医疗质量检查

医疗质量检查

管理组1执法检查条款受检单位：检查人：评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因2

1.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

[C]

1.有医疗技术管理制度。1分

2.落实

二.三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是

二.三类技术和高风险技术。2分

3.一类技术经过医院审核批准，

二.三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。2分

4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交

二.三类医疗技术临床应用情况报告。1分

5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1分

1.有管理制度。1分

2.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及目录，同时，查看获准开展的第二•三类医疗技术审批文件及临床应用报告。2分

3.各类医疗技术审批记录.开展情况.上级批文与上报文档。

一类医疗技术的院内审核批准资料。2分

4.未开展者查看年度监管“0”清单。有开展者查看批准文件。1分

5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。1分7

[B]

符合“ C ”，并

1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。1分

2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

0.5分

3.有完整的医疗技术管理档案资料。0.5分

1.查阅医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

1分

2.主管职能部门对医疗技术（特别是

二.三类技术，高风险技术）全程管理档案，高风险技术未全部追踪管理扣0. 5分

3.若内容不完整扣0.5分2

[A]

符合“ B”，并主管部门有监管，根据监管结果的评价，对

医疗技术分级.准入.中止有动态管理，保障医疗安全。1分

1.查新技术项目的整个审核情况和运行监管记录。0. 5分

2.根据监管结果有持续改进。0. 5分122.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

[C]

1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。1分

2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。1分

3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4分

4.有复评和取消.降低操作权利的相关规定。1分查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范.统一的医疗技术审批. 授权•复评和取消.降低操作权利的管理流程。

7

[B]

符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。2分主管部门有监管，有完整的医疗技术管理档案资料。2分2

[A]

符合，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分手术室或调阅病历查有无越级手术

或未经授权擅自开展手术的案例。1分154.在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业.对口支援等），具有执业资格的研究生.进修人员在上级医师（含护理.医技）指导下执业。（★）

[C]

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定（1分）

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。（5分）

3.具有执业资格的研究生.进修人员经过医院授权在上级医师（含护理.医技）指导下执业。（1分）

1.查文件规定

2.医院卫生技术人员.实习生.研究生.进修生执业管理档案资料。发现1例超范围执业扣5分。

3.无研究生.进修人员此项0分，有研究生进修人员发现一处上级医师未签字或现场发现上级医师未在场单独执业0分7

[B]

符合“ C ”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录（0. 5分）

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1分）

3.实习生.研究生.进修生执业管理资料完整。（0.5分）卫生技术人员执业资格管理资料完整2

[A]

符合“ B”，并无卫生技术人员违规执业.超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。（1分）

1.现场查看

2.卫生局文件有违规执业.超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动任何一项本要素记为0分155.卫生专业技术人员资质的认定与聘用。

【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证•文凭.学位.教育和培训等资料复印件）。（5分）

2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。（1分）

3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

（1分）

1.查花名册随机抽查5份档案内容，至少包括执业注册证.职称证，缺1项扣0.5分。

2.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，现场随机抽问卫生专业技术人员岗位职责和履职要求7

[B]

符合“ C ”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平. 工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。（0.5分）

2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。

（0.5 分）

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（1分）

1.医院和科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价

2.查看高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。

3.查看考核记录与评价。

2

[A]

符合“B”，并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核•聘用依据。

（1分）查每年的授权资料158.文明行医，严禁推诿.拒诊患者。

【C】

1.严格执行首诊负责制（主诊负责制）.危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿•拒诊病人。

（2分）

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。（5分）医院质量管理核心制度屮关于首诊负责制（主诊负责制）.危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。访谈5名医务人员对制度与规范的知晓情况。1名不熟悉扣1分。

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