 例 1 ， 男 性 ， 47 岁 ， 良 性 终 末 期 肝 病
Spo2降至80 %，约2分钟后心脏停跳。
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经心脏按压，肾上腺素2 mg静推 ,5 分钟后 心 跳 恢 复 Spo2<90% ， Etco219 ， Pvco2>100 ， Pvo2<70mmHg，PH<7.0，考虑为急性肺动脉栓塞，经抢 救后生命体征好转，继续手术，吻合胆道时，再次心 跳骤停，经心脏复苏约10分钟复跳，此后SPO270-85%， PCO2110-170mmHg ， PH<7.0 ， BP88-74mmHg/55-40mmHg 之间，术中胸片提示可疑肺栓塞。术后病人处于昏迷
（肝硬化失代偿），行OLT（背驮式）术前：心电
图：大致正常，X光显示：双肺纹理增粗。心脏彩
超：主动脉瓣钙化，两室舒张功能下降，左室轻度
增大，无肝前期及无肝期血液动力学稳定，PH、BE
在可接受范围，离子浓度基本正常。冷灌后体温下
降至34，开放下腔静脉时一过性血温最低达30.9。，
病人血压急剧下降，心脏骤停。立即膈下心脏按摩，
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病例3，男性，56岁，良性终末期肝病并糖尿病,
经典非转流术式。术前检查：心电图：大致正常； 彩超：两室舒张功能减退，收缩功能正常；肺功能： 肺通气限制性减低。病人一般情况差，表情淡漠,伴 腹水2500ml，胸水。无肝前期，血液动力学平稳， 无 肝 期 需 血 管 活 性 药 维 持 循 环 。 血 糖 波 动 在 8-10 mmol/L，新肝恢复血流即刻血压下降至心脏停搏， 立即膈下心脏按压，静脉分次注射肾上腺素2mg，约 2分钟复跳。立抽血查血气及生化，PH7.12、BE-10、 K+4.2 、 Na+141 、 Cl-102 、 iCa2+1.19 、 Glu15.5 以 后
静注肾上腺素1mg，约1-2分钟心脏复跳，5分钟内
抽查血气及生化，PH 7.272、BE -4.6、K+ 3.49、
Na+ 136、Ca2 2.19,以后麻醉手术经过顺利。
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病例2，男性，40岁，良性终末期肝病（慢重 肝）,背驮术式,术前：心电图显示：ST段改变.心 脏彩超：两室收缩及舒张功能下降，无肝前期及无 肝期血液动力学基本稳定。新肝期恢复血流时，体 温34,中心温度31,开放过快，同时伴大出血，引起 血压下降，心脏停搏，经心外按压，静注肾上腺素 1mg，同时快速输液、输血，约3分钟复跳。5分钟 内抽血查血气及生化PH 7.29、BE –0.5、K+3.46 Na+137、Ca2+3.2 GLU 9,以后手术麻醉经过顺利。
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2、外科手术刺激：肝脏移植手术是外科手术中最 复杂的手术，不但手术创伤大，而且术者某些操作 步骤对心血管系统的影响也非常明显，尤其是腹腔 内探查牵拉肝门，压迫或阻断下腔等操作时循环系 统的反应尤为突出。我院一例慢性肝硬化合并严重 肺动脉高压的病人（术前肺动脉血压83mmHg），在 腹腔内探查时，发生心脏骤停，虽经心脏复苏处理 后复跳，但血压和心律均难以维持稳定，而且对血 管活性药物不敏感，又因肺动脉压太高而停止手术。
手术麻醉经过顺利。
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病例4，男性，56岁，行二次肝移植术,经典 非转流术式,术前：心电图：ST段改变，彩超：心脏 收缩功能及舒张功能减退。一般情况差，无肝期需 大量血管活性药物维持，酸中毒不易纠正。入室后 PH 7.21 BE-7 ,对各种血管活性药物不敏感,开放 下腔静脉后,心脏停搏,持续心外按压5分钟,静脉分 次注射肾上腺素4mg后心脏复跳,5分钟内抽血气及生 化PH 7.01、BE –12、K+4.1、Cl-103、iCa2+1.1,新 肝期60分钟后，情况好转，血流动力学趋于稳定， 以后麻醉经过顺利。