按医疗质量检查内容
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是保障医院服务质量，提高医疗水平的重要举措。
通过定期进行医疗质量控制检查，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗工作的规范化和高效性。
本文将介绍医疗质量控制的基本内容和常用的质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.人员合格性检查医疗机构应定期对医务人员进行资格和技术能力的检查。
这包括医师的执业资格、医技人员的专业技能、护理人员的护理水平等方面的考核。
检查的内容包括资质证书、业绩档案、学术背景、继续教育情况等。
通过检查医务人员的合格性，可以确保医疗操作的安全性和效果的可靠性。
2.设备器械检查医疗机构的医疗设备和器械是医疗质量的重要保证。
定期对医疗设备进行检查，包括设备的运行状态、维护保养情况、使用规范等方面。
同时，要对器械进行定期的消毒、灭菌检查，确保器械洁净无菌，以避免交叉感染的风险。
3.医疗过程检查医疗过程是指医务人员从接诊到治疗完毕的全过程。
通过对医疗过程的检查，可以发现和纠正存在的问题、缺陷和不规范的操作。
医疗过程检查包括病历的书写规范性、医嘱的执行情况、手术室操作规范、药品使用规范等方面的检查。
4.药品合理使用检查药品的合理使用对于患者的治疗效果和安全非常重要。
对医疗机构的药品使用情况进行检查，包括药品的购进渠道、储存条件、发药流程、用药指征等方面。
同时，还要对医务人员的药品知识和处方行为进行检查，以保证药品的正确使用。
二、医疗质控指标1.门急诊等待时间门急诊是患者就医的重要方式，对于患者来说，等待时间的长短直接关系到就医体验和就医效果。
通过监测和控制门急诊的等待时间，可以提高就医效率，减少患者等待时间带来的不满情绪。
2.手术成功率和并发症发生率手术是医疗行为中风险较高的一部分，手术成功率和并发症发生率是评估医疗质量的重要指标。
手术成功率可以体现医技人员的技术水平和手术操作的规范性，而并发症发生率可以反映手术过程中的安全性。
3.药物误用率药物误用是医疗过程中的一个常见问题，可以通过监控药物误用率来评估医疗机构的药物使用水平。
医疗质量与安全督导检查记录
医疗质量与安全督导检查记录一、背景介绍：医疗质量与安全是保障患者生命安全和健康的重要环节，也是医疗机构运行的关键要素之一、医疗质量与安全督导检查是指对医疗机构的各项工作进行检查、监督与评估的过程，以确保医疗质量与安全得到有效的保障和提升。
本文将对医疗质量与安全督导检查的记录进行详细阐述。
二、检查对象：本次医疗质量与安全督导检查的对象市医院，该医院是该市最大的综合性医院，也是居民就医的首选医疗机构之一三、检查内容：1.医疗质量管理体系的建立与运行情况：检查医院是否建立了符合国家标准的医疗质量管理体系，并对其运行情况进行评估。
包括医院是否拥有医疗质量管理部门，是否建立了质量管理制度，是否进行了医疗质量分析和持续改进等。
2.临床操作规范的执行情况：检查医院临床操作规范的执行情况，包括手术操作规范、护理操作规范、用药操作规范等，以确保患者的手术安全和治疗效果。
3.医疗器械设备的管理与维护情况：检查医院对医疗器械设备的管理与维护情况，包括设备的采购、验收、储存、使用和维修等，以确保医疗器械设备的正常运行和患者使用的安全。
4.医疗废物管理情况：检查医院对医疗废物的分类、处理和处置情况，以确保医疗废物的安全处置，防止对环境和人体健康造成污染。
5.医疗纠纷处理情况：检查医院对医疗纠纷的处理情况，包括纠纷的调解、仲裁和诉讼等程序，以保障患者的合法权益和维护医疗秩序。
6.患者满意度调查情况：检查医院对患者满意度的调查情况，包括患者对医院服务和医疗质量的评价，以评估医院的服务水平和质量口碑。
四、检查结果与问题分析：经过对医院各项工作的检查与评估，本次医疗质量与安全督导检查发现了以下问题：1.医疗质量管理体系尚不完善：医院尚未建立健全的医疗质量管理体系，质量管理部门的职责不明确，缺乏有效的质量管理制度和规范，医疗质量数据分析和持续改进工作薄弱。
2.临床操作规范执行不到位：医生和护士在临床操作中存在操作规范不规范的问题，如手术程序不严格、护理操作不规范等，存在着一定的安全隐患。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是医疗机构中非常重要的一部分，其目的是确保医疗服务的安全性、有效性和高质量。
医疗质量控制的核心就是要对医疗过程、医疗结果、医疗设备及医疗人员进行全面的检查和监控，以提高医疗质量和服务水平。
在本文中，我们将重点介绍医疗质量控制的检查内容及质控指标。
一、医疗质量控制的检查内容1.医疗过程检查医疗过程检查是对医疗机构内的诊疗过程进行全面监控的一种方式。
该项检查内容包括医生的诊断决策过程、治疗方案的选择、手术操作的规范性、医疗操作的操作规范，以及医疗记录的完整性等。
通过对医疗过程的检查，可以发现问题并及时纠正，以确保医疗过程的规范性和安全性。
2.医疗结果检查医疗结果检查是对医疗服务的效果进行评估的一项检查内容。
医疗结果的检查需要对疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等指标进行分析和评估。
通过对医疗结果的检查，可以了解医疗服务的质量是否满足预期目标，以及是否需要进行改进。
3.医疗设备检查医疗设备是医疗机构中的基础设施，对于患者的诊疗结果和治疗效果具有重要影响。
医疗设备的检查需要对设备的性能、安全性、规范性、维护保养情况等进行全面检查。
通过对医疗设备的检查，可以及时发现设备故障或问题，并采取相应的措施进行修复和改进。
4.医疗人员检查医疗人员是医疗质量的重要组成部分，其专业水平和素质直接影响着医疗服务的质量和效果。
医疗人员的检查需要对其资质、培训情况、工作态度、职业道德等进行评估。
通过对医疗人员的检查，可以发现问题并及时进行培训或处置，以提高医疗人员的素质和能力。
二、医疗质量控制的质控指标1.安全性指标安全性是医疗质量控制的核心要素之一，其指标包括医疗过程中的意外事件发生率、手术并发症发生率、药品过敏反应发生率等。
通过监控和评估这些指标，可以了解医疗机构的安全性水平，并采取相应的改进措施。
2.效果性指标效果性是评价医疗质量的重要指标之一，其主要包括患者的生存率、疾病治愈率、康复情况以及患者满意度等。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
医务科医疗质量管理检查内容
医务科医疗质量管理检查内容医务科是医疗机构中负责管理和监督医疗质量的重要部门。
医疗质量管理检查是医务科的核心职责之一，它旨在确保医疗服务的安全性、有效性和合规性。
下面将介绍医务科医疗质量管理检查的内容。
1.医疗设施与设备检查检查医疗机构的基础设施是否符合卫生标准，如手术室、病房、诊疗区等。
检查医疗设备的完好程度和正常运行情况，如手术器械、医疗仪器等。
检查药品和耗材的储存和使用情况，确保其安全和有效性。
2.医疗流程与操作检查检查医疗机构的各项规章制度和操作流程是否得到严格遵守，包括病历记录、手术操作、药物使用等。
检查医疗服务的合理性和规范性，如临床路径管理、手术风险评估等。
检查医务人员的操作技能和专业知识，如手术操作、药物计量等。
3.医疗质量数据分析与评估对医疗机构的质量数据进行收集和分析，包括不良事件报告、抗生素使用情况、感染控制等。
根据质量数据，评估医疗服务的安全性和有效性，并提出改进建议。
定期汇报医疗质量数据和评估结果，向上级管理部门和医务委员会作出工作报告。
4.医患沟通与投诉处理检查医患沟通的情况，包括医生和患者之间的交流、信息传递等。
处理医疗纠纷和投诉事件，确保及时妥善解决患者的问题和不满。
开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见，为改进工作提供参考。
5.医疗质量培训与督导组织医务人员的专业培训，提升其医疗质量管理和操作技能。
开展医疗质量督导和巡查，确保各项质量管理措施的有效实施。
及时反馈督导结果和问题，促使医疗机构改进和提升医疗质量。
以上是医务科医疗质量管理检查的主要内容。
通过对医疗设施、设备、流程、操作、数据分析、医患沟通和培训等方面的检查，医务科能够全面了解医疗服务的质量情况，发现问题并及时采取措施加以改进。
这有助于保障患者的安全和满意度，提升医疗机构的整体竞争力和声誉。
医疗质量万里行检查内容及评分标准
医疗质量万里行检查内容及评分标准本文将介绍医疗质量万里行检查的内容以及评分标准。
医疗质量万里行是卫生计生部和国家卫生健康委联合发起并组织的，旨在促进医疗质量提升、保障人民健康的活动。
该活动对医疗质量进行检查，评估医院服务质量，提高医院管理水平，推进医改发展。
那么具体哪些内容需要检查呢？下面将详细介绍。
一、医疗质量检查内容1.医院制度检查医院制度是医院基本管理制度。
该项检查主要评估医院制度是否规范、是否落实、是否能够保障医疗质量。
具体项目包括：医院章程、医疗服务规范、医疗纠纷处理制度、医务人员行为规范等。
2.医疗安全检查医疗安全是医院服务的基本要求。
该项检查主要评估医院医疗安全工作的整体水平。
具体项目包括：医疗器械使用、药品管理、医联体服务、突发事件应急处理等。
3.医疗服务检查医疗服务是医院最重要的服务内容。
该项检查主要评估医院医疗服务质量是否到位、医疗人员是否专业化、患者满意度等。
具体项目包括：门诊诊疗服务、住院护理服务、手术室工作、急诊救护等。
4.医疗卫生检查医疗卫生是卫生健康工作者日常工作的内容。
该项检查主要评估医院医疗卫生工作水平。
具体项目包括：医院感染管理、病房卫生、儿童保健、老年人保健等。
二、评分标准医疗质量万里行对医院的检查结果采用一个105个指示器的评分系统，细分为“优秀”、“良好”、“合格”、“待提高”、“差”五个等级。
评分可根据指标的分值计算、按科室、医院部分等进行评价。
评分分为三个等级。
一是全国优秀医院评价标准，要求得分80%以上。
二是地区优秀医院评价标准，要求得分70%以上。
三是基本达标评价标准，要求得分60%以上。
三、医疗质量万里行的意义医疗质量万里行检查的意义非常重大。
一方面，它能够加强医疗机构的管理，能够推动医疗质量的提高。
另一方面，能够促进医务人员工作积极性，使医疗质量得到有效保障。
该活动还能够提高公众对医院服务质量的认知度，让人们更好地了解医院的实际情况，增强对医疗质量的重视。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。
--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 《住院时间超过30天的6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
2023国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考)
3.信息系统的安全构架、措施有哪些？
4.信息部门面临的最大安全问题、风险是什么？
评审组
检查科室
检杳内容
5.针对网络安全是否均有应急预案？
6.应急演练记录？照片
7.自助机归哪个部门管理？
8.晚上自助机出现故障怎么处理？
9.近几年有无出现系统故障？
10.信息网络重点保障哪些科室？
11.网络安全登记为几级？
6.专科指标。
神经内科
L病区基本情况（人力、床位数、每日输液量、高年资护士数及工作职责）；
2.以48床患者为例，责任护士汇报病历；
3.护理疑难病例讨论、优质护理服务工作；
4.科室如何开展质控；
5.分级护理如何落实；
6.指标的数据统计；
7.查治疗室、急救车。
急诊科
L预检分诊标准、级别？分诊人员资质，年接诊量；2.一级、四级病人占比。
12.金额前50位中间羟胺注射液、人脑利钠肽等使用量大的原因？
13.瑞芬太尼有2个规格
14.专项点评内容有哪些？
15.抗菌药物DDDS是多少？CMl值多少?
16.门诊、急诊、住院抗菌药物使用率多少？
1.11类切口例数有多少？I类切口围术期预防用抗菌药物使用率是多少？疝气、甲状腺、乳腺手术围术期预防用抗菌药物吗？
5.药房麻药处方与科室登记情况核对。
6.科室监控查看，视频是否保存180天？
7.抢救车多久查看一次？是否有登记？
8.病区阴凉药品如何储存？（如去甲肾上腺）
病案管理组
医务科
1.单病种管理上报流程
2.单病种上报演示
3.调取单病种6份病历现场核查
4.调取四级手术病历4份
病案室
终末病历编码质量核查
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是指在医疗服务过程中，通过一系列的检查和评估，对医疗服务质量进行控制和改进的过程。
其目的是确保医疗服务既符合患者的需求和期望，又能够满足医学理论的要求。
医疗质量控制的检查内容和质控指标可以根据不同的医疗机构和服务类型进行调整和补充，但一般包括以下几个方面：1.医疗设施和设备：医疗机构需要确保设施和设备的安全和有效性，如手术室的洁净度、管道的维护情况、医疗器械的质量等。
医疗设施和设备的质控指标主要包括设备的维修和保养情况、设备的性能和安全性的评估。
2.医疗人员的专业水平：医疗机构需要确保医疗人员的专业水平符合要求，包括医生、护士、技术人员等。
医疗人员的质控指标主要包括医疗人员的资质和执业证书的合法性和有效期、继续教育情况、职业道德的遵守等。
3.医疗流程和操作规范：医疗机构需要制定和执行一套科学、规范和合理的医疗流程和操作规范，确保医疗过程的质量和安全。
医疗流程和操作规范的质控指标主要包括医疗过程的标准化程度、规范操作的执行情况、手术操作的安全性等。
4.医疗服务效果和患者满意度：医疗机构需要进行对患者的服务效果评估和患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和需求，及时改进医疗服务质量。
医疗服务效果和患者满意度的质控指标主要包括患者的治疗效果和康复情况、患者满意度的评估指标等。
另外，医疗质量控制还可以根据不同的疾病和诊疗过程制定相应的检查内容和质控指标。
例如，对于手术治疗，可以关注术前准备、手术操作、手术并发症的发生情况等；对于药物治疗，可以关注用药指征、用药剂量和频次、药物不良反应等。
在医疗质量控制中，质控指标需要具备一定的特征，包括具体性、可衡量性、合理性和可操作性。
具体性指指标的描述应该具体明确，便于操作人员理解和实施；可衡量性指指标可以通过定量或定性的方式来进行测量和评估；合理性指指标应该具有一定的科学性和可信度；可操作性指指标的测量和评估应该具有可操作性，便于操作人员实施。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗机构是人们就医治疗的重要场所，医疗质量的好坏直接关系到人们的生命安全和健康。
为了保障医疗质量，医疗机构需要进行定期的质量控制检查，并根据一定的质控指标进行评估。
本文将介绍医疗质量控制检查的内容及质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.环境卫生检查：医疗机构的环境卫生是直接关系到患者健康的重要因素。
环境卫生检查内容包括诊疗区域的清洁、通风、消毒及废物处理等方面。
2.医疗设备检查：医疗设备是医疗机构诊治患者的核心工具，必须保证设备的正常运转和安全性。
医疗设备检查内容包括设备的维护保养、定期检测和校准等。
3.医务人员资质检查：医务人员是医疗机构的主要执业者，其资质的合格与否直接关系到医疗服务的质量。
医务人员资质检查内容包括执业资格证书的有效性、专业技能的持续培训等。
4.医疗过程检查：医疗过程是医疗机构的核心环节，需要保证医疗过程的规范和安全。
医疗过程检查内容包括诊疗操作规范、用药合理性、手术安全等。
5.患者服务检查：患者是医疗机构的服务对象，应该得到周到的服务和关怀。
患者服务检查内容包括医患沟通是否顺畅、患者权益得到保障等方面。
二、医疗质控指标1.医疗质量管理指标：对医疗机构的各项管理工作进行评估，如医疗事故率、患者满意度等。
2.医疗过程指标：评估医疗过程的规范性和质量，如手术操作标准化率、门诊处方质量等。
3.医疗结果指标：评估医疗机构的治疗效果和预后情况，如病死率、康复率等。
4.医患关系指标：评估患者对医疗机构服务的满意程度和信任度，如投诉率、纠纷处理效率等。
5.医疗安全指标：评估医疗机构的安全措施和突发事件处理能力，如感染控制率、突发事件处理及时性等。
综上所述，医疗质量控制检查内容及质控指标是医疗机构保障医疗质量的重要手段，只有通过定期检查和评估，不断提升医疗服务的质量，才能更好地满足患者的健康需求，建立起良好的医疗信誉。
希望医疗机构能够认真遵守相关规定，切实提高医疗质量管理水平，全面保障患者的权益与生命安全。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注:每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分)一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改,体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录.（组织体系中需注明医疗小组责任）-——-——————-—4。
1。
1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施—---—-——4。
2.1.23、完善的医疗质量管理制度—-——-——13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）——----—4.2。
2。
1；4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
———-4.2。
2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生)-—-——-—-—预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）——---—-4。
2。
4。
3(针对科室）6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）—-—-——3。
6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估———---—4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—---—-—4。
5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核-----———4.5.3。
2,4。
5。
3。
14、随访制度落实情况.--—-————4.5。
6.1；4.5.6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施——-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》-—-——-—-4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况—-----4。
医疗质量检查内容
医疗质量检查内容【1】各乡镇卫生院，县直各医疗单位，民营医院：为推动各医疗机构不断提升医疗服务质量，强化医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，县卫生局将于近期对全县各乡镇卫生院、县直各医疗单位和民营医院开展医疗质量专项督查，现将有关事项通知如下:一、检查时间2015年4月14日-25日二、检查内容医疗机构医疗质量安全服务;依法执业;医疗质量核心制度落实;医疗护理文书书写;临床检验室管理;麻-醉-药品与第一类精神药品临床使用及安全管理等。
县级公立医院相关标准按照济宁市医疗机构质量安全服务督导检查评分细则检查;乡镇卫生院，民营医院按照一级医院医疗质量管理考核标准进行。
三、检查形式采取听汇报、实地查看、现场提问了解、现场指导等办法进行，现场提问包括对管理人员和工作人员提问，提问内容包括医院规章制度落实情况、医疗卫生法律法规知识、三基三严内容等，现场指导要求各专业人员根据检查存在问题进行业务技术指导，帮助改进提高。
对检查中发现的突出问题制发督办单，责令限期整改。
检查结果在全县进行通报，四、工作要求1、各医疗单位要高度重视本次医疗质量大检查工作，积极准备，对照标准逐项自查，做好迎查工作。
2、检查期间严格执行各项工作纪律和要求，不得安排任何与检查无关的活动。
2015年4月9日医疗质量检查内容【2】根据医院医疗质量与安全管理委员会的统一安排部署，由原天平院长、赵泽书记、郜春龙业务副院长、医务科主任高兴荣、等级办主任张开喜、护理部主任胡秋霞分别带队，利用一周的时间，全面深入各个临床、医技科室进行医疗质量与医疗安全大检查、大督导、大指导活动，重点检查督导晨会交接-班、三级查房、运行病历质量检查、换药过程中医院感染及操作规程、三级及院感等知识的提问等内容，现将检查督导情况通报如下：一、晨会交接-班制度1、所有科室均能按时执行规范的晨会交接-班。
2、骨科、儿科、外科、检验科等科室存在个别医务人员衣帽不整、站立行为不端庄、位置交叉等现象。
医疗质量督查主要内容
医疗质量督查主要内容第一篇：医疗质量督查主要内容医疗质量督查主要内容一、医院管理（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。
（二）、各种台帐建立情况1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本）2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。
交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
（三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。
医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。
（五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量（一）、三级查房1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房。
急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。
2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。
主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。
主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。
主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
（二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
（三）、术前小结和术前讨论1、选择性手术应进行术前小结。
医疗质量控制检查记录
医疗质量控制检查记录引言概述：医疗质量控制检查记录是医疗机构为了监督和提高医疗质量而进行的一项重要工作。
通过记录医疗质量控制检查的结果，可以及时发现问题并采取相应的改进措施，确保医疗服务的安全性和有效性。
本文将从五个方面详细阐述医疗质量控制检查记录的内容。
一、医疗设备的检查记录：1.1 设备完好性检查：记录医疗设备的完好性情况，包括设备是否正常运行、是否有损坏或故障等。
1.2 设备维护记录：记录设备的维护情况，包括设备的维护时间、维护人员、维护内容等。
1.3 设备校准记录：记录设备的校准情况，包括校准时间、校准人员、校准结果等。
二、医疗人员的检查记录：2.1 执业医师的资质记录：记录执业医师的资质情况，包括医师的执业证书、学历证书等。
2.2 护士的培训记录：记录护士的培训情况，包括培训的时间、培训的内容、培训的机构等。
2.3 医疗人员的工作记录：记录医疗人员的工作情况，包括工作时间、工作内容、工作效果等。
三、医疗过程的检查记录：3.1 手术过程的记录：记录手术的过程情况，包括手术的时间、手术的操作者、手术的步骤等。
3.2 诊断过程的记录：记录诊断的过程情况，包括患者的病情描述、医生的诊断依据、诊断结果等。
3.3 治疗过程的记录：记录治疗的过程情况，包括治疗的方法、治疗的效果、治疗的持续时间等。
四、医疗结果的检查记录：4.1 治疗效果的评估记录：记录治疗效果的评估情况，包括患者的病情变化、治疗效果的评价等。
4.2 不良事件的记录：记录不良事件的发生情况，包括不良事件的性质、发生的原因、对患者的影响等。
4.3 患者满意度的调查记录：记录患者对医疗服务的满意度情况，包括患者的评价、建议等。
五、医疗质量改进的检查记录：5.1 质量改进计划的制定记录：记录医疗机构的质量改进计划的制定情况，包括计划的内容、责任人等。
5.2 改进措施的实施记录：记录质量改进措施的实施情况，包括措施的时间、实施的效果等。
5.3 改进效果的评估记录：记录质量改进效果的评估情况，包括改进效果的评价、改进效果的影响等。
(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
按医疗质量检查内容
按医疗质量检查内容有丰富的方面，包括医院设施和设备、医生和护士的素质和技能、医疗流程和服务质量、药品和医疗器械的管理等。
以下是更详细的内容，以供参考：1. 医院设施和设备- 检查医院建筑和房间的硬件设备是否符合卫生要求，如空气净化系统是否正常运行，墙壁和地面是否清洁，有无漏水等。
- 检查医院的基础设施，如电力、燃气和给水系统是否正常运行，并确保设备的安全性。
- 检查医疗设备和仪器的完整性和正常运行情况，如X 光机、超声波仪器、血液分析仪器等。
- 检查医院的急救设备以及消防和应急设备的完备性和可用性。
例：检查一个医院的手术室，包括手术台、手术灯、手术器械等设备是否齐全并操作正常，判断手术室的空气消毒设备是否符合规范，并检查手术室内的墙壁、地面和天花板是否干净，是否有水污渍等。
2. 医生和护士的素质和技能- 对医生的执业资质进行核查，如医生是否持有合法执照，是否具备相应的专业背景和培训经历。
- 检查医生和护士的继续教育情况，是否定期参加专业培训和学术会议，以保持知识更新。
- 评估医生和护士的沟通技巧和人际关系，如是否能够与患者和家属建立有效的沟通和合作关系，是否能够提供及时和恰当的医疗建议和指导。
例：观察某一名医生诊室内的就诊过程，包括医生与患者的交流是否顺畅，是否有基本的尊重和礼貌，以及医生对患者病情的判断和治疗建议是否准确。
3. 医疗流程和服务质量- 检查医院的门诊和住院流程，是否合理并遵循医疗行业的规范和标准，比如患者的挂号、接待、排队、门诊卡片管理等。
- 评估医院的病历管理和医疗记录的完整性和准确性，如病历是否按要求填写、医嘱是否执行、患者诊疗过程中的相关记录是否完整等。
- 观察医院的医疗服务态度和响应速度，如医护人员是否友好、是否及时为患者提供紧急救治、是否解答患者和家属的疑问等。
- 检查医院的投诉处理程序和结果，包括投诉接收是否及时、处理过程是否公正等。
例：进行一次模拟挂号及就诊流程，观察医院的挂号程序是否简洁明了，医生是否按时就诊，诊断录入是否及时和准确，以及药品和医疗费用是否按规定进行了收费。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医疗质量现场检查制度
医疗质量现场检查制度一、目的为确保医疗服务质量，持续改进医疗安全，特制定本医疗质量现场检查制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、护理部门及后勤保障部门。
三、组织机构1. 成立医疗质量管理委员会，负责制度的制定、修订和监督执行。
2. 各科室设立医疗质量小组，负责本部门的日常检查和问题整改。
四、检查内容1. 医疗文件的完整性与准确性。
2. 医疗操作的规范性与安全性。
3. 医疗设备和药品的管理与使用。
4. 医疗环境的清洁与消毒。
5. 患者满意度和投诉处理。
6. 医疗安全事件的记录与分析。
五、检查方式1. 定期检查：每月至少进行一次全面检查。
2. 随机抽查：根据需要进行不定期抽查。
3. 专项检查：针对特定问题或事件进行专项检查。
六、检查流程1. 制定检查计划：明确检查时间、内容、方法和责任人。
2. 实施检查：按照计划进行现场检查，记录检查结果。
3. 问题整改：对发现的问题进行分类，制定整改措施。
4. 整改跟踪：对整改情况进行跟踪，确保问题得到解决。
5. 报告总结：将检查结果和整改情况形成报告，提交医疗质量管理委员会。
七、责任与考核1. 各科室负责人对本部门的医疗质量负总责。
2. 医疗质量管理委员会对各科室的医疗质量进行检查和考核。
3. 根据考核结果，对表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗质量管理委员会所有。
3. 本制度如有变更，将及时通知各相关科室。
九、记录与档案1. 所有检查记录和整改报告应妥善保存，形成档案。
2. 档案应定期进行审查和更新。
十、监督与改进1. 医疗质量管理委员会定期对本制度执行情况进行监督和评估。
2. 根据监督评估结果，不断改进和完善本制度。
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按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
（月）3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。
（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
（月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（月）9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（月）10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度，建立多学科协作机制。
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（月）12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
承担本单位医院感染管理工作。
开展相关制度、规范的培训。
执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（月）13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
科室内定期自查、评估、分析、整改。
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。
（月）14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
住院患者康复治疗。
选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
（月）15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
康复治疗训练人员具备相应的资质。
对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）17、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）18、药事和药物使用管理与持续改进抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施，召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。
（月）19、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
加强抗菌药物购用管理。
对抗菌药物购用有专项监督。
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
（月）20、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
（月）21、临床检验管理与持续改进，临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
每年都有为临床推出新项目。
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实施危急值报告制度，有危急值报告制度与报告流程。
根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
有完整的危急值报告登记资料。
（月）22、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
保留各种消毒记录，记录完整。
定期对消毒用品的有效性进行监测。
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
（月）23、检验报告格式规范、统一。
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
（月）24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料，持续改进取材工作质量。
（月）25、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
（月）26、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
（月）27、输血治疗病程记录完整详细。
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
（月）28、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）29、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）30、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）31、血液透析室设置符合规范。
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
有血液透析患者登记及病历管理制度。
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
（月）32、有设备的操作规范与设备维护制度。
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
（月）33、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
（月）34、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
持续改进有成效，病历质量不断提高。