高血压急症急性左心衰

恶性高血压常见临床表现发生的频率 临床表现 发生频率（%） 头痛 80 疲劳 65 少尿 52 心力衰竭 46 慢性肾衰竭 31.7 视物模糊 21 中风 9 心绞痛 4.1 心肌梗死 3.7
高血压危象的临床特点 1、收缩压升高程度比舒张压显著，可达 200mmHg 以上，心 率明显增快，可大于 110 次/分。 2、植物神经功能失调征象，如烦躁不安、口干、多汗、心 悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。 3、靶器官急性损害的表现 ⑴冠脉痉挛时出现心绞痛、心律失常或心力衰竭。 ⑵脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为 一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语、严重时 出现短暂的精神障碍，但一般无明显意识障碍。 ⑶肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全。 ⑷其它：眩晕、视力障碍、阵发性腹部绞痛等。 4、发病突然，历时短暂，但易复发。
哮喘及慢性阻塞性肺病 周围血管病 心脏传导阻滞
ACEI ATⅡRA
钙拮抗剂
α 受体阻断剂
心力衰竭 妊娠 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 心绞痛 周围血管病 妊娠 收缩期高血压 糖耐量降低 前列腺肥大 糖耐量低
充血性心力衰竭 （维拉帕米及地尔 硫卓禁用或慎用） 急性冠状动脉综合症 体位性低血压
联合用药的原则 1、迭择药代动力学和药效学上可以互补的药物； 2、避免联合应用降压原理相近的药物，如血管紧张素转化 酶抑制剂和β 受体阻断剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和 β 受体 阻断剂； 3、联合用药应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护； 4、减少或抵消不良反应； 5、长效和长效药物联合应用； 6、简化治疗方案，尽可能降低费用。
4、剂量个体化原则 :因人而异,•从小剂量开始。老年人用药 剂量宜偏小。不将α 1 受体阻断剂列为一线降压药。 5、联合用药原则： JNC7 认为，大多数高血压患者，尤其 是血压水平超过目标血压 20/10mmHg 以上，常需要 2 种或 2 种以上降压药来达到目标血压 ( ＜ 140/90mmHg，糖尿病或慢 性肾病患者＜130/80mmHg＝，其中一种通常为利尿剂。 •联合用药可以减少单一药物因剂量过大所致的药物不良反 应，发挥联合用药的协同作用。
────────────────────────────────────── 急性左心衰竭 胸闷、憋气、呼吸困难而急促、端坐呼吸、口吐粉红色泡沫样痰、 面色苍白或紫绀，心动过速或心房纤颤、心界扩大、奔马律、双 肺干湿性罗音。 主动脉夹层 剧烈撕裂性胸、背、腹部疼痛，与血压不相符的休克表现，如面 色苍白、四肢冷湿、出冷汗，节动脉堵塞后的相应脏器缺血表现 先兆子痫和子痫 (1)妊娠 20 周后，由于妊娠引起的高血压，伴有蛋白尿(≥300mg/ 24h)，患者出现水肿、头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症 状，并可伴有重要器官不同功能损害的综合症，称先兆子痫。 (2)在先兆子痫的基础上进而有抽搐发生，称子痫。 嗜铬细胞瘤危象 急性发作时血压骤升伴胸部不适，紧束感，呼吸增快，心脏剧烈跳 动，四肢末端发凉，出冷汗，面色苍白或轻度发绀。亦可表现为低热 或高热，面红，多汗。精神紧张，恐惧或焦虑，呼吸困难，脉搏增快 可伴有有恶心、呕吐、视力障碍，胸痛或腹痛，感觉异常或癫痫发作 早搏、阵发性心动过速、心室纤颤等，甚至猝死。尚可发生急性左心 衰竭及肺水肿。 ─────────────────────────────────────
注：(1)强适应证包括：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病、预防中 风复发。 (2)应用于强适应证的药物，见 5。
高血压危险分层（WHO/ISH，1999 年 血压为 mmHg） 其它危险因素 Ⅰ级（轻度高血压） Ⅱ级（中度高血压） 和疾病史 SBP140～159 SBP160～179 DBP90～99 DBP100～109 Ⅰ：无其它危险 低危 中危 因素 Ⅱ：1-2 个危险 中危 中危 因素 Ⅲ：3 个以上危 险因素或 TOD 高危 高危 或糖尿病 Ⅳ： ACC 非常高危 非常高危
高血压脑病的临床特点 1、 以舒张压升高为主， 常＞120mmHg， 甚至达 140～180mmHg。 2、脑水肿、颅内压增高和局限性脑实质性损害的征象，首 发症状为弥漫性剧烈头痛，一般在 12～48 小时内逐渐加重， 继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，如有昏迷，其深度 不深。 3、眼底检查示视神经乳头水肿、渗出、出血，脑脊液压力 明显升高。 4、约 10%的患者并发心、肾功能危象。 5、经积极降压治疗，临床症状体征消失后，一般不遗留任 何脑部损害后遗症。
恶性高血压 是高血压 的最严重类型，其主 要诊 断标准 为：舒张压＞ 130mmHg，眼底视网膜出血、渗出、视乳头水肿以及不同程度 的心、肾功能障碍。其基础病因主要是原发性高血压（56.4%） ， 继发性高血压以肾脏疾病常见（39.9%） 。恶性高血压常见临床 表现发生的频率见表。恶性高血压若不及时降压，一年生存率 仅为 10% ～20% ，多数在半年内死亡。若经积极治疗，五年存 活率可望达到 35%～72%。
高血压急症的治疗 •••治疗高血压急症的原则是迅速使血压下降,•同时要
防止血压降低超过脑循环自动调节限度, 并不要求将血 压降至正常水平。
高血压急症降压目标及选药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 高血压急症 降压目标 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 恶性高血压 在数日内将血压降到 160/100mmHg。•••• 高血压脑病 160-180/100-110 mmHg；给药开始 1 小时内 DBP 降低 20%-25%，不能＞50%， 防止脑出血。 脑出血 DBP＞130mmHg 或 SBP＞200mmHg 时会加剧脑出血,应在 6-12 小时内逐 惭降压，但降压幅度不应＞25%，BP 应＞140/90mmHg，以防受损部位 血流自主调节障碍、脑灌注突然下降，造成同侧或其它部位缺血。 蛛网膜下腔出血 SBP131-158mmHg，防止出血加剧及 BP 过度下降，引起短暂神经功能缺损， 造成血管痉挛及继发缺血。 脑梗塞 一般不积极降压，除非 BP＞200/130mmHg，24 小时内下降<25%，DBP< 120 mmHg。 急性冠状动 在 30 分钟内将血压降至正常，但应防止血压下降过低而引起冠状动 脉功 能不全 脉供血不足。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
Ⅲ级（重度高血压） SBP≥180 DBP≥110 高危 非常高危
非常高危 非常高危
TOD：靶器官损害 ACC：伴随临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病 注：10 年内脑卒中或心血管病主要事件危险性：低危＜15%,中危 15%～20%，高危 20%～30%，非常高危 ≥30%。
降压药物治疗原则 1 、长期化治疗 原则 最理想的 血压 水平应 是收缩 压 <120mmHg 和舒张压<80mmHg。但高血压急症、合并肾功能损害 的患者，降压治疗要适度。 2、血压平稳控制原则 理想的降压药 T:P 比应≥50%。 血压变异性与靶器官损害的程度呈正相关，减少血压变异性也 是治疗的目标之一。 ••••3、选药个体化原则 对于具体患者选用药物。
高血压选择治疗药物的建议（WHO/ISH，1999 年） 药物种类 适应证 心力衰竭 老年病人 收缩期高血压 禁忌证 痛风 注意、限制使用 糖尿病 高脂血症 性功能活跃的年轻 男性 妊娠 高甘油三脂血症 胰岛素依赖性糖 尿病 运动员及体力劳 动者
利尿剂
β 受体阻断剂
妊娠 心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速心率失常
JNC7 成人(＞18 岁) 血压的分类和治疗(2003)
血压分类 收缩压 (mmHg) 舒张压 生活方 (mmHg) 式改变 治疗 无强适应证 初始药物治疗 有强适应证
正常 ＜120 和＜80 鼓励 高血压前期 120-139 或 80-89 是 Ⅰ期高血压 140-159 或 90-99 是
Ⅱ期高血压 ≥160
急进型高血压的临床特点 1、多见于年轻人，男性居多。本型在高血压患者中占 1%～ 8%。 2、收缩压、舒张压均持续升高，少有波动，舒张压常持续 ≥130mmHg。 3、症状多而严重，进行性加重，常于 1 ～ 2 年内发生心、 脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尿毒症和 视力障碍（眼底Ⅲ级以上改变） 。
高血压急症的定义 高血压急症（ hypertensive emergency） 是指高血压患 者血压显著的或 急剧的升高（收缩压＞ 200mmHg ，舒张压＞ 130mmHg） ，常同时伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能损害 的一种严重危及生命的临床综合征。 若其舒张压＞140mmHg～150mmHg 和 （或） 收缩压＞220mmHg， 无论有无症状，都也应视为高血压急症。 高血压急症包括高血压脑病、高血压危象、急进型高血压、 恶性高血压，高血压合并颅内出血、急性冠状动脉综合征、急 性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫、嗜铬细胞瘤危象等。
高血压急症
青岛市立医院 宋文宣
高血压的诊断标准
(成人)高血压分期或分类（WHO/ISH，1999 年） ••••━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ •••• 收缩压(SBP) 舒张压(DBP) (mmHg) ••••━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ •••• * 最好 ＜120 ＜80 •••• * 正常 ＜130 ＜85 •••• * 正常高值 130～139 85～89 •••• * 高血压 •••• Ⅰ级(轻度) 140～159 90～99 亚组：临界高血压 140～149 90～94 •• •• Ⅱ级(中度) 160～179 100～109 • •• Ⅲ级(重度) ≥180 ≥110 * 纯收缩期 ≥140 ＜90 亚组：临界高血压 140～149 ＜90 ••••━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ •••• 注:①非同一天两次测定血压,取平均值.•②本表分类方法不考虑高血压所致的靶器官损 害及其程度.③当病人的收缩压和舒张压分属不同类别时，应当用较高的级别。
≥100
是
无使用降压药指征 多数考虑用噻嗪类 利尿剂；可考虑用 ACEI、ARB、CCB 或联合使用 多数需 2 种药物联 合使用(通常为噻嗪 类利尿剂和 ACE 或) ARB 或β 受体阻断 剂或 CCB 中一种)
应用于强适应证的药物 应用于强适应证的药物， 及其它降压药(利尿剂、 ACEI、ARB、β 受体阻 断剂、CCB) 应用于强适应证的药物 及其它降压药(利尿剂、 ACEI、ARB、β 受体 阻断剂、CCB)
6 大类抗高血压药物的强适应证
强适应证 利尿剂 β 阻断剂 心力衰竭 ╋ ╋ 心肌梗死后 ╋ 冠心病高危因素 ╋ ╋ 糖尿病 ╋ ╋ 慢性肾病 预防中风复发 ╋ 注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂 ╋：有良好作用 ？：可能有良好作用
ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ╋ ？ ╋ ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 CCB：钙拮抗剂
高血压急症的临床表现
────────────────────────────────────── •••• 类型 临床表现 ────────────────────────────────────── 恶性高血压 血压明显升高,舒张压＞16.9KPa(130mmHg),眼底出血渗出和乳头水 肿,乳头水肿,肾功能不全,可有心脑功能障碍,如不及时治疗,可能 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 急进型高血压 临床表现同上,但眼底无乳头水肿。 高血压危象 在短期内血压明显升高,并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、 呕吐面色苍白或潮红、视力模糊等征象。常伴有靶器官急性损害的 表现 高血压脑病 突然或短期内血压明显升高并出现严重头痛、呕吐、神志改变，轻 者仅有烦躁、意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷。 高血压脑出血 剧烈头痛、恶心、呕吐，进而神志模糊、昏迷 急性冠状动脉 胸痛、胸闷、憋气、窒息感，可有放射痛，可合并心律失常、泵功 综合症 能异常、消化道症状、脑部症状，心电图示 ST-T 改变等 ──────────────────────────────────────