急性脑血管病的规范化治疗

急性缺血性脑血管病的治疗措施
组织：建立康复小组(Rehabilitation Team)， 包括理疗师、吞咽治疗师、语言训 练师、职业训练师等。 组织：建立卒中病房(Stroke Ward)：约4－ 6张病床，应有下述设备：1，心电、 呼吸、血压、动脉血氧饱和度等监 测仪；2，视频监测系统；3，输液 泵；4，血凝系统检查仪，包括PT+A, APTT,INR,FbG等。
急性缺血性脑血管病的治疗措施
二、整体治疗 1，平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内 动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动 力学性梗塞，病人的头部可抬高15－30 度。 2，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸 氧，2－4ml/min为宜。（C 级）
急性缺血性脑血管病的治疗措施
3，控制血糖在正常水平，>200mg/dl或 10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发 生低血糖（B 级） 4，控制体温在正常水平，体温>38 C应给 予物理或药物降温(B 级）。如有感染性并 发症应用抗菌素治疗（A 级） 5，有吞咽困难患者应在病后2－3天插胃管， 以维持营养和避免吸入性肺炎。（C级）
美国的溶栓治疗
• FDA只批准rtPA静脉注射作为溶栓治疗的手
段，时间窗在3小时内，剂量是0.9mg/kg • 动脉溶栓治疗只限于研究单位的附属医院 内使用
NINDS t-PA Stroke Trial
p < .05
3 1
2 0
Hemorrhage
30
30
20
20
9
10
10
2 0 1 Placebo
急性缺血性脑血管病的治疗措施
6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。 7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌 注压，原则上不主张降血压治疗，在发 病后第一个24小时，维持血压在较高水 平尤其重要。（C 级） 控制血压的原则大致如下： * 既往有高血压的患者血压维持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往无高血压的患 者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。
International Stroke Trial (N = 19,435) Recurrent Stroke Within 14 Days
Nadroparin Stroke Trials
TOAST Trial
急性缺血性脑血管病的治疗措施
4，抗血小板聚集治疗
评价肯定，认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡
缺血性脑血管病的治疗原则
按病情的进展和演变来确定治疗方针
1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在 进展者。约占全部病例的40％。 原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良； B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、 感染、电解质紊乱等。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。
缺血性脑血管病的治疗原则
2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过
急性缺血性脑血管病的治疗措施
8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：（B 级） * 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负 平衡，保持轻度脱水状态。 * 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴， 剂量视症状轻重酌定。(B 级） * 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。 （C 级） • 不推荐将皮质类固醇用于缺血性卒中后脑水肿和 颅内压增高的治疗。（A 级）
美国的抗凝治疗
• 肝素曾经大规模使用，但疗效并不理想，
而症状性出血增加 • 低分子肝素Dalteparin的HAEST试验疗效只 和Aspirin相当，Nadroparin的FISS-bis试验 疗效不理想，Tinzaparin正在做2期临床试 验，Danaparoid Sodium的TOAST试验示7 天有效，但3个月的疗效不佳
急性缺血性脑血管病的治疗措施
噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，为噻吩吡啶的 衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集 作用。剂量250mg/d。其疗效优于阿司匹林，但 有较严重的副反应，现在国外很少推荐应用。 氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第 二代产品，临床治疗有效，但也要注意副反应。 英国、欧盟、澳大利亚和美国都推荐波力维与阿 司匹林作为一线药物应用（A级）。
8
0
tPA
Placebo
0
tPA
NIHSS Excellent Recovery (%)
New England Journal, 1995
Total Death Rate (%)
急性缺血性脑血管病的治疗措施
2，降纤治疗 共三项报道。 巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临 床试验结果表明疗效肯定，比较安全。 降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验 的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。 Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗 死的治疗有效，但出血也增加。目前不支 持Ancrod用于卒中。（A 级）
急性缺血性脑血管病的治疗措施
药物：rtPA,UK,rSK. 剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万- 150万，静 滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA 近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分 支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWI>DWI， 示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带 已消失，则不宜溶栓。
美国的抗血小板聚集治疗
• Aspirin已证实有效，在卒中发病后48小时
内用，剂量150-325mg • Abciximab为单克隆抗体直接对抗血小板糖 蛋白GPIIb/IIIa受体，临床试验在2005年10 月停止，因为症状性出血增加 • Tirofiba为高选择性糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮 抗剂，现正进行SaTIS试验
间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一
定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在
此时用。
缺血性脑血管病的治疗原则
3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此
期主要控制感染和其他并发症。
治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降
纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。
脑保护剂应在此期用。
缺血性脑血管病的治疗原则
4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，
什么是急性缺血性脑血管病 最有效的治疗？
危险比（95%可信区间） 治疗 卒中单元 948/1682 对照 0.71(0.65 - 0.87) 0.83(0.73 - 0.94)
1054/1700
溶栓 1216/2201
1233/2075
48小时内抗凝 6635/11109 5454/10737
0.99(0.94 - 1.05)
缺血性脑血管病的临床分型
3，Posterior circulation infarction (POCI)， 为后循环梗塞综合征。 临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧 感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍； C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。 部位：椎－基底动脉及其分支闭塞。
缺血性脑血管病的临床分型
肢体功能逐步恢复。
治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂
也重要。应积极配合康复治疗。
急性缺血性脑血管病的治疗
• 急性脑血管病的治疗应当本着循征医学的
原则，百度文库范化、个体化地进行。 • 如果治疗有效，就可以最大限度减轻损害 程度，减少血管性认知功能障碍的发生。 • 根据循证医学的原则，什么是缺血性脑血 管病的最有效治疗呢？
急性缺血性脑血管病的治疗措施
三、特殊治疗 1，溶栓治疗 评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比 >1。（A级） 动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉 溶栓为主，但动脉溶栓的推荐级别为B 级。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果 差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区 1/3者效果好，大于1/3者不好。
急性缺血性脑血管病的 规范化治疗
北京协和医院神经科 李舜伟
缺血性脑血管病的临床分型
• 从临床实用角度来看，近年来较推崇英国
Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke
Project (OCSP) 分类法，即在头颅CT或MRI尚未
显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临 床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。
急性缺血性脑血管病的治疗措施
* 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严 密观察。 * 血压高于200/105mmHg时，可给予降压药 ，药 物以ACEI和β受体阻滞剂为主。 * 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开 博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)520mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝 普钠或硝酸甘油。
0.95(0.91 - 0.98) 48小时内使用阿司匹林 9247/20207 9497/20190
BMJ2000:320:692-696
0.5
治疗前
1.0
治疗后
2.0
急性缺血性脑血管病的治疗措施
一、卒中单元(Stroke Unit)(A 级） 目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人。 保持脑灌注，恢复脑血流。早期治 疗和康复，預防并发症。 组织：建立卒中小组(Stroke Team),包括神 经内、外科、ICU、放射科、康复 科等专科医师和护士，定期会诊讨 论，对病人作出诊断和处理意见。
24小时，椎－基底动脉系统闭塞发病超过
72小时而病情稳定、无进展者。
治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降 纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗，脑 保护剂可选用。
缺血性脑血管病的治疗原则
3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好
转者，包括过去诊断的TIA在内。 治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚 集剂。脑保护剂也可应用。
缺血性脑血管病的临床分型
2，Portional anterior circulation infarction (PACI)，也称部分性MCA综合征。 临床上表现为上述三联征之二，即或有 高级神经功能障碍，或有感觉、运动功 能障碍。 部位：MCA主干远端和各级分支或ACA 分支闭塞，导致中、小梗死灶。
缺血性脑血管病的治疗原则
按不同时间分期来确定治疗方针
1、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带 还存在，为治疗的最关键时期。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集 剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。
缺血性脑血管病的治疗原则
2、早期：指发病后6－72小时，此时半暗带
已消失。
治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时
啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。
一项国际研究报告(IST)阿司匹林可降低脑卒中死亡危 险15％，降低心脑梗死30％。 中国卒中研究组(CAST)用阿司匹林160mg/d观察2000 例，结果可降低死亡率14％，降低复发率1.6%。
ASA应在卒中发病后24－48小时内应用（A 级）。
4、Lacunar cerebral infarction (LACI)，主要
表现为腔隙性梗塞综合征，如纯运动型轻 瘫、纯感觉性卒中、构音障碍－手笨拙综 合征、共济失调性轻瘫等。 部位：基底节和脑干小动脉闭塞。
缺血性脑血管病的临床分型
OCSP的发生率国内外统计不同：
国内 LACI POCI 国外 LACI POCI 60% 15% 25% 24% PACI TACI PACI TACI 20% 10% 34% 17%
缺血性脑血管病的临床分型
1，Total anterior circulation infarction(TACI)，也 称完全型MCA综合征。 临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功 能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、同 向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大 面积梗死。
美国的降纤治疗
• 已经做过相当多的临床观察，如吸血蝙蝠
的降纤酶Desmoteplase，蛇毒制剂Viprinex， 重组TPA等，但均在临床实验的第2或第3期， 尚未得出结论
急性缺血性脑血管病的治疗措施
3，抗凝治疗 评价不一，其风险/利益比未定。 肝素治疗急性脑梗死20000例研究表明，两周内 卒中复发率低于对照组，但出血增加。 低分子肝素为肝素的降解产物，Kay(1995)报告 在发病48小时内应用有效，但Bijestervela等报告 1000例临床观察无效。 现主要用于预防缺血性卒中的复发和心源性栓塞， 不推荐在中、重度卒中患者进行抗凝治疗（A 级）