高血压危象 急性左心衰竭

2013-12-07 09:04 首次病程记录

患者：陈朝星，男，41岁，因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。

病例特点:

1、中年男性，起病急，病程短；

2、患者于40分钟前睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服“速效救心丸”症状无缓解，就近社区医生查血压190／120 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，并经急诊入我院。

3、既往史有高血压10余年史，平时服用“吲达帕胺、卡托普利”治疗，血压控制于150／90 mmHg左右，入院前3日曾停用降压药。吸烟史30年，每日20支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心病病史。

4、体格检查：体温36.6℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压180／120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次／分，律齐，心音可，未闻及杂音；腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5．辅助检查

（1）实验室检查：血常规示WBC 10。6×109／L，RBC 5。60×10“／I。，NE87。1％，LY 15。9％，Hb 125 g／[。，pI』T 183×10’／羔J。彤l钙蛋白TO．3 ng／ml，血糖5，3 mmol／I。。总胆固醇4．8 mmoL／L，三酰甘油1。76 ram&／IJ，高密度脂蛋白O。99 rmnol／L，低密度脂蛋白3．1 retool／L。

（2）心电图：窦性心律，脉搏120次/分，未见ST-T异常。

初步诊断:

高血压危象急性左心衰竭

诊断依据:

高血压危象急性左心衰竭：根据本病历特点：

(1)感因素：男性，有高血压史10余年；

(2)突发呼吸困难，程度剧烈，不能平卧；

(3)心动过速，双肺满布大水泡音；

(4)4日来停用降压药，入院血压180／120 mmHg；故该患者诊断考虑为高血压危象急

性左心衰竭。

鉴别诊断:

1．支气管哮喘：支气管哮喘患者也表现为呼吸困难，但典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的病史，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。BNP一般不超过100pg／ml，应用激素有效。与本病例特点不符，故可除外。

2．急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。有20％一25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。与本病例不符，可除外。

诊疗计划：

1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食；

2．进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。

3．治疗计划：

（1）诱因及基本病因治疗

（2）急性左心衰竭治疗

1）患者取坐位，两下肢下垂。

2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。

3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用度冷丁。

4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。

5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。

①硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。

②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。

③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。

（7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。

（8）其他：用止血带轮流三肢结扎。

依那普10 mgbid，美托洛尔12.5 mgbid，阿司匹林肠溶片0.1 gqd，地西泮2.5 mgtid，呋塞米20 mgbid，螺内酯20 mgbid，吗啡5mg iv st，呋塞米40 mg iv st，毛花苷C O.2 mg iv 缓慢st；葡萄糖液500 ml+硝普钠 50 mg/静脉泵注(25ug/min开始)，并注意血压，st。

（氯沙坦钾胶囊40mgqd降压；舒血宁注射液10mlivgttqd，前列地尔注射2mlivgttqd 改善循环。）

医师: 冯朝勤2013-12-08 08:45 裴邦辉主治医师查房记录

今日裴邦辉主医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：患者因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。既往史有高血压10余年史，吸烟史30年，每日20支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心病病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压180／120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次／分，律齐，心音可，未闻及杂音。双下肢无水肿。同意该患者诊断考虑为：高血压危象急性左心衰竭。但应注意与以下疾病相鉴别：1.支气管哮喘：年轻人多见，有反复发作史。呈发作性呼气性呼吸困难，听诊以哮鸣音为主。

2.急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。有20％一25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q 波显著，右胸导联T波倒置等改变。与本病例不符，可除外。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测动态血压，尤其是症状发作时血压值。治疗上，基本上同意原方案。采用有效降压药,将患者血压降至正常或安全范围,以防止心、脑、肾并发症发生。对血压显著增高多年,尤其已有心、脑、肾并发