无创心排量和血液动力学监测-2

由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以
当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。多久校准一次目前尚不 明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是 非常必要的。（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）
微创性血流动力学监测技术
PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定
APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和
Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外 周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得 到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。
Flotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，
连续：能连续同步显示生理数据
安全：对病人安全，没有或很少并发症 灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正
无创监测技术总览
经胸生物阻抗法-BioZ ICG 经胸生物电抗法-NICOM 经胸连续多普勒-USCOM 二氧化碳重吸法-NICO 经食道超声心动图-TEE
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经胸生物阻抗法-ICG
药物滴定
－
病情或用药发生改变 时，需频繁校准，否 则不准确
CI+SVRI
病情或用药发生改变
微创性血流动力学监测技术
VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续
监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因 此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。 （同类设备：LiDCO Rapid）
禁忌
伴出血高危患者
颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓 近期食道、气道手术史 伴严重出血
微创性血流动力学监测技术
PICCO 的缺点--对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。
PICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对
其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显 示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当 牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。因此在这种情况下，必须对设备 进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。
经胸连续多普勒法
左心排量
USCOM 无创超声血流动力学检测仪把一个小型多普 勒探头，从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排 量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）
右心排量
连续波多普勒超声波技术
优势：
无创、安全、患者易接受
实时监测左心和右心的心排量
体积小、易移动、便携式床旁使用 启动运行快捷，无需校准
无创性血流动力学监测
指采用对机体没有机械损害的方法获得的各 种心血管功能的参数。
有创性血流动力学监测技术
Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准

也称肺动脉漂浮导管。1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有 气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治 疗。近年来由于危重症医学的蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于 危重症病人的血流动力学监测。
微创性血流动力学监测技术
VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
临床应用
判定指标
缺点
100%机械通气； 无心律失常； 潮气量大于8－ 10ml/kg体重 病情或用药发生改变 时，准确度低 病情或用药发生改变 时，准确度低
液体优化
SVV
药物滴定 鉴别诊断
－
CI+SVRI 高排低阻/
微创性血流动力学监测技术
BioZ/Analogic/Physioflow/千帆 原理
基本原理：欧姆定律（电阻＝电压/电流） 人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗 最小，骨骼和空气阻抗最大 随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸 部的阻抗也产生相应的变化 测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心
微创性血流动力学监测技术
PICCO
--- 脉搏指示剂连续心排量测定
VIGILEO
--- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
微创性血流动力学监测技术
PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定
PICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪 （同类设备：LiDCO Plus）。 技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下 面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量， 并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。 相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管 和动脉导管，无需使用右心导管。
致其目标科室由ICU、手术室和急诊转至保健科、体 检科、老年科等一些无关紧要的科室。
经胸连续多普勒法
--USCOM 超声心输出量监测系统
采用连续多普勒超声波技术 ，通过测量主动脉或者肺 动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积( 管腔面积通过 已知的身高体重公式换算得知) ，计算出每搏量等指标。
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有创性血流动力学监测技术
Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准
肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的 “金标准”。然而监测的有创性和对设备、
技术以及操作人员的要求，严重限制了它的
临床应用，同时在放置Swan-Ganz导管过 程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺 小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等 并发症的隐患，而且费用昂贵。目前国内许 多大医院都有Swan-Ganz，但是实际用量 很少，这主要是受到上述因素的限制。
极；连续，可对病人进行持续监测；操作简便。
缺点：抗干扰能力差，易受周围电设备的影响，CO读
数不准；由于其测定的是阻抗，因此CO读数严 格受到电极片位置的影响；对测定人群有限制， 肥胖患者和儿童不适用；测定过程中易受到病人 运动、呼吸等因素的影响。
由于BioZ的以上缺点极大限制了它在临床的应用，导
死腔潮气量比及肺内分流情况均影
响结果 在心排量格式， NICO监护仪禁止 用于不能耐受PaCO2轻微上升（35mmHg，0.4-0.67kPa）的病人
经食道超声心动图(TEE)
Transesophageal echocardiography(TEE)，临床应用已久 将一带有多普勒和M型超声探头的导管经口插入食道，距门齿30～45 cm(此点的食管恰与降主动脉相平行)，根据显示屏上的主动脉壁、 血流 波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量
连续波多普勒超声波技术局限性
1. 由于需手持探头，因此难以连续监测； 2. 所测CO比实际偏低，这是由于以下原因： 2.1 探头与血流成角所致； 2.1 理论瓣口面积与实际瓣口面积有差异； 3. 测试人群有限，如肥胖患者很难获得满意的血流频谱； 4. 由于是人工操作探头，因此测试结果受操作者影响，同 时受到受试者身体结构、肺部疾患、机械通气和呼吸运 动等因素的影响； 6. 对心脏前负荷的评价有缺陷； 7. 对周血管阻力的计算可能存在误差。
Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右 心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。


其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入 一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降 的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血 液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化， 记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。
有创性血流动力学监测技术
Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准
科室：麻醉科、心外科 用途：监测、研究 费用：昂贵 优点：公认的来自百度文库标准
有创性血流动力学监测技术
Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准
临床应用
判定指标
缺点
液体优化 药物滴定 鉴别诊断
静态指标； PCWP/ CVP 易受心室顺应性的影 响 监测结果有5-12分钟 － 的延迟 CI+SVRI 高排低阻/ 操作复杂，并发症多
无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。
微创性血流动力学监测技术
VIGILEO 的缺点：
Vigileo/Flotrac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上
可以将其称为一个“随机数字发生器”。
Vigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血
流信号。我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。脉搏轮廓分析技术测 定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。
功能参数
经胸生物阻抗法-ICG
4对电极，分别贴于颈部和胸部
70Khz的高频，低辐（2.5毫安）的交流电信号通过胸部传导 电信号循阻力最小路径传导-主动脉 随主动脉内血流速度/容量变化测得阻抗 通过阻抗变化计算出SV
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经胸生物阻抗法-ICG
特点：无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电
NICO--测量参数
NICO--优缺点
优点
无创
连续 呼吸功能参数监测
缺点
缺少心脏前负荷指标的监测（PAP、 PAWP、CVP）
仅适用于机械通气患者
建立在假设混合静脉血CO2浓度不 变基础上，凡影响混合静脉血CO2、
NICO监护仪可用于包括成人、儿童
和新生儿在内的所有病人。
其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出
心排量数值。当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压 或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。这是 因为Vigileo是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完 成的。厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的 1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该 因此而改变，而不能固定为100。
二氧化碳重复吸入法（NICO）
Fick’s 法
VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2) CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)
原理
受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人 100 ～200ml），考 虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体 内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变 通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与二氧化碳解离曲线间 接推算CaCO2 肺内分流通过血氧饱和度、吸入氧浓度进行计算 心排血量值＝心输出量通过肺泡有通气的部分（即肺泡毛细血 管血流量）+心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。 前者是测量值，后者是测算值
无创心排量和血流动力学监
测
——各种技术的比较
课程安排
I. 血流动力学监测技术的分类
II.
各种监测技术的优缺点
血流动力学监测技术分类
有创性血流动力学监测
指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内， 从而直接测定心血管功能参数的方法。
血流动力学 监 测
微创性血流动力学监测
指在有创的基础上发展出来的对机体创伤较 小的监测方法。
测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力等参数
计算公式：CO＝降主动脉血流×降主动脉横截面积÷70％
经食道超声心动图(TEE)-优缺点
优点
直接监测容量与心腔内径 CO、CI、EF 心脏结构与功能问题 术中监测不干扰术野
缺点
价格 非完全无创 需要专业人员 难以在ICU持续监测 声束与肺动脉血流始终存在较大夹 角，难以用于右心CO
科室：ICU、麻醉科、 EICU（少） 用途：监测 费用：耗材较贵 优点：1. 相比于漂浮导管，其创伤 小，技术要求略低 2. 监测参数多
微创性血流动力学监测技术
PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定
临床应用
判定指标
缺点
非连续，需打冰盐水； GEDV/ ITBV / 易受心室顺应性的影 液体优化 EVLW / SVV 响； SVV的局限性
VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
Vigileo监护仪
FloTrac 传感器
无创性血流动力学监测技术
应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得
有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症
理想的无创血流动力监测系统
准确：提供与创伤性监测近似的信息