高血压危象 急性左心衰竭
高血压危象
高血压危象【症状】高血压是病因积累及器官的不同，可有不同表现：1．血压舒张压高于17．3kPa(130mmHg)，血压突然升高，病程进展急剧。
2．眼底视网膜病变出血、渗出或(和)视乳头水肿。
3．神经系统表现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。
4．心脏心脏增大，可出现急性左心衰竭。
5．肾脏少尿、氮质血症、尿毒症的表现。
6．胃肠道有恶心，呕吐。
【主要病理生理改变】在各种诱因的作用下，舒张压突然高达18．7kPa(140mmHg)以上或更高，以至发生致命的血管坏死，并在短时间内发生不可逆的重要器官损害。
【病因】1．原发性高血压；2．继发性高血压见于中枢神经系统病变、心血管系统病变、急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、结缔组织病等。
【高血压危象分型】根据高血压危象的临床表现，一般分为以下几个类型：①高血压脑病；②高血压危象伴颅内出血；③儿茶酚胺突然释放所致高血压危象(见于嗜铬细胞瘤)；④高血压危象伴急性肺水肿⑤高血压危象伴肾脏损害；⑥高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤；⑦妊娠高血压综合征。
【院前处理】1．立即卧床休息，抬高床头30度。
2．病人保持镇静，避免躁动，更要防止家人随意搬动病人。
3．吸氧。
4．服用降压药，如心痛定10毫克放于舌下含服。
5．静脉通路。
6．心脏及血压监测。
7．12导联心电图。
8．迅速转送到附近医院治疗。
【急诊检查】1．体格检查（1）血压测定：保证使用规范技术测量血压．血压升高患者休息后再次测定血压。
注意老年患者可有“假性高血压”。
观察两侧血压、脉搏是否对称，上下肢血压情况。
（2）中枢神经系统：评价有无意识障碍和神经系统局灶性体征。
（3）眼底检查：可发现视乳头水肿、出血、渗出。
眼底检查有助于了解高血压对血管的影响程度。
（4）心肺检查：判断有无心力衰竭体征，心脏扩大，心脏杂音。
（5）腹部查体：观察是否有包块（妊娠子宫、腹主动脉瘤、增大肾脏）和杂音（肾埃及狭窄、腹主动脉瘤）。
2．辅助检查全血细胞计数、血清学检查、肾功能、肌酐、尿素氮、血糖、有无电解质改变（皮质醇增多症可有低钾血症）、尿常规、ECG、胸片、头颅CT、腹部CT等。
高血压危象
高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风) 静脉给药，选用柳氨苄心定、尼卡地平 和fenoldopam。 硝普钠增高颅内压，治疗指数狭窄(尤其 在肾功能减退者：硫氰酸盐中毒)。 静脉或口服ACEI、口服或舌下含服硝苯 地平及肼苯达嗪均不适用。
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急性脑卒中的血压处理
缺血性脑卒中后早期，高血压十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 的患者) ，是导致功 能不良的独立危险因素。 原发性颅内出血后，高血压亦十分常见(＞ 140/90 mmHg)(见于 75% 患者) ，是导致功能 不良的危险因素。 正常偏低的血压 (收缩压＜120 mmHg) 在急性 脑卒中后少见(见于 5% 患者)，是导致功能不 良的独立危险因素。 大约 50% 的脑卒中患者入院时正在服用降压 药。
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高血压急症的治疗： 脑血管意外(急性缺血性中风)
尽管急性缺血性中风患者入院时血压水平增高， 但其血压通常在发病后4天内自行下降。而且， 并无证据表明给急性缺血性中风患者迅速降低 血压有所裨益。 因此，降压治疗应十分谨慎，接受治疗的人应 该很少。推荐仅在舒张压>120-130 mmHg时， 才给予降压治疗。24小时内降压幅度不大心衰
严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低 血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。 硝普钠：直接减轻心脏后负荷。 硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能 增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。 乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如 血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之 后选用。
◆快速降压治疗可加重靶器官损害
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高血压急症
收缩压或舒张压急剧增高，同时伴有中枢神经系统、 心脏或肾脏等靶器官损伤 :
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 恶性高血压 高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下腔出血 动脉硬化栓塞性脑梗塞 急性主动脉夹层 急性左心衰伴肺水肿 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 急性肾功能不全 ◆ 儿茶酚胺过多状态 ◆ 嗜铬细胞瘤危象 ◆ 某些含酪胺的食物或药物 与单胺氧化酶抑制剂相互 作用 ◆ 某些降压药（可乐宁、甲 基多巴）的突然撤药导致 血压反跳 ◆ 妊娠子痫或重度高血压 ◆ 拟交感胺药物导致高血压 （可卡因） ◆ 头部外伤 ◆ CABG后高血压
高血压危象及高血压脑病抢救程序
高血压危象及高血压脑病抢救程序高血压危象和高血压脑病是高血压疾病中最严重的并发症，如不及时抢救，可导致死亡。
因此，掌握高血压危象及高血压脑病的抢救程序对于医护人员和患者来说至关重要。
一、高血压危象的抢救程序1. 立即测量血压：一旦怀疑高血压危象，应立即测量血压，确认血压是否急剧升高。
2. 保持患者安静：将患者放置在安静的环境中，避免刺激，保持患者情绪稳定。
3. 给予降压药物：根据患者血压水平和病情，给予合适的降压药物。
常用的降压药物有硝酸甘油、硝普钠、拉贝洛尔等。
4. 快速静脉输液：给予快速静脉输液，增加血容量，降低血压。
输液首选生理盐水或葡萄糖盐水。
5. 监测生命体征：密切监测患者的心率、呼吸、血压等生命体征，观察病情变化。
6. 处理并发症：根据患者的具体病情，给予相应的处理，如心绞痛、急性左心衰竭、急性肾衰竭等。
7. 病因治疗：针对高血压危象的病因，如继发性高血压、原发性高血压等，给予相应的治疗。
8. 密切观察病情：危象缓解后，仍需密切观察患者病情，预防复发。
二、高血压脑病的抢救程序1. 立即测量血压：一旦怀疑高血压脑病，应立即测量血压，确认血压是否急剧升高。
2. 保持患者安静：将患者放置在安静的环境中，避免刺激，保持患者情绪稳定。
3. 给予降压药物：根据患者血压水平和病情，给予合适的降压药物。
常用的降压药物有硝酸甘油、硝普钠、拉贝洛尔等。
4. 快速静脉输液：给予快速静脉输液，增加血容量，降低血压。
输液首选生理盐水或葡萄糖盐水。
5. 监测生命体征：密切监测患者的心率、呼吸、血压等生命体征，观察病情变化。
6. 处理并发症：根据患者的具体病情，给予相应的处理，如脑水肿、脑疝等。
7. 病因治疗：针对高血压脑病的病因，如继发性高血压、原发性高血压等，给予相应的治疗。
8. 密切观察病情：脑病缓解后，仍需密切观察患者病情，预防复发。
9. 给予脱水治疗：对于脑水肿严重的高血压脑病患者，可给予脱水治疗，如给予甘露醇等。
高血压危象诊断及治疗
药物使用方法
非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除 扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显 的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉 作用，高血压
冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出 道狭窄为首选药物 血管扩张剂
各种高血压与降压目标：
高血压性脑病：～～。给药开始小时将舒 张压降低～，但不能>，降压防止脑出血
需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅 压解痉止抽搐。
高血压脑病治疗
．迅速降血压：
舌下含服硝苯地平，分钟后血压开始下降， 分钟达最大作用，维持小时左右。但对此 尚有争议，尤其老年人要慎用。卡托普利： 舌下含服，分钟内血压下降维持小时。本 药特点是增加了剂量不一定提高疗效，基 础血压越高降压幅度越大。由于它同时扩 张静脉，尤其适用于伴心衰的病人。
分类
临床上又根据靶器官的损害和是否需要立 即降压治疗而将各种高血压急症情况分为 高血压急症（）和次急症.
一、高血压急症的治疗原则：
对高血压急症病人，需在急诊中严密监测， 通过静脉内给药迅速控制血压（但并非降 到正常水平）。即刻的目标是在数分钟至 分钟内将舒张压降低，或降至左右；一般 使收缩压较治疗前下降，舒张压下降，对 高血压次急症病人应在小时内逐渐降低血 压（通常口服降压）。
不良反应
和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可 能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副 作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、 忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、 心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动 过缓。
硝酸甘油禁忌
【禁忌】 以下情况不能使用本品： 对硝酸 盐过敏； 严重贫血、重症脑出血，未纠正 的低血容量和严重
降压治疗的目的
通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。 最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对 病人无害，降压幅度要根据病人的基础血 压和临床情况而定，如果片面要求将血压 快速降至甚至低血压水平，可以导致组织 器官的低灌注，可导致脑出血，心肌缺血 和肾前性氮质血症。静脉用药作用时间短， 还需要口服降压药维持。
各类高血压危象的临床特征(一)
各类高血压危象的临床特征（一）作者：余振球来源：《中国社区医师》2008年第02期高血压危象的分类高血压急症包括高血压脑病；急进型/恶性高血压伴有心、脑、肾、眼底的损害：高血压合并脑出血/蛛网膜下腔出血及梗死；高血压伴有进行性肾衰竭：高血压并急性左心衰竭伴肺水肿；高血压伴急性心肌梗死/不稳定型心绞痛；高血压伴急性主动脉内膜剥离症；高血压伴子痫；妊娠期严重高血压；嗜铬细胞瘤危象；应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压同时食用干酪、扁豆、啤酒等富含酪氨酸的食物，以及少数撤药(如可乐定)后引起的儿茶酚胺过高分泌状态；冠状动脉搭桥术后的高血压：头部外伤后的高血压。
高血压次急症包括急进性/恶性高血压无心、脑、肾、眼底等靶器官损害；先兆子痫；围手术期高血压；高血压并视盘水肿、进行性其他靶器官损害；严重高血压合并全身性血管炎：外科有关的高血压；需即刻手术的高血压、肾移植后严重高血压；高血压并严重鼻出血：某些药物诱发高血压：过量拟交感神经药物、α受体激动剂和非选择性β受体阻滞剂相互作用；慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压(自律性过高反射综合征)。
高血压脑病高血压脑病是指血压骤然急剧升高引起的一种暂时性急性全面脑功能障碍综合征。
病因和临床表现高血压脑病可发生在原发性高血压的基础上，也可发生于各种继发性高血压的病程中。
任何类型高血压只要血压于短期内急剧升高，均可发生高血压脑病。
继发性高血压有急性肾小球肾炎、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、子痫、肾移植后和妊娠中毒症。
原发性醛固酮增多症及主动脉缩窄也可引起，但少见。
突然停用抗高血压药物如可乐定(clonidine)亦可导致高血压脑病；有报道个别抑郁症患者，服用单胺氧化酶抑制剂时可发生高血压脑病。
急性或慢性脊髓损伤的病人，因膀胱充盈或胃肠潴留等过度刺激自主神经也可诱发高血压脑病。
环孢素的神经毒性可表现为高血压脑病。
急进型/恶性缓进型高血压伴脑动脉硬化的患者，易发生高血压脑病。
常见诱因有精神紧张、过度疲劳、情绪激动、温度、气候变化等。
高血压危象
围手术期高血压
❖ 诱因：降压药的停用，疼痛，容量负荷过 重，交感兴奋
❖ 中度高血压也会损害新鲜血管缝线的完整 性
❖ 有新鲜血管缝线的患者应避免产生低血压， 以免栓塞的危险。
❖ 通常采用胃肠道外给药，选用乌拉地尔， 硝普钠，硝酸甘油。
子痫
❖ DBP>105mmHg开始降压，DBP不低于 90mmHg，注意：胎盘血流
适用于需迅速降压而又不能过猛以至引起 心脑肾缺血的病人。
口服剂量为25～100mg，一日1次， 缺点为可引起心动过缓。
各种高血压危象的降压治疗要点
高血压脑病
➢ 正常人脑血流自动调节阈MAP 60 ～ 120 mmHg,升至临界水平180 mmHg 就被破坏，
➢ 主要症状微脑水肿和颅内高压。头痛、烦 躁、萎靡、嗜睡。
➢ 禁忌：硝苯地平，肼苯达嗪
急性左心室衰竭和肺水肿
1 h降至正常水平 首选硝普钠，硝酸甘油，次选乌拉地尔 ACEI可能有用 不宜使用能引起反射性心动过速或抑制心 肌收缩力的药物 同时给予吸氧，利尿剂，吗啡
冠心病和急性心肌梗死
血压必须是逐渐地被降低，直至症状消失 或DBP到达100mmHg左右。 首选静脉给予硝酸甘油，最初治疗包括舌 下含服硝酸甘油和吗啡。 次选艾司洛尔，再选尼卡地平。 禁用硝本地平。
❖ 伴肾功能不全尿蛋白者，BP降至120 ～ 130/75 ～ 80mmHg
❖ 首选ACEI类，次选钙拮抗剂 ❖ 血浆肾素活性增高者首选β受体阻滞剂
急进型高血压
急剧进展，舒张压持续在130mmHg以上， 常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。
多发于年轻人，男性多见。 收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，
10~20min 低血压，恶心
高血压危象
高血压危象高血压危象是一种严重的临床状况，通常发生在高血压病患者中，也可能出现在症状性高血压的情况下。
它主要是由于在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高。
高血压危象的病情非常凶险，如抢救措施不力，可能导致死亡。
高血压危象的主要特征包括：1.血压显著增高：收缩压可能升高至200mmHg以上，严重时舒张压也会显著增高，可能达到117mmHg以上。
2.植物神经功能失调征象：可能表现为发热感、多汗、口干、寒战、手足震颤、心悸等。
3.靶器官急性损害的表现：这可能包括视力模糊、视力丧失、眼底出血、渗出、视乳头水肿等眼部症状；胸闷、心绞痛、心悸、气急、咳嗽、甚至咯泡沫痰等心脏症状；尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高等肾脏症状；以及一过性感觉障碍、偏瘫、失语等神经系统症状。
此外，患者还可能出现恶心、呕吐等胃肠道症状，以及心脏增大、急性左心衰竭等心脏症状。
高血压危象的诱发因素可能包括精神刺激和创伤等应激反应、过度疲劳、内分泌激素水平异常、降压治疗不当或血压控制不佳、摄入大剂量某些药物（如拟交感类药物、三环类抗抑郁药物、非甾体抗炎药、部分激素类药物）以及继发性高血压患者原发疾病急性发作或病变等。
对于高血压危象的急救，应让病人安静休息，头部抬高，取半卧位，并尽量避光。
同时，应避免在病人面前惊慌失措，因为高血压危象的症状可能非常严重，包括剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍和精神及神经方面异常改变等。
预防高血压危象的关键在于控制血压，避免血压突然显著升高。
此外，避免过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等诱发因素也是非常重要的。
对于已经诊断为高血压的患者，应定期监测血压，并遵循医生的建议进行降压治疗，以预防高血压危象的发生。
高血压急症的运动疗法
高血压急症的运动疗法一、引言高血压急症是指由于高血压导致的一系列严重的、危及生命的临床综合征，包括高血压脑病、高血压危象、急性左心衰竭等。
在我国，高血压急症的发病率逐年上升，严重威胁着人们的生命健康。
除了药物治疗，运动疗法也是治疗高血压急症的重要手段之一。
本文将探讨高血压急症的运动疗法。
二、高血压急症的运动疗法原理1. 改善心脏功能：运动可以增强心肌的收缩力，提高心脏的泵血功能，降低血压。
2. 调节神经体液：运动可以促进体内内啡肽、前列腺素等物质的分泌，这些物质具有扩张血管、降低血压的作用。
3. 降低体重：运动可以消耗体内多余的脂肪，降低体重，减轻心脏负担，降低血压。
4. 改善胰岛素抵抗：运动可以提高胰岛素敏感性，降低血糖，改善糖代谢，降低血压。
三、高血压急症的运动疗法选择1. 有氧运动：如散步、慢跑、游泳、骑自行车等。
这类运动可以增强心肺功能，降低血压。
高血压患者在进行有氧运动时，应保持中等强度，避免剧烈运动。
2. 抗阻运动：如哑铃、杠铃、弹力带等。
这类运动可以增强肌肉力量，提高新陈代谢，降低血压。
高血压患者在进行抗阻运动时，应选择低强度、多次数的训练方式，避免屏气。
3. 柔韧性运动：如瑜伽、普拉提、太极等。
这类运动可以改善关节活动度，降低血压。
高血压患者在进行柔韧性运动时，应避免过度拉伸，以免引起血压波动。
4. 平衡训练：如单腿站立、倒走等。
这类运动可以提高身体的协调性和平衡能力，降低血压。
高血压患者在进行平衡训练时，应注意安全，避免跌倒。
四、高血压急症的运动疗法实施1. 运动前评估：在开始运动疗法前，高血压患者应进行全面的身体检查，评估病情严重程度、心血管风险等，以确保运动安全。
2. 制定运动计划：根据患者的身体状况、运动喜好和实际条件，制定个性化的运动计划。
运动计划应包括运动类型、强度、频率、持续时间等。
3. 逐渐增加运动量：高血压患者在进行运动疗法时，应从低强度、短时间开始，逐渐增加运动量，以避免血压波动过大。
高血压危象
血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑 病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗 死、心肌梗死、不稳定心绞痛、急性左心衰、 肺水肿、急性主动脉夹层等，称为高血压急 症，需住院和静脉途径药物治疗。 ◆高血压亚急症(Hypertensive Urgencies) 血压虽然显著升高但不伴靶器官损害，如围 手术期高血压、急进性高血压、β 受体阻滞 剂或可乐定撤药综合症、药物引起高血压等， 称为高血压亚急症，予以口服降压药联合治 疗。
5-100ug缓慢静注 5-10ug缓慢静注 5mg静注，每15min增加1-2.5mg， 累积量＜15mg；或5-15mg/h，静滴 15-45ng/（kg.min）静滴 起始剂量0.05mg/（kg.min），可渐 增至最大剂量0.5mg/（kg.min）静滴 25mg静注 静注5-10mg，静滴5-15ug/(kg.min) 静注每次25-75mg，累积量＜400mg， 静滴15-60ug/min 静注每次20-60mg，累积量＜300mg； 静滴0.5-2mg/min 肌注每次0.5-1mg，必要时6h后可重复
急性主动脉夹层 急性脑出血 急性左心衰 急性肾衰
…………
分类的意义
• 高血压按起病缓急和病程进展分为缓进型和 急进型高血压。1%为急进型； • 急进型高血压：起病即表现为急进型，也可 由缓进型突然转变而来，特点血压突然升高， 并伴视网膜病变（Ⅲ级眼底）。如Ⅳ级眼底， 有视乳头水肿，则为恶性高血压。
谢谢！
高血压危象的发生机理
血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系
应激 升压机制启动
血压骤升
靶器官损害
高血压危象治疗原则和方法
1.选择适当的降压药物要考虑到药物的药理学和 药代动力学作用，对心搏出量、全身血管阻力、 靶器官灌注等血流动力血的影响、药物的降
高血压危象
高血压危象高血压危象(hypertensivecrisis)是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧升高病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑肾等主要靶器官功能严重受损的并发症，此外，若舒张压高于18.3～19.6kPa(140～150mmHg)和(或)收缩压高于28.8kPa(220mmHg)，无论有无症状亦应视为高血压危象。
高血压危象可发生在各期缓进型高血压，亦可见于各种急进型高血压，如肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综合征、卟啉病(紫质病)、急性主动脉夹层血肿和脑出血等，除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿主动脉夹层动脉瘤心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高也应视为高血压危象。
强烈的小动脉痉挛性收缩，可引起各种脏器损害的表现。
例如脑血管痉挛引起高血压脑病；肾小动脉痉挛引起急性肾功能衰竭；冠状动脉痉挛引起心绞痛；前庭和耳蜗动脉痉挛引起耳鸣眩晕、平衡失调和眼球震颤等。
高血压治疗的当务之急是将血压维持在安全范围使之得以控制或好转。
近年来由于采用有效的药物和综合治疗措施则1年病死率降至25%，5年病死率为50%应将血压降至安全范围内，使衰竭脏器的功能得以改善以至恢复正常功能但如果降压过速、过甚则反而使上述脏器血供显著减少加重功能障碍造成恶性循环，故对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。
流行病学：高血压危象是高血压的常见并发症，占高血压的1%，也是高血压致死的主要原因，其病死率高，以往无有效药物治疗，1年病死率为70%～90%，5年病死率为99%。
高血压危象- 病因在原发性高血压和某些继发性高血压患者中，由于某些诱发因素的作用可引起高血压危象，其发生的病因有多种，常见的有：①缓进型或急进型高血压，其中一期和二期患者均可发生。
②多种肾性高血压包括肾动脉狭窄、急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎、肾脏结缔组织病变所致高血压。
高血压危象
高血压急症的静脉用药
急性左心衰竭和肺水肿
如血压≥230/120~130mmHg，宜应用硝普钠使之 降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油 可应用乌拉地尔（亚宁定）25mg/支 配制方法：50mg+100ml （葡萄糖/生理盐水） 速度：首剂12.5~25mg静推，后以5~40mg/h静滴 首剂25ml~50ml静推，后以10~80ml/h静滴
血压显著升高者首选硝酸甘油静滴，使之 降至舒张压100mmHg左右，或直至症状改善 如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠
治疗原则及方法
注意事项（一）：
把握好降压的速率和时间 高血压急症 →立即降压 高血压亚急症 →数小时至24小时内逐渐降压 特殊情况 →只在血压明显升高时才需立 即降压
治பைடு நூலகம்原则及方法
心排量及外周血管阻力是形成血压的决定 因素 外周血管阻力增加被认为是诱发高血压危 象的决定因素 动脉压升高增加了肾脏血液灌注，通过压 力钠利尿反应导致相对低血容量，刺激压 力感受器，激活RAAS，使α肾上腺素能 及β肾上腺素能张力增加，血压升高形成 恶性循环
正常人通过脑的小动脉收缩或舒张的自 动调节来维持脑血流量的恒定 高血压脑病是由于高血压突破脑血管的 自动调节机制，脑血流灌注过多，引起 颅高压脑水肿
注意事项（二）：
恰当确定降压的目标水平 肾功能正常且无心脑血管病变→降至正常水平 老年人或伴有心脑肾损害者 →避免急剧降压
降压安全：160~180/100~110mmHg （或平均动脉压降低20~25%） 最初48小时内舒张压不低于100mmHg 收缩压不低于160mmHg
高血压危象的诊断和处理
#1 高血压危象的诊断和处理高血压危象（hypertension crisis)是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因下，使血压急剧升高（舒张压高于140mmHg或收缩压高于220mmHg,病情急剧恶化，以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能受损并常危及生命的并发症。
高血压急症则指血压高达230/130Hg以上，但无急性靶器官损害等并发症出现。
此外若舒张压高于140Hg封锁论有无症状亦应视为高血压危象。
高血压危象，临床上常以神经系统病变、心血管病变、其他病变及高血压急症进行分类。
现将各种原因导致的高血压危症的诊断要点及症状、治疗措施、注意事项以列表的方式表述。
1。
神经系统病变：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死栏严重高血压病。
2。
心血管病变：急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层、不稳定性心绞痛或急性心肌梗死伴严重高血压病。
3。
其他病变：子痫、嗜铬细胞瘤、急性肾功能衰竭伴严重高血压病。
4。
高血压急症：急进型恶性高血压、儿茶酚胺过量综合征（如撤药综合征）围手术期高血压。
（一）高血压脑病1。
诊断要点及症状（1）血压250/150mmHg（2）颅内压增高，脑水肿，头痛、头晕、恶心、呕吐、惊厥不约而同昏迷。
2。
治疗措施（1）硝普钠0.5~10ug/min 静脉注射（即刻起作用）（2）二氮嗪50~150mg/min 静脉注射（1~2min起作用）（3）柳胺苄心定20~80mg/min 静脉注射（5~10min起作用）（4）硝酸甘油5~100ug/min 静脉注射（2~5min起作用）3。
注意事项1小时内以平均动脉压降低20%~25%为宜，或降至100mmHg,慎用利尿剂及中枢抑制药物，如可乐定。
（二）蛛网膜下腔出血1。
诊断要点及症状（1）收缩压>180mmHg（2）有剧烈头痛、恶心、呕吐（3）脑膜刺激征，脑神经以一侧动眼神经麻痹常见（4）腰椎穿刺：脑脊液压力增高，三管均匀血性（5）CT检查、脑血管造影可见蛛网膜下腔出血2。
高血压危象
高血压危象是由什么原因引起的？本病的诱因主要为精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调(如绝经期或经期)等。
包括以下的一些情况：(1)高血压脑病。
(2)小动脉病变。
(3)肾损害。
(4)微血管内凝血。
(5)妊娠高血压综合征。
高血压危象有哪些表现及如何诊断？本病患者多突然起病，病情凶险，通常表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异常改变。
主要特征：1、血压显著增高：收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著增高，可达117mmHg以上。
2、植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。
3、靶器官急性损害的表现：(1)视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿; (2)胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰;(3)尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高;(4)一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡。
(5)胃肠道：有恶心，呕吐。
(6)心脏：心脏增大，可出现急性左心衰竭。
本病一旦发病病情严重，且危害的系统较多，因此检查时应对各个可能发生损害的靶系统进行检查，包括以下几个方面：1、血常规。
2、尿常规。
3、肾功能。
4、头颅CT。
高血压危象容易与哪些疾病混淆？本病需与以下的一些疾病进行鉴别诊断：(1)嗜铬细胞瘤有典型阵发性高血压发作史，发作间歇期血压可正常，降压试验阳性，尿儿茶酚胺3甲氧基-4-羟基苦杏但酸(VMA)含量增高，肾盂造影和腹膜后充气造影可助鉴别。
(2)脑肿瘤高血压脑病时症状与脑肿瘤相似，需加以鉴别，脑肿瘤病人视神经乳头有水肿及颅内占位性病变体征，X线检查及CT检查可助鉴别。
(3)颅内出血常突然发病，神志障碍、呼吸深大、带鼾音，口角歪斜、肢体瘫痪、眼底检查可有视乳头水肿，但眼底动脉无痉挛表现。
高血压危象可以并发哪些疾病？高血压危象是高血压过程中的一种严重症状，病情凶险，尤以并发高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭时，一旦症状发作，需及时采取有效措施，否则可导致死亡高血压危象应该如何治疗？(一)应尽快使血压下降。
急性左心衰的护理
[措施】 P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 护理目标 病人呼吸困难明显改善或消失
1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。 2、高流量氧气吸入，安慰病人。 3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切 观察药物的疗效及副作用。 4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度 及输入量。
Ⅱ.级指患者 慢走无限制 ，但在以正 常人速度上 楼或快走后 出现呼吸困 难
• Ⅲ.级指患者慢走不 超过1～2里，常有 阵发性夜间呼吸困 难发作
Ⅳ. 级 指 患 者 在休息时亦 有呼吸困难 ，完全丧失 劳动力
（二）【体征】
1. 2. 3. 4. 5. 6. 面色苍白或发绀 恐惧并极度烦躁不安 四肢及颜面水肿 皮肤湿冷、大汗 血压下降 心率增快
【护理诊断】
• P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为 端坐呼吸 • P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为 脉搏细速 • P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有 关 表现为双下肢水肿 • P4恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安 • P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自 理 • P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结 • P7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠 差 • P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 • P9知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 • P10肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音
1、评估病人排便情况如次数、性状、排便 难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制 病情的重要意义. 3、指导病人采取通便的措施. 4、必要时使用开塞露。
P7 睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适 有关 护理目标：患者呼吸困难消失，能平 卧休息，夜间睡眠质量增加。
高血压危象
高血压危象（－）类型及诊断1．高血压急症（hypertensive emergency）——血压急剧升高，伴有脑、心、肾等靶器官急性损害者。
（1）有原发性或继发性高血压病史，有导致血压急剧升高的诱因，如吸烟、糖尿病、秋冬季和情绪激动等。
（2）舒张压（DBP）＞120～140 mmHg和（或）收缩压（SBP）＞210～220 mmHg。
（3）靶器官损害的临床类型包括：①高血压脑病；②脑血管意外（梗死和出血）；③不稳定型心绞痛；④心肌梗死；⑤急性主动脉夹层；⑥急性左心衰竭；⑦急性肾功能衰竭等。
2．高血压次急症（hypertensive urgency）——血压急剧升高，未出现靶器官损害者，也称为高血压紧急状态。
（1）同“高血压急症（1）”。
（2）舒张压（DBP）＞120 mmHg和（或）收缩压（SBP）＞200 mmHg。
（3）临床类型包括：①急进性／恶性高血压不伴视乳头水肿和靶器官急性损害；②围手术期高血压；③妊娠期高血压；④先兆子痫；⑤药物诱发高血压等。
（二）治疗原则1．高血压急症（1）持续有创动脉测压，监控血压变化幅度和速度，评估靶器官损害程度。
（2）静脉应用短效降压药快速降压，阻断靶器官损害。
（3）初期降压幅度不宜过大，第1 h降压目标为近期血压升高值的2／3。
但主动脉夹层患者应尽快降至120／80 mmHg以下。
（4）降压药的选择：①艾司洛尔，单次负荷量O.25～0.5mg／kg，必要时5 min后重复或以0．05 mg／（kg·min）开始，根据血压调整至0．2 mg／（kg·min）泵注维持，特别适合于术后高血压、急性肺水肿（舒张功能不全）患者。
②尼卡地平，适合于急性肺水肿（收缩功能不全）、高血压脑病、急性肾衰患者，单次负荷量10～30 µg／kg，必要时lO min后重复或0.5～4µg／（kg·min）泵注维持。
③硝普钠，适合于心衰、主动脉夹层患者。
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2013-12-07 09:04 首次病程记录患者：陈朝星，男，41岁，因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。
病例特点:1、中年男性，起病急，病程短；2、患者于40分钟前睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服“速效救心丸”症状无缓解，就近社区医生查血压190／120 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，并经急诊入我院。
3、既往史有高血压10余年史，平时服用“吲达帕胺、卡托普利”治疗，血压控制于150／90 mmHg左右，入院前3日曾停用降压药。
吸烟史30年，每日20支，不饮酒。
家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。
无冠心病病史。
4、体格检查：体温36.6℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压180／120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次／分，律齐，心音可，未闻及杂音；腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5．辅助检查（1）实验室检查：血常规示WBC 10。
6×109／L，RBC 5。
60×10“／I。
，NE87。
1％，LY 15。
9％，Hb 125 g／[。
，pI』T 183×10’／羔J。
彤l钙蛋白TO．3 ng／ml，血糖5，3 mmol／I。
总胆固醇4．8 mmoL／L，三酰甘油1。
76 ram&／IJ，高密度脂蛋白O。
99 rmnol／L，低密度脂蛋白3．1 retool／L。
（2）心电图：窦性心律，脉搏120次/分，未见ST-T异常。
初步诊断:高血压危象急性左心衰竭诊断依据:高血压危象急性左心衰竭：根据本病历特点：(1)感因素：男性，有高血压史10余年；(2)突发呼吸困难，程度剧烈，不能平卧；(3)心动过速，双肺满布大水泡音；(4)4日来停用降压药，入院血压180／120 mmHg；故该患者诊断考虑为高血压危象急性左心衰竭。
鉴别诊断:1．支气管哮喘：支气管哮喘患者也表现为呼吸困难，但典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。
有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的病史，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
BNP一般不超过100pg／ml，应用激素有效。
与本病例特点不符，故可除外。
2．急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。
但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。
有20％一25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。
与本病例不符，可除外。
诊疗计划：1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食；2．进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。
3．治疗计划：（1）诱因及基本病因治疗（2）急性左心衰竭治疗1）患者取坐位，两下肢下垂。
2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。
3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。
也可使用度冷丁。
4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。
5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。
6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。
①硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。
该药用药时间不宜连续超过24小时。
②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。
③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。
（7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。
（8）其他：用止血带轮流三肢结扎。
依那普10 mgbid，美托洛尔12.5 mgbid，阿司匹林肠溶片0.1 gqd，地西泮2.5 mgtid，呋塞米20 mgbid，螺内酯20 mgbid，吗啡5mg iv st，呋塞米40 mg iv st，毛花苷C O.2 mg iv 缓慢st；葡萄糖液500 ml+硝普钠 50 mg/静脉泵注(25ug/min开始)，并注意血压，st。
（氯沙坦钾胶囊40mgqd降压；舒血宁注射液10mlivgttqd，前列地尔注射2mlivgttqd 改善循环。
）医师: 冯朝勤2013-12-08 08:45 裴邦辉主治医师查房记录今日裴邦辉主医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：患者因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。
既往史有高血压10余年史，吸烟史30年，每日20支，不饮酒。
家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。
无冠心病病史。
体格检查：体温36.6℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压180／120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次／分，律齐，心音可，未闻及杂音。
双下肢无水肿。
同意该患者诊断考虑为：高血压危象急性左心衰竭。
但应注意与以下疾病相鉴别：1.支气管哮喘：年轻人多见，有反复发作史。
呈发作性呼气性呼吸困难，听诊以哮鸣音为主。
2.急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。
但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。
有20％一25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q 波显著，右胸导联T波倒置等改变。
与本病例不符，可除外。
为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测动态血压，尤其是症状发作时血压值。
治疗上，基本上同意原方案。
采用有效降压药,将患者血压降至正常或安全范围,以防止心、脑、肾并发症发生。
对血压显著增高多年,尤其已有心、脑、肾并发症者,除发生高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭时须紧急降压,不宜使血压迅速下降过多,以免心、脑、肾血流进一步供应不足。
以上意见已按计划执行。
上级医师：医师: 冯朝勤2013-12-08 15:30患者无阵发性呼吸困难。
体格检查：体温36.2℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压155／90 mmHg，自主体位，神志清楚，一般状况可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清，可闻及少许细湿啰音。
心率78次／分，律齐，心音可，未闻及杂音。
腹较，肝脾肪缘下未触及，双下肢无水肿。
入院后即给予硝普钠泵人治疗，毛花苷C静脉注射控制心率并利尿治疗。
心电监护示窦性心律，心率逐渐下降，目前波动于75次／分左右。
辅助检查结果：胸部X线：心肺膈未见异常。
超声心动图(UCG)：心脏结构未见异常。
左室舒张功能降低，收缩功能正常。
双肾彩超示：TCD：心电图：正常窦性心律；血生化：白细胞数目(WBC) 7.07×10^9/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 59.3%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 32%。
; 甘油三酯(TG) 1.41mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.21mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.9mmol/L; AST／ALT(AST/ALT) 0.73; 总胆汁酸(TBA) 13.6umol/L; 尿酸(UA) 640umol/L; 糖化血红蛋白(HbA1c) 5.9%；小便常规，其他指标均正常。
根据目前的资料，根据目前的资料，高血压危象急性左心衰竭的诊断成立。
医师: 冯朝勤2013-12-09 08:33 张华副主任医师查房记录今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：本病例的病史的特点：①老年女性，有长期高血压史，且服药的依从性差，血压控制不理想。
②本次发病前有停药病史。
③在睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
查体特点：①血压明显升高（180／120 mmHg），心率、呼吸加快。
②有明显的缺氧表现，包括喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀。
③有肺水肿表现，如双肺呼吸音粗，满布大水泡音。
④心率加快，心界向左下扩大。
辅助检查：①血常规正常，心肌坏死标志物阴性，排除了急性感染、急性心肌梗死等。
②心电图提示左心室肥大伴劳损，与长期高血压，左心室后负荷过重相符。
③胸部X线表现为典型的急性左心衰。
本病例根据病史、体征及实验室检查，同意入院诊断：高血压危象急性左心衰竭。
此患者的病史相对简单，主要特点为长期高血压和突发呼吸困难。
所以病史询问中侧重高血压的病程、血压的控制程度、患者的依从性、有无重要器官损害，气短的诱因、特点、伴随症状、缓解方式等。
通过询问病史，可以大致确定患者是在长期高血压的基础上发生了急性左心衰，当然还要与急性肺动脉栓塞和支气管哮喘相鉴别。
治疗上，基本上同意原方案。
本例患者属于高血压急症。
其治疗原则为：高血压急症应住院治疗，重症收入CCU(ICIJ)病房。
①首先明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能状况。
②应使血压迅速而适度的下降，保护靶器官，处理器官功能障碍。
以静脉给予降压药最为适宜。
视临床情况的不同，最初目标是在数分钟至2小时内使平均动脉压(舒张压+1／3脉压)下降不超过25％，以后的2—6小时使血压降至160／100 mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾缺血，尤其是慢性高血压的患者。
降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征、胸部疼痛加重等。
③定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。
治疗高血压急症药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。
一般将硝普钠作为首选药物，硝普钠对合并有心力衰竭的高血压患者尤其有效。
硝酸甘油和β受体阻滞剂对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。
呋塞米最适合应用于有心、肾功能不全和高血压脑病的患者。
嗜铬细胞瘤可用α1受体阻滞剂(如酚妥拉明)和拉贝洛尔(α和β受体阻滞剂)。
子痫患者可选用静脉用肼苯哒嗪或加用硫酸镁。
舌下含服(嚼服)快速起效的钙离子通道阻滞剂(如硝苯地平)，可增加发生心脏事件的风险，而血压下降的速度和程度不易控制，现不推荐常规使用。
以上意见已按计划执行。
上级医师：医师: 冯朝勤2013-12-12 08:36患者自觉头晕头痛好转，无活动后气短。
精神尚可，无明显口渴、多饮、多食。
治疗继续。
2013-12-12 08:36 张华副主任医师查房记录通过治疗，患者病情得到控制，血压平稳，治疗效果较好。