000湖南瑶岗仙矿业有限责任公司

•湖南瑶岗仙矿业有限责任公司“3·10”较大中毒窒息事故调查处理情况通报•••2010年3月10日21时，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司二工区20中段508采场发生一起较大中毒窒息事故，造成8人死亡，直接经济损失578万元。

•事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记梅克保、省政府副秘书长、省安监局局长刘尧臣立即作出了重要指示。

省安监局、省国资委、郴州市人民政府、宜章县人民政府、湖南有色控股集团的有关领导和有关部门负责人立即赶到事故现场督促指导事故救援和善后处理工作。

事故应急救援与善后处理工作顺利，遇难者家属得到有效安抚，矿区秩序稳定。

•一、瑶岗仙矿业公司基本情况•（一）企业概况•瑶岗仙矿业公司为原矿山政策性破产重组而设立的国有独资企业，于2005年10月31日注册成立，是湖南有色集团下属具独立法人资质的二级全资子公司，2010年7月经湖南省人民政府和中央有关部门批准，中国五矿收购湖南有色控股集团公司超过50%的股权，从而控股。

瑶岗仙矿业公司主要从事钨矿开采、有色金属地质勘探、选、冶、加工及销售。

该矿床是一个集黑钨、白钨矿床为一体的综合性大矿床。

黑钨矿床发现于1908年，始采于1914年，已有96年的开采历史。

•瑶岗仙矿业公司现有在册员工1791人，离退休人员2059人。

现年采掘能力40余万吨，年产一级黑钨精矿2000多吨，年产值1.1亿元。

综合回收伴生元素钼、铜、锡、银等。

1950年至2009年共生产钨精矿8.5万吨。

（二）企业合法性情况•公司依法持有工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证，均在有效期内。

公司设有安全生产委员会，安全管理实行分级负责，部门的主要负责人是部门安全生产第一责任人。

公司各二级生产单位设有专职安全(工)，中层领导均为兼职安全管理人员，公司现有34名持证的安全管理人员。

总经理曹雪野持有主要负责人安全资格证，副总经理刘厚才持有安全生产管理人员安全资格证•公司制订了《安全生产责任制度》等安全生产规章制度，但教育培训制度不健全。

未按照《金属非金属矿的作业规程》的规定制定三级教育培训计划；对作业人员的教育培训采取由各单位报送培训计划后，再不定期组织职工培训；未严格执行对新进员工培训时间不得少于72小时的规定；未制定年度职工轮训计划。

•公司每月第一周组织各生产单位进行安全检查，安环部缉查队开展不定期的日常安全生产检查，对安全生产违规违章行为进行督查，但安全检查、隐患排查工作不细，工作要求不严，督促检查不力；通风管理机构不完善，通风专业技术人员和检测仪器缺乏。

•事故发生在公司二工区20中段508采场，采场有作业人员15人，分风钻班和准备班两班作业。

其中风钻班8人，作业时间为23时～次日7时；准备班7人（平场工2人，车运工3人，安全工1人、计量员1人），作业时间为18时～23时。

日常安全管理由工区长、副工区长不定期下井进行安全检查，排查安全隐患、落实整改措施。

二、事故现场情况•（一）采场布置与通风•事故采场长度85.6米，采幅宽度1.4米，可采高度32.2米，在采场两端各布置一条顺路天井作为行人和通风通道，由于上中段（19中段）矿脉未揭露，未设先行通风天井，采用局扇作压入式通风。

采场设计参数符合《采矿设计手册》的要求，采场通风符合《金属非金属矿山安全规程》6.4.2.7“采场、二次破碎巷道和电耙巷道，应利用贯穿风流通风或机械通风”的要求。

•事故采场采高12～15米（平均14米），在508沿脉巷内装有18个木质采场放矿漏斗，由南往北数分别标注为1#～18#漏斗,两漏斗中心距宽5米。

事故采场南北两端人行天井均交错安装了由φ20mm园钢制成的梯子，梯子倾斜度为80°左右，长2.5米，梯子从508沿脉巷沿人行天井架设至采场。

两部梯子间设有一个简易梯台，梯台采用圆木、木板、铁丝、马钉制成。

•事故采场的通风线路为510主巷→508沿脉巷→508采场南行人天井→508采场→508北行人天井→398采空区→510回风井。

事故采场在510主巷装有一台9-19-5型离心式鼓风机（额定风量16.8～58m3/min、风压5697～5080Pa、电机型号Y160L-2，功率11.5kW）和一条φ150硬塑风筒，硬塑风筒仅接至南砂巷（南拉底巷道）口，风筒对接方法不正确、接口不严密，漏风严重•（二）事故发生前的作业情况。

•3月9日23时10分左右，作业人员罗小堂、潘华、唐运华、张林强、罗成军、刘楚忠、周建伟、机修工张强到达事故采场。

到达采场后，值班长罗小堂安排潘华、唐运华、张林强、罗成军、刘楚忠、周建伟每人操作一台风钻。

6个人打钻的位置分别是工作面南行人天井往北5米段、4#～9#漏斗抽槽处15.1米段、10#～11#漏斗3.5米段、12#漏斗往北人行道30.4米段。

•从3月9日24时～3月10日4时，在没有处理爆堆的情况下，风钻班8人用六台YPT-45型钻机、2米的钻杆凿了122个炮眼，孔距0.8米（拉槽处为0.4～0.6米）,每个孔装药8～9节（150g/节）。

装药连线后于10日凌晨4时30分左右起爆，然后关断压风管闸阀，开启局扇下班离开。

（三）事故地点的灾变情况•3月9日晚班时，准备班廖茂华等人放矿平场工作不到位，9#～10#漏斗之间留下的爆堆离顶板仅有0.7米左右（3月7日有1.6～1.7米，3月8日有1.2～1.4米），接班的风钻班在未清理到位的爆堆两侧进行切割拉槽，3月10日凌晨爆破崩落的部分矿岩（其体积大约2.94立方米）在爆力抛掷作用下，与原有爆堆叠加形成上部长度为2.4米，下部长度为7.9米，其体积约为27.3立方米的爆堆。

密实堵塞了9#～10#漏斗之间的通道，导致事故采场贯穿风流中断。

•据现场勘察与专家分析，事故采场放炮以后，采场空间内总有毒有害气体平均浓度南侧达到1.82 %、北侧达到2.93%。

其中，一氧化碳的平均浓度南侧为1.27%～1.64%、北侧为2.05%～2.64%，一氧化碳浓度超过《金属非金属矿山安全规程》允许浓度的525～1100倍，超过短时间致人死亡浓度的3.2～6.6倍；氮氧化物的平均浓度南侧达到0.18%～0.54%、北侧达到0.29%～0.89%，氮氧化物的浓度超过《金属非金属矿山安全规程》允许浓度的600～3500倍，超过短时间致人死亡浓度的6～35.6倍。

由于爆堆密实堵塞通风通道，至3月10日准备班作业人员上班时，作业场所仍存在大量有毒有害气体。

三、事故发生经过及报告、救援情况（一）事故发生经过•3月10日18时40分, 事故采场准备班作业人员廖茂华、喻泽军、屈松林、雷革胜、陈苟华、周亚军到工区开班前会，班前会由区长李中豪、副区长易新文派班，安排以上作业人员到事故采场平场、放矿，为3月11日早班作准备。

19时30分左右，上述6人照常到达事故采场放矿平巷。

20时30分左右采场车运工廖茂华、喻泽军、屈松林将上班留下的一车矿石推出倒入中段溜矿井；安全工雷革胜、平场工陈苟华和周亚军则先顺南人行天井进入采场检查爆破落矿情况，发现爆堆堵塞了通道（未报告），又从北人行天井进入采场•当雷革胜和陈苟华先后进入采场不久（周亚军还在下面未进入采场），三人开始感觉有中毒反应便分别开始撤离，雷革胜和陈苟华撤至第二个梯台处时，因中毒体力不支陈苟华倒在了第二个梯台上、雷革胜倒在了第二个梯台的梯子与坑木上。

周亚军撤至第一部梯子中部时也从梯子坠落到砂巷（拉底巷道）里。

•21时左右车运工廖茂华、喻泽军、屈松林卸完矿，返回至508沿脉运输巷北头未见陈苟华、周亚军下来安排漏斗具体放矿事宜，感觉出事了，便叫上正好路过此处的398采场大放矿班黄光辉、杨绍国一同去施救。

喻泽军、黄光辉、廖茂华、屈松林、杨绍国依次往上爬（由于周亚军坠落在砂巷的角落里，喻泽军等人没注意到，也没先对他施救），当前面四人（喻泽军、黄光辉、廖茂华和屈松林）爬至第二个梯台，准备搬运陈和雷时，因中毒导致体力不支分别倒在了第二个梯台上。

而杨绍国（遇难时站立于架设在砂巷的梯子中）走在施救人员最后，准备在下面接应，于是站在第一个梯子最下一级，即砂巷中，也因停滞时间太久而中毒，趴倒在梯子上。

•（二）事故报告与抢救经过•约21时30分左右，当班计量工李建交发现工作面一个多小时无人运矿出来，便跑到事故采场下面寻找，但未见到一个人，便坐在510主巷进508沿脉巷的入口处等待。

•22时30分左右，风钻班的值班长罗小堂到达事故采场准备接班。

罗小堂先经南人行天井到达事故采场南段，发现工作面9#至10#漏斗之间被爆堆堵死，并感觉头痛，便立即下来用水洗头。

再由北人行道入口上了梯子，到砂巷（拉底巷道）时便发现杨绍国被卡在第一部梯子上，触摸感觉身体僵硬，且感觉头痛，于是立即从砂巷下到沿脉运输巷用水洗头，清醒后便叫上风钻工潘华、唐运华、张林强、罗成军、刘楚忠、机修工张强等六人和外包队几个人一起去救人。

打开压风对事故地点进行通风之后，便接力的方式依次将周亚军、杨绍国、廖茂华、陈苟华、雷革胜、喻泽军、黄光辉、屈松林8人搬运到510主巷。

23时50分，计量工李建交跑到21中段通知电机车司机立即向工区领导汇报。

•11日0时35分，瑶岗仙矿业公司领导接报后，迅速启动了应急预案。

11日凌晨1时左右，救护医师李孝方赶到510主巷分别对廖茂华等8人进行了诊断，确认均已死亡。

四、事故原因和性质（一）直接原因•1、通风不良。

事故采场3月9日准备班未按照班前会的要求认真清理、平场，风钻班也未按照班前会的要求处理爆堆，而是习惯性的认为不影响打钻而未加以清理，10日凌晨爆破后，形成9#～10#漏斗之间的密实爆堆，堵塞通风通道，致使风流断路、炮烟高度聚积、无法扩散，造成作业场所存在中毒窒息死亡的重大隐患；•2、冒险进入危险场所。

雷革胜、陈苟华和周亚军在采场爆堆堵塞了通风通道的情况下，未检查确认井下空气是否合格，违反《爆破安全规程》4.13.1.4 “地下矿山和大型地下开挖工程爆破后，经通风吹散炮烟、检查确认井下空气合格后、等待时间超过15min，方准许作业人员进入爆破作业地点”的规定，冒险进入北人行天井作业；廖茂华、喻泽军、屈松林、黄光辉、杨绍国在未采取有效防护措施的情况下进行施救，造成事故扩大。

•（二）间接原因•1、事故采场技术和设计上存在缺陷。

由于上中段（19中段）矿脉未揭露，不具备设置先行通风天井的条件，只能采用局扇作压入式通风。

虽然采场设计参数符合《采矿设计手册》的要求，采场通风符合《金属非金属矿山安全规程》的要求，但没有先行通风天井，采场就不能充分利用主扇风压形成贯穿风流，而只能依靠局扇加强通风，加之事故采场长度偏大，其通风效果和可靠性都大大降低，事故采场技术和设计上存在缺陷。

•2、井下作业人员教育培训不够、不懂安全操作技术知识。