《常规心电图诊断书..

根据《上海市心电图质量控制手册》的规定，复旦大学附属中山医院心电图室制定了《常规心电图诊断书写规范》手册，现将该手册发至全市，供全市心电图工作人员参考，并为下半年心电图质控培训做好充分的准备。

中山医院心电图室常规心电图诊断书写规范根据上海市心电图质量控制管理手册的规定，上海市复旦大学附属中山医院心电图室特制定心电图诊断书写规范，以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为本科室质量检查的标准。

第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。

2、正常心电图电轴掌握在-30度~90度范围内。

3、窦性心律P-P间期互差≤160ms时应直接诊断为正常心电图。

当P-P间期互差≥160ms，≤200ms时：(1) 无需与其他窦性心律失常相鉴别时，在诊断窦性心律不齐时请加诊断“心电图属正常范围内”。

(2)如需与其他窦性或房性心律失常相鉴别时，直接诊断窦性心律不齐。

二、电轴偏移：1、电轴左偏：-30度~90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，Ⅱ导联R/S <1。

2、电轴右偏：90度~ 180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。

3、电轴极度右偏：180度~270度( -90度~180度) ：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下。

(SISⅡSⅢ现象：I，Ⅱ，Ⅲ导联均呈R/S <1)。

4、六个肢体导联均呈R/S =1 ，则其QRS 额面电轴为0度。

三、心脏转位：1、注意胸前电极安放位置的准确性。

2、逆钟向转位：V1导联R/S>1，或V1R/S<1，但v2导联>1；如v1导联R/S<1，V2导联R/S =1时，不要下此诊断。

3、顺钟向转位：参考导联为V5。

当V5或V6导联R/S<1，V1呈QS或rs时再作诊断。

四、低电压：1、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均<5mm ，只要有1个导联的电压达到5mm就不作此诊断。

2、胸导联低电压：胸前导联电压<8mm。

如果们V1~ V4导联电压正常，仅V5~V6导联电压低于8mm，应作左胸导联低电压诊断，以提醒临床可能出现的左胸腔或胸壁病变。

3、全导联低电压：符合上述两条标准。

五、短P-R 间期：1、只要有1个导联的P-R 间期达到120ms 就不下此诊断。

2、P-R 间期< 120ms，QRS异常，应分别诊断。

例：(1)短P-R 间期；(2)完全性右束支阻滞等。

3、临床上即使有室上性心动过速病史，也不要诊断L-G-L 综合征。

六、ST 段改变：1、等电位线：(1) 以T-P 段为基准。

(2) 心率快，T-P段不明显以P-R 段为基准。

(3)基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS 波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms 或80ms 计(根据心率调整)。

2、ST段抬高：应描述ST 段抬高的形态及幅度。

例：弓背向上型、下斜型、马鞍’型、凹面向上型等。

(1) 正常人ST段抬高于肢体导联不超过1mm，V1~V3不超过3mm，V4~V6不超过1mm。

(2) 有明确心肌梗死病史三月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，临床无胸痛等症状，在描述ST段改变的同时可以提示室壁瘤形成。

(3) 如以J 点上移为特征的ST段改变可提示心室早期复极，但必须先描述ST段抬高再做提示，不能直接诊断心室早期复极。

此种心电图多见于中青年男性，心室率较慢时，以左胸导联为明显。

例：A、窦性心律B、ST段抬高，以J点抬高为主，提示心室早期复极。

(4) 心胸外科手术以后出现的ST 段抬高及其他不明原因的ST段抬高，以描述为主，并写上结合临床考虑。

3、ST段压低：应描述ST 段压低的形态及幅度。

例：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。

(1) 在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms ~80ms计，超过正常标准则应描述诊断。

(2) ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计：>90 度为下斜型，<90 度为为上斜型，等于90度为水平型。

(3) ST段的压低不作定性解释。

七、T 改改变：1、正常T波的形态：(1) 以R波力主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢斜降肢陡，幅度大于同导联R波的1/10。

(2) Ⅲ导联的T波可以低平，双相，倒置，AVF 导联可以低平，但不能倒置。

(3) V1~V2导联的T波如为直立，其后V3 ~V6 导联T波不能出现倒置；V1~V2导联T波如倒置，V3导联T波可低平，V4~V6导联的T波不能出现倒置。

2、如果T波的形态不待合以上特点的均视为T波改变。

3：T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量幅度，如T波倒置<2mm可直接写浅倒置。

4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高血钾。

5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。

6、测量T波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。

八、Q-T间期：1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计。

2、测量QT 间期时，应自QRS 波群的起点至T波的终点，不包含U波。

如TU融合，终点应测至T-U 结合处。

应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距>0.15 秒，后者< 0. 15 秒。

3、Q-T间期与心率有关，QT 延长应标注正常Q-T间期的上限(查表核对)。

4、校正Q-T间期(QTc)：440ms。

> 440ms 示延长。

QTc计算公式：=QT/√R-R。

(即心室率60 次/分时的QT 问期) 。

九、U 波：意义不清1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T 波的1/2。

如同导联T波直立，U波不可倒置。

2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，可提示低血钾。

3、U 波倒置应予描述。

十、房室肥大：1 、左心房肥大：(1) 具有引起左心房肥大的疾病史。

(2) V1ptf增大临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；C、急性心肌梗死；d、急性左心衰。

因此心电图出现V1ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。

2、左心室肥大(1) 具有引起左心室肥大的疾病史。

(2)符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。

(3) 在没有相关病史时仅有单指标Rv5 >25mm，但<30mm时不下左心室肥大的诊断，如单指标Rv5 >30mm，或Sv1 +Rv5>40mm( 女性>35mm) 时可下左心室高电压的诊断。

(4) 在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值。

一般以V5电压为测量标准。

如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6 电压为测量标准。

3 、右心房肥大：(1) 具有引起右心房肥大的疾病史。

(2) 没有相关病史，窦性心动过速时P 波高尖不要下此诊断。

(3) 没有相关病史，，单纯P波高达2.5mm时不作右心房肥大诊断，只作描述性P波高尖诊断。

4、右心室肥大(1) 具有引起右心室肥大的疾病史。

(2) 具有心电图的相关特征：A、V1呈R型、Rs型、qR型、rsR’型(R’波不粗顿) ，同时伴有心电轴右偏。

B、顺钟向转位合并电轴右偏。

(3) 右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。

注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准，不属于独立诊断。

单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示诊断。

例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏提示右心室肥大5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。

十一、心肌梗死：1、心肌梗死的定位：根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：(1) 前间隔心肌梗塞：V1、V2(2) 前壁心肌梗塞：V3、V4(3) 前问壁心肌梗塞：V1~V 4(4) 侧壁心肌梗塞：V5、V6、Ⅰ、aVL(5) 前侧壁心肌梗塞：V3~V6(6) 下壁心肌梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF(7) 后壁心肌梗塞：V7~ V9。

在下壁心肌梗塞时，如V1 出现R/S>1，应加做V7~ V9 导联。

(8) 下后壁心肌梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~ V9。

(9) 广泛前壁心肌梗塞：V1~V6 。

(10)高侧壁心肌梗塞：如仅有Ⅰ、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6，以除外高侧壁心肌梗塞。

(11)右心室心肌梗塞：V1 - V4R以ST 段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。

在下壁心肌梗死时V1导联出现ST 段抬高应加做右胸导联。

(12)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。

2、心肌梗死的分期：(1)急性期：发病一个月内。

期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。

(2)亚急性期：发病一个月后至三个月内。

(3)陈旧性期：发病三个月后。

(4)提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST 段仍抬高者，应提示室壁瘤形成，但不要直接下诊断。

例：1. 窦性心律；2. 陈旧性前壁心肌梗死；3 、V2~V5ST段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能。

3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可示不典型，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。

4、其他有关诊断注意事项：(1)出现异常Q波，并伴有ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心肌梗死。

(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，但无ST -T 改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏。

(3)V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图。

如V1~V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。

(4)V1呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。

(5)右束支阻滞V1呈qR型，但V2有良好的R波，Ⅰ及aVL导联无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。

十二、右位心：1、右位心者应先做一份标准导联心电图。

2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。

3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接。

第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1：1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正：1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。