按月医疗质量检查内容
医疗质量自查报告精选15篇
医疗质量自查报告精选15篇医疗质量自查报告1某某市卫生局：为了认真贯彻落实医疗质量安全管理，确保医疗质量安全，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求，进行了严格的.自查自纠工作。
现将有关自查情况汇报如下：一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。
每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。
我院稽核领导小组于某某年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。
检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在某某年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。
精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。
医疗质量自查报告2为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20某某年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20某某年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20某某年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20某某年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：一、存在问题（一）环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
医疗质量管理实施细则
成都市新都区中医医院医院医疗质量管理细则(修订本)为深化医疗质量管理，减少医疗环节过程中的缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，防范医疗纠纷及事故，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规和《四川省中医医院复查及管理评价标准》，特制定《成都市新都区中医医院医疗质量管理细则》。
目的是让医疗质量和服务质量得到更进一步提高，充分体现以病人为中心，构建和谐医患关系，使医院的品牌得到提升。
为体现院科两级管理制度，“奖”与“罚”都执行到科室并出具名单，“奖”由医院提供，“罚”从科室绩效中扣除。
本细则从2011年3月1日起执行，在执行过程中若与过去标准相抵触者按本细则执行。
质量控制操作办法1、由分管业务副院长组织“质控小组”进行质量控制。
质控小组成员暂由王瑷萍、杜松、戚建国、秦先明、曹晓玲、林绍琼、黄晓蓉、邱胜春、雷行华组成（如有变动，另行通知）。
2、“质控小组”成员首先熟悉《医疗质量管理细则》和《四川省中医医院复查及管理评价标准》。
本着客观、公平、公正、公开的原则执行。
3、由于检查内容较多和范围较大，因此在执行控制过程中将分批次地“重点”进行。
对医疗制度执行情况、处方质量是每月必查内容。
4、每月检查一次，原则上在当月第三周进行。
奖励办法1、当科室病历甲级率达到90%时，“甲级”病历书写者奖20元/份；当科室整体甲级率低于90%时，全科无病历书写奖且对“乙级”病历书写者扣100元/份；杜绝“丙级”病历，出现丙级病历时科室无病历书写奖，且丙级病历书写者扣500.00元/份，扣科室500元.00/份，扣科室主任200.00元/份，扣科室一级质控员100.00元/份。
2、对架上病历记录完整无遗漏，符合《中医病历书写基本规范》要求者奖10元/份。
3、对病历（案）记录内容优秀、具有较高水平（如主诉准确、现病史记录确切、体征记录准确、诊断及诊断依据准确、诊疗计划具体、认真履行了告知义务、如实反映了上级医生查房记录、做到了“四合理”等），符合《中医病历书写基本规范》要求者奖20元/份。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查标准是指医疗机构为了保障医疗服务质量，提高医疗水平，保障患者权益，规范医疗行为，制定的一系列检查标准和程序。
医疗质量检查标准的制定是医疗机构内部管理的重要组成部分，也是医疗行业监管的重要内容。
医疗质量检查标准的严格执行，对于提高医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
首先，医疗质量检查标准应当包括医疗机构的基本设施、医疗设备、医疗人员的资质和行为规范、医疗服务流程、医疗质量管理等方面的内容。
其中，医疗设施和医疗设备的检查标准主要包括设施和设备的完好性、清洁卫生、安全性能等方面的要求。
医疗人员的资质和行为规范的检查标准主要包括医师、护士等医护人员的执业资格、职业道德、医疗行为规范等方面的要求。
医疗服务流程的检查标准主要包括患者就诊流程、诊疗记录管理、医疗费用收费等方面的要求。
医疗质量管理的检查标准主要包括医疗质量评估、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等方面的要求。
其次，医疗质量检查标准的执行应当注重实效性和全面性。
医疗机构应当建立健全医疗质量检查标准的执行机制，明确责任部门和责任人，确保医疗质量检查标准的全面执行。
医疗机构应当定期对医疗质量检查标准的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并采取有效措施加以整改。
同时，医疗机构应当加强对医疗质量检查标准执行情况的监督和考核，对执行不力的部门和个人进行问责，确保医疗质量检查标准的实效性。
最后，医疗质量检查标准的制定和执行应当注重科学性和适用性。
医疗质量检查标准的制定应当充分考虑医疗技术的发展水平、患者需求和医疗机构自身条件，科学确定检查标准的内容和要求。
医疗质量检查标准的执行应当根据医疗机构的实际情况，合理安排检查时间和频次，确保检查内容的适用性和有效性。
总之，医疗质量检查标准的制定和执行对于提高医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义。
医疗机构应当重视医疗质量检查标准的建设和执行，不断完善和提高医疗质量检查标准，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医务科医疗质量考核表
医务科医疗质量考核表2020年终医疗质量检查考核标准包括以下内容：1.现场查看医务科工作条件、科长任命文件及其专业、职称和到岗时间将被检查。
评分标准为无专职医务科长扣3分，属非医学专业扣2分，符合预备要求的医务科长但超过7月31日以后入职的每超过一个月扣0.25分，无专职质控或未指定2-3名科主任定期质控扣1分，质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分。
2.医务科、质控科设置及工作质量医务科、质控科必须设置1-3名专职人员，主任必须由临床医学专业或从事医务科、管理岗位5年以上的其他卫生技术专业中级（含中级）以上职称的人员担任。
评分标准为机构有文件成立得2.5分，少一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一次扣0.25分。
3.三级查房制度评分标准为三级查房架构不全科室扣1.5分，三级查房未落实的病历每少一次扣0.2分，病历中少3次以上上级医师查房记录每份扣2分，病程记录满页未打印每页扣0.1分，上级医师查房未签名每少一次扣0.1分。
4.医疗质量评分标准为定期组织院、科两级疑难病例讨论制度得2分，认真执行院内多学科、科间会诊制度得2分，严格执行危重患者抢救制度得2分，检查近3个月的急诊科排班表并检查在岗情况得2分，院内急诊会诊随时到场得2分，严格执行术前讨论制度得5分。
5.讨论制度评分标准为讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论查阅1个科室及记入病历，每缺一次讨论扣1分。
医务科的讨论记扣0.5分，因此医务科的讨论必须规范和有效。
讨论情况持人未审签每次扣0.25分，因此在讨论结束后，持人必须审签。
结论未记入病历每次扣0.25分，因此结论必须记入病历中。
普通会诊必须在24小时内完成，并有会诊记录。
会诊意见必须查阅3份会诊病历并记入病程录中，每份1分。
会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣0.2分。
超时会诊一次扣0.5分。
抢救流程和记录必须得到检查，急诊科或1个临床科室随机有抢救的流程，药械齐备，抽查。
医院质量月活动总结
医院质量月活动总结医院质量月活动总结医院质量月活动总结范文一：实施质量管理年活动是一个非常庞大、系统、全面的工程，落实好此项活动对提高本xx医院的医疗质量，促进医院的发展具有十分重要的意义。
在近二年的实践报告过程中，我院通过以目标为导向，以四个体系建设为抓手的医院质量管理活动，取得了较好的成绩。
一、建立一个目标一致、团结协作的组织体系是深入实施医院质量管理年的前提条件根据职能，我院成立二个医院质量管理年活动的组织体系。
一是实施质量管理年活动的领导组织：负责制订活动方案，分解目标，制订评估标准，奖罚措施，监督、检查实施情况等。
二是实施组织：主要负责实施活动内容和反馈，整改存在的不足等。
为使这二个组织能有效地开展工作，还必须具备二个条件：首先，必须具备高度的团结精神及相互协作能力。
XX年进行二次大范围的岗位竞聘工作，选拔一些优秀的人才进入管理组织中，进一步明确分工、职责；通过召开全院职工运动会、春节晚会、军民共建等活动，使医院的管理层及广大员工达到较高的爱岗敬业、团结协作水平。
其二，必须具备认识上的高度统一。
我院主要通过会议传达、集中学习、案例分析相结合的办法来提高和统一认识。
如在案例分析中，通过对投诉或纠纷的处理、分析来说明质量管理年方案中某个或某几个目标对减少投诉或纠纷的重要意义。
二、建立一个分工合理、责任明确的目标体系，是深入实施医院质量管理年的基础1、建立分级目标。
将目标逐层、逐级进行具体化和细化分解。
我院共设有5大一级目标，12个二级目标，近100个三级目标。
2、明确责任。
对应于各项目标，确定每级目标的负责人，每一个具体的、细化后的目标都有负责人、落实人。
3、明确目标的完成期限。
如病历完成时间，合同签订时间等。
4、量化目标。
我们要求对所有的目标量化达到80%以上。
如各科每月业务量、出院病人数、投诉发生的例数等，对一些不能明确进行量化的目标内容，也必须明确要求达到的效果。
三、建立一个执行力强、效率高的实施体系，是深入实施医院质量管理年的关键为保证实施体系执行力和效率问题，主要开展六个方面的工作：1、建立、完善、落实各项制度。
医疗质量评价、分析及改进措施表
科室 项目
检查内容
患者姓名
住院号
检查中缺陷分析 检查中发现的问题
年 月
管床医生
日 绩效考核评分 扣分 得分
病历检查
改进措施 跟踪验证
科室 项目 处方
申请单
改进措施 跟踪验证
医疗质量评价、分析及改进措施（处方及检查申请单）
检查内容（20分） 超量用药
评分方法 扣6分
10
各种登记本检查登记表
标准
评分方法
检查中发现的问题
登记准确、及时、 项目齐全、完整、 不漏项、字迹清楚
、工整、页面清 洁，符合要求
检查中发现漏登 一次扣1分，记错 误每发现一项扣1 分，按月登记的 项目一次未登扣
10分
跟踪验证
年 月
日
绩效考
核评分
扣分 得分
跟踪验证
检查中发现的问题 检查中发现的问题
年 月
日
绩效考核评分
扣分 得分
评分方 法
扣2分
得分
扣2分 扣2分
科室
项目
双向转诊登记本 术前讨论本
危重病人抢救登记 本
死亡病历讨论本 差错事故登记本
会诊登记本 疑难病讨论登记本
交班登记本 传染病登记本 出入院登记本 16项核心制度本
门诊日志
改进措施
分值 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
诊断不符
扣6分
超适用症用药
扣4分
用法不规范
扣2分
签字不清
扣2分
检查项目
检查内容（20分）
项目齐全、准确
字迹工整、页面清洁
放射科检查单 按要求填写正规
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
医疗质量检查标准的制定和执行，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
以下将从医疗质量检查的目的、内容和方法等方面进行详细介绍。
一、医疗质量检查的目的。
医疗质量检查的目的是为了监督和评价医疗机构的医疗质量，发现医疗工作中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构的管理制度是否完善、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全等问题，为医疗机构提供改进和提升的方向和依据。
二、医疗质量检查的内容。
医疗质量检查的内容主要包括医疗机构的管理制度、医疗技术、医疗设备、医疗服务、医疗安全等方面。
具体包括医疗机构的各项管理制度是否健全、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全有效、医疗服务是否及时周到、医疗安全是否得到保障等方面。
通过对这些内容的检查评价，可以全面了解医疗机构的运行情况，发现问题并提出改进意见。
三、医疗质量检查的方法。
医疗质量检查的方法主要包括定期检查、不定期检查、专项检查等形式。
定期检查是指按照规定的时间周期对医疗机构进行例行检查，一般由卫生主管部门组织实施。
不定期检查是指在特定情况下对医疗机构进行检查，如接到投诉、发生医疗事故等情况下进行检查。
专项检查是指针对某一方面或某一环节进行的专门检查，如对医疗机构的手术室、药房、感染管理等方面进行专项检查。
通过这些方法的灵活运用，可以全面了解医疗机构的运行情况，及时发现问题并提出改进措施。
四、医疗质量检查的意义。
医疗质量检查的意义在于保障医疗服务质量，提高医疗安全水平，保障患者权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
同时，医疗质量检查也是对医疗机构的一种监督和评价，有利于促进医疗机构的规范运行，提升整体医疗质量。
综上所述，医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
每月医疗质量考核情况汇报
每月医疗质量考核情况汇报
尊敬的领导：
根据医院相关规定，我院每月对医疗质量进行考核，并及时向领导汇报情况。
以下是本月医疗质量考核情况的汇报：
一、医疗事故情况。
本月共发生医疗事故5起，其中3起为药物过敏反应，1起手术意外，1起护
理操作不当。
对于药物过敏反应，我们已经加强了药物使用的审查和监测工作；手术意外和护理操作不当的情况，我们已经展开了全面的调查和整改工作，并对相关人员进行了严肃处理。
二、医疗质量评价。
本月医疗质量评价结果整体良好。
门诊和住院患者满意度分别为95%和93%，手术成功率为98%，并发症率为2%。
我们将继续加强医疗质量管理，提高医疗服
务水平，确保患者的安全和满意度。
三、医疗设备运行情况。
本月医疗设备运行稳定，无故障报修情况。
我们定期对医疗设备进行维护保养，并建立了设备故障排查和处理机制，确保设备的正常运行。
四、医疗人员培训情况。
本月医疗人员参加了专业知识和技能培训，提高了医疗服务水平和安全意识。
我们将继续加强医疗人员的培训工作，不断提升他们的综合素质和专业能力。
五、医疗质量管理工作。
本月我们加强了医疗质量管理工作，建立了医疗质量管理档案，完善了医疗质
量管理制度，加强了医疗安全监测和风险评估。
我们将继续加强医疗质量管理工作，确保医疗质量的持续改进和提升。
综上所述，本月医疗质量考核情况总体良好，但也存在一些问题和不足。
我们
将认真总结经验，加强整改工作，确保医疗质量的稳步提升。
特此汇报。
医务部敬上。
按月医疗质量检查内容
按月医疗质量检查内容1考核.员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到彻底落实。
(月) 2按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内, 符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
(月) 3、有(月)4、为出院患者提供规范的意见(月)5,定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈(月) 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，(月)7有定期手术医师能力评价与再授权的机制,患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全.在患者手术前履行知情允许，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施. (月)8医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
(月) 9制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情允许，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(月) 10麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(月) 11《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度,建立多学科协作机制.有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
医疗质量控制方案
医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。
建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成见附件1）。
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。
其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位.（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会,听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科.其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
医疗质量与安全管理手册
医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录1、医疗质量与安全管理手册填写要求 (1)2、科室质控小组职责 (2)3、科室质控小组工作制度 (3)4、科月科室医疗质量管理工作计划 (4)5、科室质量与安全持续改进会议记录表 (5)6、科月运行病历书写质控记录分析表 (6)7、运行病历书写质控记录表 (7)8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 (8)9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 (9)10、科月死亡病例讨论纪律分析表 (10)11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 (11)12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (12)13、质控小组工作记录表 (13)14、应急演练记录表 (14)15、科室学习培训记录 (15)16、月份质控小组活动记录 (23)17、住院患者医疗质量与安全监测指标 (24)18、单病种质量指标统计 (25)19、质量和效率指标统计 (26)20、季度工作总结 (28)21、二级医院各项检测指标（临床） (29)医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。
3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。
4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。
6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。
7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。
8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
药剂科医疗质量安全管理检查记录
药剂科医疗质量安全管理检查记录药剂科医疗质量控制管理检查记录日期。
检查对象：药库项目要求。
1.查供货方资料，包括《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证、质档案证书等资料的复印件。
2.查销售人员加盖供货方印章的销售人员身份证复印件、法资质档案定代表人授权委托书、省级药品监督管理局核发的从业资格证书等文件资料的复印件。
3.查印鉴卡项目是否完整，是否过期，是否需要变更。
项目：1.查验收记录。
要求：是否完整、规范；是否及时装订成册。
2.查库房环境。
要求：查墙壁、屋顶、地面是否清洁；查卫生死角；查门窗结构是否严密，能否起到防水、鼠、鸟等效果；查是否有通风、避光、温、湿度检测及调节等设备；查上述设备是否有定期检查记录。
3.查药品摆放。
要求：有无实行色标管理；是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；查与屋顶、墙面（不小于30cm）、散热器（不小于30cm）、地面（不小于10cm）的间距。
4.查药品储存。
要求：是否按月进行质量检查；对不合格药品是否及时处理；是否有效期标志；是否按月填报效期报表；查过期失效药品销毁记录。
5.查药品养护。
要求：查是否建立药品养护档案；对质量有问题的药品，是否挂有明显标志。
6.查药品出入库。
要求：查药品出入库单保存情况。
7.查麻醉、精神药品管理。
要求：查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（账物相符）；查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；查过期失效麻醉、精神药品销毁情况记录；查麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。
8.查药品质量。
要求：进口药品：加盖供货企业公章的《进口药品档案注册证》或《医药产品注册证》的复印件；《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”的《进口药品通关单》复印件。
生物药品：加盖供货企业公章的《生物制品批签发合格证》。
检查对象：门急诊药房项目：1.查工作人员。
要求：查着装、胸卡及服务态度和质量。
2.查卫生环境。
要求：查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查卫生死角；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；查是否有对卫生及上述设备定期检查的记录。
医疗质量巡查管理制度
医疗质量巡查管理制度1. 前言医院作为医疗服务的供应者，为确保医疗质量和安全，需要建立科学、规范的医疗质量巡查管理制度。
本制度旨在规范医院内部医疗质量巡查工作的进行，提升医院服务水平和医疗质量，确保患者的安全和满意度。
2. 巡查目标医疗质量巡查的目标是全面评估并改进医院医疗服务质量与安全，保障患者权益，提升医院整体形象。
具体目标包含但不限于：•发现并改正潜在的医疗隐患；•提升医护人员的工作质量和技术水平；•优化医疗流程和服务体验；•保证医疗设备和医药品的质量和安全；•加强与患者的沟通和教育；•提升医院的整体管理水平。
3. 巡查内容医院内部医疗质量巡查的内容应包含但不限于以下几个方面：3.1 医疗服务评估•评估医护人员的工作态度、技术本领和服务水平；•检查医院的医疗流程和操作规范；•评估医院的诊疗效果和治疗质量；•检查医疗记录的完整性和准确性。
3.2 医疗设备和药品管理•检查医疗设备的运行情形和维护和修理保养情况；•核实医疗设备操作人员的培训合格证明；•检查医院药房库存管理和药品质量掌控；•检验医院药品的使用情况和合理性。
3.3 患者满意度评估•通过问卷调查等方式评估患者对医院服务的满意度；•审查医院患者看法箱和投诉处理情况；•检查医院对患者的宣传教育工作。
3.4 医院管理及安全评估•评估医院的管理制度和规范性文件；•检查医院的安全设施和消防措施；•检查医院对医学伦理和职业道德的教育和培训；•评估医院感染掌控和防备措施。
4. 巡查流程医疗质量巡查的流程如下：4.1 巡查计划订立医院管理负责人委派医疗质量巡查组，订立巡查计划，确定巡查的时间、地方和内容。
4.2 巡查对象通知巡查组负责人提前通知被巡查对象，告知巡查目的和时间，并要求被巡查对象做好准备工作。
4.3 巡查实施巡查组依照巡查计划进行实地巡查，对各项巡查内容进行评估和记录，确保依据事实进行评价。
4.4 巡查报告编写巡查组依据实地巡查情况，编写巡查报告，将巡查发现的问题和建议认真记录并分类整理，报告送交医院管理层。
《医院服务质量月活动总结及整改措施5篇》
《医院服务质量月活动总结及整改措施5篇》第一篇：医院服务质量月活动总结及整改措施医院服务质量月活动总结及整改措施一、服务质量月活动安排：1、从4月18日起通过走访患者和填写服务质量回访卡，征求患者对目前医院各服务环节中存在的问题和不足，以及对今后医院更好的发展所提出的建设性意见，对服务质量回访卡上的问题进行分类和总结，是哪个服务环节出的问题，哪个环节的医务人员写出书面整改措施，杜绝同样的现象再次发生。
2、医院为了进一步开展质量服务月活动，专门制定了《医院医务人员医德行为规范》，装订成册，人手一册，要求每个医务人员站在患者的立场上，从患者的角度出发，比照《医院医务人员医德行为规范》的要求，对自己的服务过程和服务质量进行自查，每人写出了一份的自查报告和改进建议。
并在全科会议上进行发言，由区全科医务人员进行了评议。
3、医院在质量服务月的活动中提出了“提高服务意识，创造优质服务，让患者满意”的口号，并制作了横幅标语悬挂在医院大厅。
另外通过公司网站和宣传栏，宣传医院的各种服务项目，使患者对医院的服务项目和措施有一个全面的了解，医院同时也公布了24小时服务的义务咨询电话，对患者提出的各种关于疾病问题和保健常识进行及时解答，进一步方便了患者。
4、医院还组织部分医务人员在学生公寓进行一次义诊活动，免费对同学们进行测量身高、体重和血压，并现场解答同学们的提出的各种医疗问题和咨询。
5、在公司的网站和医院醒目的地方，公布和张贴医院的服务承诺制和服务质量监督和投诉电话，患者在医院各环节的服务过程，如有不满意或不解的问题，随时可拨打服务质量监督和投诉电话，医院在认真调查和询问后，会在最短的时间内给患者满意的答复。
二、通过自查发现以下问题和不足：1、个别医务人员的服务态度和服务意识离患者的要求还有一定的差距，工作中使用文明用语不到位，缺乏与患者之间的沟通，偶尔出现由于患者不理解或医务人员解释不到位而引发的医患纠纷。
2、医务人员的行为规范性差，上班时间着装不整，个别房间室内卫生差或乱摆一些与工作无关的杂物，影响医院的整体形象。
医院卫生检查制度及评比细则范本
医院卫生检查制度及评比细则范本一、综述医院是人们寻求医疗保健的重要场所，卫生状况直接关系到患者的身体健康和医疗服务的质量。
为确保医院环境的卫生和安全，制定医院卫生检查制度及评比细则至关重要。
二、医院卫生检查制度1.制定检查频率：医院应根据其规模、性质和服务对象的特点，制定卫生检查频率。
大型综合医院可每季度进行一次全面检查，中小型医院可每半年进行一次全面检查，同时每月进行定期抽查。
2.卫生检查内容：卫生检查应包括医院内外环境、设施设备、医疗废物管理、员工卫生和医疗行为等方面的内容。
具体包括但不限于：院内清洁度、空气质量、消毒供应品管理、医废分类和处置、员工个人卫生、手卫生和手术室操作规范等。
3.卫生检查流程：卫生检查应由医院卫生管理部门组织，由专职或兼职卫生检查员进行。
检查员应事先进行充分培训，掌握相关检查标准和要求。
检查流程应包括现场勘查、检查记录和问题整改。
4.问题整改措施：对于发现的问题，医院应及时制定整改措施，并在规定的时间内完成整改。
问题的严重程度和影响范围应与整改措施的紧急程度相匹配。
三、医院卫生评比细则1.评比指标的制定：医院卫生评比应根据卫生检查制度的要求，制定相应的评比指标。
指标应具有可操作性和客观性，能够全面反映医院卫生状况。
2.评比指标的分类：评比指标可分为定性指标和定量指标。
定性指标包括环境清洁度、设施设备维护状况、医疗行为规范等，通过检查员的观察和记录进行评估；定量指标包括手消毒合格率、医废分类正确率等，通过相关数据统计进行评估。
3.评比指标的权重：评比指标应根据其重要性确定相应的权重。
重要性高的指标应具有更高的权重，以保证评比结果的准确性和公正性。
4.评比结果的公示和奖惩措施：评比结果应在医院内部公示，以激励医院各部门和员工提高卫生管理水平。
对于评比排名靠前的医院，应给予奖励或表彰；对于评比排名靠后的医院，应采取相应的惩罚措施，并要求其整改并参与下一轮的评比。
四、结语医院卫生检查制度及评比细则对于保障医院环境的卫生和安全至关重要。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查标准是指用于评估医疗机构和医务人员医疗服务质量的一系列规范和要求。
医疗质量检查标准的制定和执行对于保障患者的安全和权益、提高医疗服务质量、促进医疗机构的健康发展具有重要意义。
本文将就医疗质量检查标准的重要性、制定原则、内容要点和执行方法进行详细介绍。
首先，医疗质量检查标准的重要性不言而喻。
医疗事故的发生往往给患者和家属带来极大的伤害和经济损失，严重影响医疗机构的声誉和社会信任度。
而医疗质量检查标准的制定和执行可以有效地规范医务人员的行为，减少医疗事故的发生，提高医疗服务的安全性和可靠性。
其次，制定医疗质量检查标准需要遵循一定的原则。
首先，要以患者的安全和利益为核心，确保医疗质量检查标准的科学性和合理性。
其次，要结合国家相关法律法规和医疗行业的实际情况，制定具体可行的检查标准。
最后，要注重医疗质量检查标准的可操作性和实施效果，确保其能够真正起到监督和指导作用。
医疗质量检查标准的内容要点包括但不限于以下几个方面。
首先，医疗机构的基本设施和设备是否符合国家相关标准，是否能够满足医疗服务的需要。
其次，医务人员的资质和执业证书是否齐全，是否具备相应的专业技能和职业道德。
再次，医疗服务的流程和环节是否合理、规范，是否能够保障患者的安全和权益。
最后，医疗质量的评估和监督机制是否健全，是否能够及时发现和纠正医疗事故和医疗纠纷。
最后，医疗质量检查标准的执行方法至关重要。
医疗机构和医务人员应严格按照相关标准和要求进行自查和自评，发现问题及时整改，确保医疗服务质量的持续改进。
同时，相关部门和监管机构应加强对医疗质量检查标准的监督和检查，及时发现和处理医疗事故和医疗纠纷，保障患者的合法权益。
综上所述，医疗质量检查标准的制定和执行对于提高医疗服务质量、保障患者的安全和权益具有重要意义。
希望各医疗机构和医务人员能够严格执行医疗质量检查标准，不断提升医疗服务的水平和质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。
2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。
3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。
1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。
2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。
3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。
二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。
2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。
3.有明确的岗位职责与制度。
4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。
1.无科室质量考核小组，扣15分。
2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。
3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。
三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。
2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。
3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。
4.有医疗质量关键环节检查记录。
5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。
2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。
3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。
4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。
5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。
四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。
人民医院护理质量检查制度
人民医院护理质量检查制度1. 引言在医疗服务中，护理质量对于患者的康复和生命安全至关重要。
为了确保人民医院提供的护理服务符合标准和规范，保障患者的利益，制定了本护理质量检查制度。
2. 目的和范围本制度的目的是规范人民医院护理质量检查的流程和标准，提高护理服务的品质。
本制度适用于人民医院各护理岗位的工作人员。
3. 护理质量检查的流程3.1 护理质量检查的周期•每月进行一次全面的护理质量检查。
•每周进行一次区域内的护理质量检查。
3.2 护理质量检查的组织•由医务部门组织护理质量检查小组，包括质控专员、护理主管和护理人员代表。
•检查小组应当由不同科室和护理岗位的工作人员组成，确保公正性和客观性。
3.3 护理质量检查的内容•护理记录的完整性和准确性。
•护理操作的规范和标准。
•护理文化和职业道德的遵守。
•患者护理计划和护理措施的执行情况。
•护理质量控制措施的有效性。
3.4 护理质量检查的方法•文书审查：对患者护理记录进行审查，确保记录的完整性和规范性。
•观察检查：对护理操作进行现场观察，确保操作的规范性和安全性。
•患者满意度调查：通过医院提供的满意度调查问卷，了解患者对护理服务的满意情况。
•小组讨论：护理质量检查小组进行讨论，分享经验和改进意见。
4. 护理质量检查的标准4.1 护理记录的标准•所有护理行为都应及时记录。
•护理记录应清晰、准确，包括护理措施、患者病情观察和医嘱执行情况等。
•护理记录应包括患者和家属的签名或确认。
4.2 护理操作的标准•护理操作应遵循医院和国家的相关规范和标准。
•护理操作前应进行手卫生，确保操作的无菌性。
•所有护理操作都应有专人执行，确保操作的安全性和有效性。
4.3 护理文化和职业道德的标准•护理人员应遵守医院的纪律和行为准则。
•护理人员应保持职业道德和患者隐私的保密性。
•护理人员应尊重患者的意愿和权益，提供人性化的护理服务。
4.4 护理计划和护理措施的标准•护理计划应根据患者的病情和需求制定。
医院医务科医疗质量管理持续改进方案
医院医务科医疗质量管理持续改进方案一、医疗质量控制途径和内容（一）控制途径质检科、各科室、按照医疗质量持续改进标准，通过日常检查、每月汇总、日常监督、病（历）案专项检查四个途径开展医疗质量管理，以环节质量为重点，对医疗全过程进行质量控制。
同时，不断强化医师业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，确保医疗质量和患者安全。
（二）检查内容临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊病历质量2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、临床路径及单病种质量控制6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、业务学习与科研9、护理质量 10、院内感染管理。
医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、危急值报告与管理4、技术操作规程 5、相关核心制度执行6、质量管理（室间质控） 7、医院感染管理8、业务学习与科研9、“三基”考核10、业务工作文书质量。
（三）日常监督随机抽查内容重点检查：1、医疗规范、法律、法规、规章、制度，常规执行情况；检查中发现的问题改进落实情况。
3、诊断、评估、检查、用药、手术、告知等方面存在的质量问题。
4、其他医疗质量问题。
（四）专项活动检查根据省、市、县卫生主管部门部署开展的各种活动安排、某些单项质量（如抗生素合理使用等）检查标准要求，认真落实，认真自查整改，及时做好迎接上级卫生主管行政部门验收。
（五）病（历）案专审：一是深入科室，随机抽查方式，对运行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量抽查评价。
二、责任部门及工作要求（一）质检科负责安排和组织实施医疗质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。
（二）日常监督检查。
科室质量检查，检查的内容，一般为1-2项。
要求每个科室每周至少查1次，每月至少4次，每季度至少12次。
质检科不定期抽查科室质量管理，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
医疗质量督查主要内容范本
医疗质量督查主要内容一、医院管理〔一〕、医疗工作规章制度建立及落实状况见：医务管理制度考核内容〔试行〕 34 项制度。
〔二〕、各种 XX 帐建立状况 1、病区里各种 XX 帐齐全〔疑难病例商议本、死亡病例商议本、交班本、危重病例商议本、业务学习登记本、医疗过失登记本〕2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。
交班本登记内容完好，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、留意事项、医生签名等。
〔三〕、院科二级管理制度及落实状况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。
医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
〔四〕、全员性质量讲评活动至少每季度 1 次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求 50%以上的医师参预。
2、应有讲稿、幻灯或者多媒体资料，有具体案例分析。
〔五〕、医疗服务质量监控部门成立状况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量〔一〕、三级查房1、新入院病例：住院医师在病人入院 2 小时内查房，主治医师在入院 48 小时内进行查房，主任〔副主任〕医师在入院一周内进行查房。
急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后普通状况正常，则只需进行二级查房。
2、普通病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。
主任查房记录中应包括：疾病诊断根据、必需鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应留意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观看病情改变并准时处理，必要时请上级医师暂时查房。
主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必需进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。
主任查房记录中应包括：症状、体征、试验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
〔二〕、疑难病例商议对已住院超过 2 周、诊断不明确或者疗效不许确的住院病人应组织疑难病例商议。
〔三〕、术前小结和术前商议 1、选择性手术应进行术前小结。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
（月）3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。
（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
（月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（月）9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（月）10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度，建立多学科协作机制。
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（月）12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
承担本单位医院感染管理工作。
开展相关制度、规范的培训。
执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（月）13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
科室内定期自查、评估、分析、整改。
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。
（月）14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
住院患者康复治疗。
选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
（月）15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
康复治疗训练人员具备相应的资质。
对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）17、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）18、药事和药物使用管理与持续改进抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施，召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。
（月）19、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
加强抗菌药物购用管理。
对抗菌药物购用有专项监督。
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
（月）20、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
（月）21、临床检验管理与持续改进，临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
每年都有为临床推出新项目。
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实施危急值报告制度，有危急值报告制度与报告流程。
根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
有完整的危急值报告登记资料。
（月）22、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
保留各种消毒记录，记录完整。
定期对消毒用品的有效性进行监测。
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
（月）23、检验报告格式规范、统一。
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
（月）24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料，持续改进取材工作质量。
（月）25、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
（月）26、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
（月）27、输血治疗病程记录完整详细。
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
（月）28、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）29、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）30、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）31、血液透析室设置符合规范。
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
有血液透析患者登记及病历管理制度。
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
（月）32、有设备的操作规范与设备维护制度。
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
（月）33、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
（月）34、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
持续改进有成效，病历质量不断提高。