个案查房模板PPT演示幻灯片
合集下载
护理个案查房ppt课件
力、食欲缺乏及摄入不足有关 • 4.潜在并发症：化脓性脑膜炎、感染性休克、
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
10
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
12
一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
10
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
12
一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
护理个案查房PPT - 副本
入院评估五
辅助检查：本院2013-5-5 OGTT：4.78-10.0-
6.8mmol/L，HbA1C 5.2%；2013-6-29 尿常 规：尿蛋白：阴性；本院2013-7-5 B超：宫 内妊娠，单活胎，BPD8.5cm，FL7.2cm， AFV3cm，AFI 11.3cm，胎盘着床于后壁， Ⅱ+级。胎盘下缘达宫颈内口并跨过宫颈内口 约 2.4cm。
目标 病人不出现低血糖症状，表 现为：孕妇没有心慌， 眩晕，颤抖，出冷汗， 饥饿感等症状。
护理措施 1．监测血糖，并根据 血糖调整胰岛素 用量。
效果评价
7月14日
7月17日
18:00
2．餐前注射胰岛素后 未及时进食。
2．胰岛素用量应准确， 注意单位换算。
16：00孕妇入 院血糖控 制基本稳 定，无低 血糖发生。
心Q2H，测血压，脉搏Q8H，大轮廓监测血 糖，诺和灵餐前皮下注射控制血糖等处理， 现孕36+5周，孕妇无头晕、胸闷，无腹痛、 腹胀，无阴道流血、流液，自觉胎动正常。 查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹 隆，未扪
个案概况六
及宫缩，胎心142次/分。会阴垫干洁。昨天
早餐后血糖7.0mmol/L，余血糖均正常。诉早 餐进食较多，考虑进食多所致血糖高，继续 观察，必要时增加胰岛素用量；孕周接近足 月，继续待产，择期行子宫下段剖宫产术终 止妊娠。
7月17日
14:15
2．糖尿病患者胎 儿肺泡表面活 性物质不足。
2．胎儿受伤危险 性降低。
1．孕妇无出血 征象，胎 监提示NST 反应型。
3．易引起巨大儿， 畸形胎儿，
2．孕妇血糖
4．糖尿病患者易 发生胎盘早剥， 胎盘供血不足， 功能下降引起 死胎，死产。
个案查房(课堂PPT)
头胸CT 左侧小脑半球出血术后改变
（07-01） 右枕叶出血较06-22片略好 转
两肺下叶少许慢性炎症 心脏瓣膜置换术后，心脏增大
6
病程介绍
06-22
20:12 心率124次/分，自气道内一次吸净粉红色泡沫样痰，遵医嘱予以西地 兰、呋塞米应用
06-22 20:22
06-22 20:32
06-22 21:02
护理评价
06-25 08:00 患者GCS评分E4VTM5
2021/4/25
13
护理计划
06-22 17:30 P2:低效型呼吸形态 与心衰、急性肺水肿、术后 镇静咳嗽无力有关
护理目标 患者住院期间，呼吸、血氧饱和度得到严密监测，保证呼吸道通
畅。
护理措施
1、密切观察患者生命体征，如呼吸频率、深度，听诊两肺呼吸音，发现异 常及时通知医生配合处理 。 2、妥善固定气管插管或气管切开导管，做好标识，严格交接班，定时监测 气囊压力。 3、及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察痰液的性状。 4、根据痰液的分度，及时做好气道湿化。 5、密切观察呼吸机、心电监护仪参数，如有报警及时处理。 6、正确采集血气并送检，密切观察实验室检查结果，有异常及时汇报医生。 7、准确进行镇静评分，每日进行唤醒，尽早撤机。 8、拔除气管插管后，注意观察有无喉头水肿等现象，适当经口喂水。
2021/4/25
8
病程介绍
06-25
09:00 患者GCS评分E4VTM5，床位医生拔出两根头部引流管
06-22 06-25
06-26 06-28
呼吸机使用情况
17:30 血氧饱和度进行性下降至88%，遵医嘱予呼吸机辅助通气 （SIMV）→17:40 血氧饱和度95%
（07-01） 右枕叶出血较06-22片略好 转
两肺下叶少许慢性炎症 心脏瓣膜置换术后，心脏增大
6
病程介绍
06-22
20:12 心率124次/分，自气道内一次吸净粉红色泡沫样痰，遵医嘱予以西地 兰、呋塞米应用
06-22 20:22
06-22 20:32
06-22 21:02
护理评价
06-25 08:00 患者GCS评分E4VTM5
2021/4/25
13
护理计划
06-22 17:30 P2:低效型呼吸形态 与心衰、急性肺水肿、术后 镇静咳嗽无力有关
护理目标 患者住院期间，呼吸、血氧饱和度得到严密监测，保证呼吸道通
畅。
护理措施
1、密切观察患者生命体征，如呼吸频率、深度，听诊两肺呼吸音，发现异 常及时通知医生配合处理 。 2、妥善固定气管插管或气管切开导管，做好标识，严格交接班，定时监测 气囊压力。 3、及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察痰液的性状。 4、根据痰液的分度，及时做好气道湿化。 5、密切观察呼吸机、心电监护仪参数，如有报警及时处理。 6、正确采集血气并送检，密切观察实验室检查结果，有异常及时汇报医生。 7、准确进行镇静评分，每日进行唤醒，尽早撤机。 8、拔除气管插管后，注意观察有无喉头水肿等现象，适当经口喂水。
2021/4/25
8
病程介绍
06-25
09:00 患者GCS评分E4VTM5，床位医生拔出两根头部引流管
06-22 06-25
06-26 06-28
呼吸机使用情况
17:30 血氧饱和度进行性下降至88%，遵医嘱予呼吸机辅助通气 （SIMV）→17:40 血氧饱和度95%
个案查房ppt课件
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
HD后动静脉内瘘术后护理
4、谭兰宁. CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）, 2012, 11: 78-79
5、刘桂兰. CRRT治疗危重病的护理体会[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(9): 1209-1210 6、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:841 7、丁绣江, 姬 萍. 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭 病人的疗效观察[J]. 护理研究, 2009, 23(4): 982-983
HD
6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
出院
7月30日出院
护理诊断
猝死的可能：与多器官功能衰竭有关 气体交换受损：与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
1 2
护理 诊断
3 4 5 6
营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
入院情况
患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端 坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中 度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少， 夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安， 舌淡红，苔白腻，脉弦
T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分， BP:168/80mmHg
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
xx轮科生：皮肤温度，再指指体温度维持在33-35°，与健侧指温基本相等或低于1-2度。若
低于3度以上则说明出现了血液循环障碍。
18
Thanks!
19
患者日常生活 得到护理
3，使用床栏，专人护理。
14
七、查房讨论问题：
1、断指再指术后常规护理
15
xx护士：
室温保持在26摄氏度左右，常规要卧床休息，48H内取平卧位，以后根据情况取健侧 卧位，但仍以平卧位为主，禁止向患侧翻身，卧位，患肢下垫软枕高于心脏位置1530°，有利于淋巴和静脉的回流。禁烟，术后右桡骨60-100W的照明灯照射再植体， 灯距为33-50厘米，使局部血管扩张。
护理查房
断指再指术后护理
2018-10-16
1பைடு நூலகம்
概述
一 患者基本信息 二 住院期间主要诊疗过程 三 主要护理诊断与护理措施 四 主要讨论内容
2
一、患者基本信息
患者潘某，女，22岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流 血1小时”于今日急诊入院。
入院诊断：
1. 右手绞伤：右手环指离断伤；
2. 右手拇、中指裂伤
患者交谈、耐心倾听其恐焦虑的原因， 评估其程度，减少和消除引起恐惧的医 源性因素，适当关心体贴、寻求家属的
支持。
患者情绪稳定
2、把成功病例向患者介绍，使患者对手术增 加信心。
13
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P4自理能 与伤肢疼痛 力低下 及卧床休息
有关
1、协助病人日常生活护理
2、大小便后及时清洁，随时更换湿 、污染的被衣。
xx实习生：
皮肤颜色红润，苍白，动脉危象。 皮肤颜色红润，紫红，静脉危象。
16
xx实习生：
1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。 2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。 3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。 4.认真对待夜间的护理。 5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。 6.如果发生疼痛，应进行的护理措施。 7.注意用药的观察和护理。
3
一、患者基本信息——体查
➢ T：36.5℃，R：20次/分，BP：120/70mmHg，HR：88次/分，SPO2： 100%。
➢ 清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆
4
一、患者基本信息——入院诊断
1.右手绞伤：右手环指离断伤 2.右手拇、中指裂伤
5
二、住完院期间主要诊疗过程——关键时轴
完善检查
P1疼痛
与创伤及术 1、保持病室安静环境舒适。
后各种刺激
有关
2、嘱家陪多陪同患者，多与患者交
谈，分散注意力；
诉轻度疼痛， 能忍受
3、常规应用止痛剂。
11
六、主要的护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P2：有指 端血运障 碍的危险
与术后各种 1、病室要求：室温、湿度适宜；
刺激因素及
血管痉挛、 动静脉回流
办理住院
11:15 11:39
送手术室 13：00
返回病房 17：15
6
既往史: 患者无严重基础病如高血压、冠心病等
病史，无手术史、外伤史、无药物过敏 史。
7
二、住院期间主要诊疗经过
1、10月15日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、 肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床 休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。
8
三、患者患指变化过程
术中
术后
2018-7-21
9
四、主要护理诊断
1、疼痛：与手术伤口有关 2、血运障碍的危险：与术后各种刺激因素及血管痉挛动静脉回流
不畅等有关
3、焦虑：顾虑预防及缺乏相关手术知识 4、自理能力低下：与伤肢疼痛及须绝对卧床休息有关
10
六、主要的护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
17
xx轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告
知病人在疼痛难忍时及时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施 。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹 菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤或先喝点水在吃饭。
2、注意给予肢体保暖，并保持合适 体位，避免患肢压迫；
不畅等有关 3、观察患肢的颜色、血运、温度、
肿胀程度、感觉情况；
指端血运良好
4、绝对卧床休息，禁烟；
5、应用止痛、解痉药。
12
六、主要护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P3焦虑：
顾虑预后及 缺乏相关手 术知识
1、告知患者及家属病情、治疗措施，多与
低于3度以上则说明出现了血液循环障碍。
18
Thanks!
19
患者日常生活 得到护理
3，使用床栏，专人护理。
14
七、查房讨论问题：
1、断指再指术后常规护理
15
xx护士：
室温保持在26摄氏度左右，常规要卧床休息，48H内取平卧位，以后根据情况取健侧 卧位，但仍以平卧位为主，禁止向患侧翻身，卧位，患肢下垫软枕高于心脏位置1530°，有利于淋巴和静脉的回流。禁烟，术后右桡骨60-100W的照明灯照射再植体， 灯距为33-50厘米，使局部血管扩张。
护理查房
断指再指术后护理
2018-10-16
1பைடு நூலகம்
概述
一 患者基本信息 二 住院期间主要诊疗过程 三 主要护理诊断与护理措施 四 主要讨论内容
2
一、患者基本信息
患者潘某，女，22岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流 血1小时”于今日急诊入院。
入院诊断：
1. 右手绞伤：右手环指离断伤；
2. 右手拇、中指裂伤
患者交谈、耐心倾听其恐焦虑的原因， 评估其程度，减少和消除引起恐惧的医 源性因素，适当关心体贴、寻求家属的
支持。
患者情绪稳定
2、把成功病例向患者介绍，使患者对手术增 加信心。
13
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P4自理能 与伤肢疼痛 力低下 及卧床休息
有关
1、协助病人日常生活护理
2、大小便后及时清洁，随时更换湿 、污染的被衣。
xx实习生：
皮肤颜色红润，苍白，动脉危象。 皮肤颜色红润，紫红，静脉危象。
16
xx实习生：
1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。 2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。 3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。 4.认真对待夜间的护理。 5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。 6.如果发生疼痛，应进行的护理措施。 7.注意用药的观察和护理。
3
一、患者基本信息——体查
➢ T：36.5℃，R：20次/分，BP：120/70mmHg，HR：88次/分，SPO2： 100%。
➢ 清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆
4
一、患者基本信息——入院诊断
1.右手绞伤：右手环指离断伤 2.右手拇、中指裂伤
5
二、住完院期间主要诊疗过程——关键时轴
完善检查
P1疼痛
与创伤及术 1、保持病室安静环境舒适。
后各种刺激
有关
2、嘱家陪多陪同患者，多与患者交
谈，分散注意力；
诉轻度疼痛， 能忍受
3、常规应用止痛剂。
11
六、主要的护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P2：有指 端血运障 碍的危险
与术后各种 1、病室要求：室温、湿度适宜；
刺激因素及
血管痉挛、 动静脉回流
办理住院
11:15 11:39
送手术室 13：00
返回病房 17：15
6
既往史: 患者无严重基础病如高血压、冠心病等
病史，无手术史、外伤史、无药物过敏 史。
7
二、住院期间主要诊疗经过
1、10月15日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、 肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床 休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。
8
三、患者患指变化过程
术中
术后
2018-7-21
9
四、主要护理诊断
1、疼痛：与手术伤口有关 2、血运障碍的危险：与术后各种刺激因素及血管痉挛动静脉回流
不畅等有关
3、焦虑：顾虑预防及缺乏相关手术知识 4、自理能力低下：与伤肢疼痛及须绝对卧床休息有关
10
六、主要的护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
17
xx轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告
知病人在疼痛难忍时及时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施 。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹 菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤或先喝点水在吃饭。
2、注意给予肢体保暖，并保持合适 体位，避免患肢压迫；
不畅等有关 3、观察患肢的颜色、血运、温度、
肿胀程度、感觉情况；
指端血运良好
4、绝对卧床休息，禁烟；
5、应用止痛、解痉药。
12
六、主要护理措施
护理诊断 依据
护理措施
护理评价
P3焦虑：
顾虑预后及 缺乏相关手 术知识
1、告知患者及家属病情、治疗措施，多与