肝移植护理查房
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肝移植手术
手术时需要在上腹部做一个“人”型的切 口,摘除病肝,植入供肝。这是一个极其复杂 的过程,手术通常需要8–12个小时,需要两组 手术医师(包括供肝切取组和病肝切取组)和 2~3名护士。术中需放置的引流管,导管:引 流管3–4根、(T管)、深静脉导管、胃管、气 管插管、导尿管等。
肝硬化 切除的肝脏
wk.baidu.com
7.体位与饮食护理
体位:手术后早期移植肝与膈面等组织尚未 形成致密粘连,体位改变可能引起肝脏移位, 术后1周内平卧位时上身抬高不宜超过45°, 应用气垫床并按时翻身协助肢体活动。术后 10天左右允许下床活动。
饮食: 肝移植术后1~3 d需禁食,该患者术后第三天 拔出胃管,进食少量蛋白粉,无不适反应。
腹腔积血可能成为感染源, 所以一旦发生,应该给予充分的引流, 必要时需再次开腹清理积血。
观察和护理
黑便、呕血的观察。 观察引流液的变化,正常24-72h引流量逐渐变
少,色泽变淡,突然发生的大量血性液体引流 出来,提示大出血的可能。 观察腹部体征,尤其是移动性浊音的变化,出现 血性腹水的时候,应该考虑出血的可能。 术后常规监测凝血指标,为纠正凝血功能紊乱提 供实验室资料。 常规使用H2受体阻滞剂,预防急性胃黏膜病变和 应激反应导致的胃肠道出血
王佳等
术后护理
一、交接病人 二、病情观察及护理要点 三、感染的预防 四、免疫抑制剂副作用的
观察及使用注意事项
心理和认知情况
病人对肝移植的认同程度, 病人及家属对肝移植术后相关 康复知的掌握情况
一、交接病人
病房:术后病人入专置病房 体位:取去枕平卧位, 呼吸:迅速连接气管插管与呼吸机,调整好参数, 妥善固定各种导管, 循环:输液、吸氧、动、静脉压的检测、心电监护 安全:约束双上肢,防止意外拔管。 (接手术后迅速评估患者的全身情况。)
肝癌 植入的新肝脏
肝移植手术的种类
常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背 驮式肝移植。
根据供肝的来源,可分为分为活体肝移植和 尸体肝移植。
原位肝移植: 指切除病肝时连同肝后下腔静脉一并切除供 肝植入后依次吻合肝上、下腔静脉及门静脉、 肝动脉后开放血供,彻底止血,最后重建胆 管。
肝移植的适应症
(2)血管并发症(肝动脉血栓形成)
血管并发症是造成肝移植术后死亡的重要 原因。肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症。 观察和护理: 少数无症状,多数表现为进行性肝功能损害、 发热、神智改变、低血压和凝血功能障碍等。 发生时间:移植后数天至两周内发生。 术后保持低凝状态是预防肝动脉血栓形成的 重要措施。
慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升 至200—300单位/L,但上述症状并非都出现,因 排斥程度的不同及个体差异而表现不一,有的以 腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不 安或夜间不能入睡为主、有的则表现为精神萎靡、 胆汁分泌减少或颜色变淡、黄疸加深。排斥反应 常出现临床症状,其后才出现客观指标。因此需 严密观察及时发现和处理,每小时记录胆汁的色、 量、透明度及引流袋有无絮状物,每日检测生化 全项,观察有无黄疸及腹水,每日测腹围的变化。
三、感染的预防
移植术后感染是死亡的主要原因。 主要有细菌、病毒及真菌感染,
原因与免疫抑制剂、广谱抗生素的应用及手术时间的长短等有 关,
常见有切口、肺部、泌尿道、腹腔、胆道、皮肤黏 膜等感染。
1.严密的保护性隔离:
术后病人安置单人房间,有条件者应有正压层 流通气设备,保持病室空气新鲜,
室温保持20—24度左右, 相对湿度60%—70%, 病室所需要物品应在严格消毒后方可递入。
•先天性代谢障碍性疾病:多见于儿
童,如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、
肝豆状核变性等。
肝移植禁忌症
存在着肝胆道以外的恶性肿瘤
存在难以控制的全身性感染
绝
难以戒除的酗酒或吸毒患者 存在不可逆的脑组织损伤
对
年龄超过65岁
肝癌伴门静脉癌栓
存在外科解剖困难
相
既往有精神病史
对
存在重要脏器病变
肝移植护理查房
肝B 护理组
病例介绍----护理评估
1.患者女性,40岁,缘于2011年7月 无明显诱因出现乏力、尿黄,当时 无纳差、肝区不适,未予系统治疗。
2.2012年7月5日因出现意识障碍到解 放军总医院第一附属医院住院治疗, 期间化验自身抗体系列阳性,诊断 为“原发性胆汁性肝硬化合并腹水、 肝性脑病”,给予保肝、对症等治 疗,并于2012-7-12行第一次自体 骨髓干细胞移植术,
3、循环的监测: (1)术后严密监测心率、血压(动脉血压)的
变化,监测CVP及每小时尿量等。
(2)严格控制输液总量和速度,保持轻度高血 压、低CVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。
(3)严格控制采血量,采血时应尽可能将不同 监测项目综合后统一进行,最大限度减少失血 量。
4、凝血功能的监测: 肝移植术中经历了“无肝期”,供肝经受低温
(3)排斥反应
肝移植术后超急性排斥反应较少见,多为急性 和慢性排斥反应。
急性排斥反应多发生在移植术后1个月内,首次 排斥反应多在移植后5-10天出现,
主要表现:为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不 适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统 急剧上升,最直接且反应最快的指标是胆汁量 锐减,稀薄而色淡。
每日两次用温水擦拭病人全身,保持皮肤清洁 ,及时更换衣裤、防止皮肤感染,
并保持床铺干燥、平整、防止体表皮肤破损
四、免疫抑制剂副作用的观 察及
使用注意事项
了解
免疫抑制治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手 段,必须终生服用。但是免疫抑制药物毒副作用大,应在 医生的指导下根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用 药,病人应该知道服药时间,作用持续时间,大致的作用 机制及其可能出现的副作用,加强病人在治疗中的参与意 识。对合理正确的使用药物,早期发现副作用,预防和治 疗排斥反应有重要意义。肝移植术后免疫抑制剂多用以环 孢A为主的三联疗法(环孢素A+硫唑嘌呤+激素)和以FK506 为主的二联疗法(FK506+激素)。护士应对这些药物的副 作用及注意事项向病人及家属进行详细的宣教,以免病人 滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损害。
灌注和保存的损伤,肝功能尚未完全恢复,凝血功能紊乱, 加之手术创面大,术后易发生不同程度的出血,因此术后在 监测DIC、PT的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹 腔内出血;注意尿色的变化以防膀胱出血;注意全身皮肤黏 膜有无淤血斑、出血点,尽量减少动静脉穿刺;观察神志变 化及肢体活动情况以预防颅内出血。
2.严格无菌技术操作:
进行任何操作及接触病人均应戴手套、口罩、 穿隔离衣、保持各导管清洁无菌和引流通畅, 保持伤口干燥,不受污染。
若伤口敷料有渗出,应及时更换并注意无菌操 作。
定时行引流液、胆汁、血、痰、尿培养及药敏, 观察有无感染的迹象。
3.加强基础护理:
做好基础护理,病人保持六洁,
口腔护理每日2次,碱性漱口水定时漱口,并注 意观察有无溃疡、真菌感染的发生
常见护理诊断
1、焦虑与恐惧 与担心手术是否成功有关
2、低效性呼吸形态 与手数时间长,创伤大,及气管插管有 关
3、有液体不足的危险 与手术复杂,创伤大及禁食有关
4、营养失调:低于机体需要量 食或摄入减少有关有关,
与慢性消耗性肝病、 禁
5、潜在并发症:出血、感染、急性排斥反应等
6、有坠床的危险
•各种原因引起的晚期肝硬化:乙型
肝炎肝硬化,丙型肝炎肝硬化、酒精
任何一个 性肝硬化,布-加氏综合症等。
限于肝脏的 进展性病变, 对常规治疗 无效而处于
•胆汁淤积性疾病:如硬化性胆管炎、 原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性 肝硬化、胆道闭锁等。
垂危病人, 均可考虑进 行移植术。
•肝脏肿瘤:原发性肝癌、巨大肝血 管瘤等。
2、呼吸的监测:
因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用,术 后患者易发生肺不张,肺部感染、反应性胸腔积 液等合并症,应尽早拔除气管插管,恢复自主呼 吸,并保证吸入足够的氧气,维护呼吸功能,尽 可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅,术后严密 观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气 量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰 等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽,定时予 翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进 肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液 的发生,复查胸片,动态掌握呼吸道的病理生理
护理目标
1、病人恐惧和焦虑减轻或缓解, 情绪稳定。
2、病人能维持有效呼吸。 3、病人为发生体液失衡及电解质
紊乱。 4、病人维持良好营养状况 5、病人未发生并发症,或并发症
得到及时处理。 6、患者安全度过术后恢复期,无
坠床,跌倒等情况发生。
与手术护士交接
患者
护士
床旁监护
液体
该患者凝血机制差,术后腰背部有大面积淤血,给予静点 VitK1、血浆改善凝血功能。
5、管道的监护:
肝移植术后一般需要放置气管插管,胃 管、腹腔引流管(右肝下和左肝下)T管, 留置导尿管、动脉测压管等。应保持各管 道的通畅,严密观察、记录各引流管的量 和性质。
6、并发症的观察及护理
(1)出血 最常见的原因:①凝血功能异常 ②血管吻合口出血或血管结扎线脱落 ③腹腔内感染或脓肿侵及血管等。
肝移植存活率
最长存活时间:34年 肝移植后1年生存率:接近95% 5年生存率:>80%
术前准备
病人准备 1.心理护理 2.完善术前准备(相关检查、皮肤、肠道)
无菌术后病房的准备 1.无菌术后病房的消毒 2.物品准备 3.药品准备 4.血制品准备
特护小组的成立 张建国 高丽君
7.术后安返专置病房,特级护理,予以 抗炎、补液、保肝、免疫抑制等治疗, 精心护理,现病人顺利康复中。
肝移植手术
各种原因引起的肝脏疾病发展到 晚期危及生命时,采用外科手术的方 法,切除已经失去功能的病肝,然后 把一个有生命活力的健康肝脏植入人 体内,挽救濒危患者生命,这个过程 就是肝移植,俗称“换肝”。
3.2012-7-30行第二次干细胞移 植术。出院后予熊去氧胆酸胶囊等保肝治疗。
4.后于2012年9月在解放军302医院予以保肝等 对 症治疗,现为进一步行肝移植手术于201211-30入我院治疗。
5.入院时生命体征平稳,完善相关检查,未见 明显肝移植绝对禁忌,
6.拟在急诊全麻下行同种异体原位肝移 植术,手术历时9小时,术中所见:腹 腔黄色腹水,肝脏深绿色体积缩小, 表面遍及结节,脾脏增大。主要操作: 吸出腹水,保护脾脏,切除病肝,修 整供肝,经典原位肝移植术,手术达 到术前预期效果。
了解 1.指导病人正确服药:口服环孢A有油剂和胶囊两种,如服用
油剂者,应在饭前半小时服用,并加入牛奶或果汁等饮料中 送服,或滴在面包或饼干上一起服用。既可减少胃肠道反应 同时也能增加环孢素A的利用度。为维持血药有效浓度,一定 要按时按量服用,定时测血药浓度并告知正常范围,以便自 行监测。抽血时间安排在最后一次用药后的12小时,进食前 抽血以免影响测定结果。环孢素A和FK506均为不溶与水的油 性制剂,口服后需经胆汁乳化后方可吸收,因此,胆汁外引 流后显著影响药物的吸收。使用时予以充分的注意,常需成 倍增加口服用量后才能维持最低血药浓度,腹泻、呕吐时也 常常会影响药物的吸收,应根据情况及时加添剂量,加强血 药浓度的监测,尽可能根据血药浓度的水平调整次日的用药 量,此外,麻醉及便秘时胃肠蠕动功能减弱,常可导致药物 吸收增加,从而升高血药浓度,因此,在用药时必须考虑到 这些因素。
采用静脉营养,此期移植肝功能尚未恢复,对氨基酸、 脂肪乳及葡萄糖耐受性低,因此宜输入适量的葡萄糖 和白蛋白,供给机体能量和蛋白质。同时,注意保持 水、电解质平衡,适量补充维生素。进食可促进胆汁 的分泌,利于肝功能恢复。肛门排气后可进流质, 半流质,软食,一般采用高蛋白、高碳水化合物、
高维生素、低脂、易消化的清淡低脂饮食。
皮肤
管路
SpO2
监心 监血 监 测电 测压 测
监意 监体 测识 测温
插气 管静 管管 路脉
引 流 管
胃尿 管管
液在 体用
液剩 体余
二、病情观察及护理
1、体温的监测
由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和 供肝的低温灌注可致患者体温过低,血液灌注 不足也可使体温过低,体表或中心温度有时可 低于35度或33度,应予以呼吸器加温,体表保 温及输入液体管道的加温,同时严密监测体温 的变化,防止感染及排斥反应的发生。