护理文书问题分析及持续改进 PPT

二、目前护理文书存在问题
出院小结
• 出院时间错误 • 出院诊断错误 • 出院小结无健康教育指导内容
二、目前护理文书存在问题
药敏皮试同意书
• 不显示皮试药物名称。
• 未落实患者及护士签名，患者签名不 真实。
• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院 号缺失。
二、护理文书存在问题分析
1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通， 患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
二、护理文书问题对策
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训， 掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理 文书书写的要求。
二、护理文书问题对策
缺失。
二、目前护理文书存在问题
护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观
察跟踪记录。 • 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别
字。
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。
二、目前护理文书存在问题
2019年3月全院护理文书问题统计
医嘱单
14
体温单
45
护理记录单
29
护理评估单
20
出院小结
7
皮试同意书
3
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
二、目前护理文书存在问题
体温单
• 体温单体温频率显示不够。 • 患者术晨血压漏显示。 • 体温单缺血压、体重、大便、身高。 • 出院当日无生命体征显示。 • 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示
4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、护理文书存在问题分析
5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于 要应对本班各种常规治疗和护理，不能 及时记录各项护理活动，使记录成为一 种“包袱”，缺乏连续性。
6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察 患者病情的能力及书写水平过低，缺乏 专科性，千篇一律，不能客观、真实、 全面、准确地记录和观察对患者实施的 护理情况。
• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每 月对终末病历进行抽查，对存在问题在护 士长例会进行书面分析，为护士书写提供 标准。
三、护理文书对策实施
• 为护士有更多的时间走进病人，解决病人 所需，正确摆在“写”与“做”的关系， 使护士做到写即为所做，我院根据实际情 况，护理评估单及记录单很多地方都运用 了选项和打的方式完成，使文书记录变 得更加精简、合理、省时，避免了语言描 述不规范，减轻了护士的工作量。
• 完善护理文书质控体系，对全院护理文书 质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 制定适合患者病情记录的护理文书表格， 规范护理文书标准。
• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观 察能力，加强法律法规知识学习，提高护 士自我保护意识。
二、护理文书问题对策
• 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律 性，有效避免因粗心，责任心不强引发的 各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单 的完善。
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以 针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图
质控项目
医嘱单
1 2 3 4 5 6 7 8 9# 二三四五六七 一 二三四
体温单
抽查护理记录
所有危重患者护理记录
抽查护理评估单
新入院、手术、特殊用药
三、护理文书对策实施
• 每个护理单元应设立护理文书检查登记本， 根据护理文书所包括项目逐一对检查中存 在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷 具体内容。护士长及质控护士在检查病历 时对发现问题及时记录在记录本上，并限 期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。
二、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
二、护理文书问题对策
部分护士没有充分认识到护理记录书写 的法律效力，没有认识到它是重要的法 律依据，书写护理记录不严谨。
2.责任心不强
护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎 独态度，对工作不认真负责，对漏记， 错记现象不重视，抱侥幸心理。
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。
护理文书问题分析 及持续改进
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策
(Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
一、概述
• 学习目的
通过运用PDCA的管理方法运用于护理 文书的质控中，对护理文书书写存在的 常见问题进行分析及采取相应的改进措 施，更进一步提高护理文书书写质量， 使护理文书缺陷显著减少，保证护理记 录的真实性、科学性、客观性。有效预 防及杜绝医疗纠纷的发生。
一、概述
• 目前状况
• 我院从2018年8月起开始启用护理文书电 子病历，由于电子护理文书书写快捷、规 范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来， 将更多的时间还给病人，使用电子护理文 书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、 清晰。但是也出现了以前手写所没有的问 题，现将全院2019年3月文书问题归类分 析、并制定相应的措施。
• 医护记录存在分歧，不统一。
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比 如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。