肾脏病患者用药PPT课件
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编辑版ppt KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 3
肾功能不全对吸收、分布的影响
严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、 DN合并植物神经病变等
药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用 强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度 影响药物作用所能维持的时间
肾功能不全患者如何用药
✓ 确定负荷剂量 ✓ 确定维持剂量：减量或延长给药时间 ✓ 了解药物相互作用 ✓ 决定是否需监测血药浓度
编辑版ppt
12
负荷剂量（The Loading Dose）
负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重
• CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 • VD = 药物分布容积
14
Problems with Current Data（KDIGO)
Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness
Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs)
编辑版ppt
16
抗生素
抗菌药物应用原则： • 免疫力低下患者 • 尽量避免用肾毒性药物 • 需根据患者感染的严重程度、药敏等 • 根据肾功能调整给药剂量和方法
编辑版ppt
17
维持原剂量或剂量略减：
主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物：
大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等 利福平等 青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，
No “cookbook” to make rational individual patient decisions
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15
肾功能不全时常见药物的使用
常见的问题 • 降糖药 • 抗感染药物 • 抗癌药
可能导致危险的药物
• 甲氨蝶呤（MTX) • 依诺肝素 •锂 • 二甲双胍 • 头孢吡肟
析清除 药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，
因此，分布容积小者易被清除 若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充
Leabharlann Baidu
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6
增龄和肾功能不全对药效学和 药动学的影响（KDIGO)
✓ 二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响 ✓ 药物清除主要受↓ GFR影响 ✓ GFR估算公式对指导用药剂量价值有限 ✓ 生物学指标较动力学参数更好 ✓ 药物相互作用呈多样性，存在个体差异
结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用 风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药 量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能
治疗方案有不妥吗？
女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下 肺炎症，血肌酐99μmol/L
高血压史15年，平时肾功能不详 入院后：头孢他定，0.2，IV，BID
不适合病情不稳定者 不同单位测定肌酐值有别 血肌酐值受一些因素影响 特殊人群可能不适用
用哪个公式？
法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了 用不同公式评估肾功对合理用药的影响
结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公 式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不 当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加 而加大
如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中 度以上损害时需减量 氯霉素、两性霉素B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但 两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用
减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物， 如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺 点是易致不良反应
两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便 的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定
能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予
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药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白 血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白 结合率下降
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4
肾衰对药物清除的影响
绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关 药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物
肾脏病患者用药
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1
三大纪律
有诊断就要有相应处理 有治疗就要有相应诊断 有治疗就要规范（包括其他学科疾病）
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2
Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics
属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象 肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高 肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大
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5
血液透析与药物清除：药物本身的性质
药物清除过程包括：弥散、对流、吸附： 分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：
✓ ≤1000D大多可通过弥散透析清除； ✓ 万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜 肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透
负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度
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13
维持剂量（KDIGO)
延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半 衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df （Df＝正常的半衰期 t1/2÷肾衰时的t1/2）
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7
肾衰竭者用药前：仔细评估
药物因素
• 药物毒性，特别是肾毒 • 药物的蛋白结合率 • 药物的主要排出途径 • 药物的透析性
患者因素
• 评估肾功能 (eGFR/CCr ) • 明确其他脏器功能：如肝的
药物代谢是否异常 • 估算细胞外液容量
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8
根据公式估算GFR或CCr：注意点
肾功能不全对吸收、分布的影响
严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、 DN合并植物神经病变等
药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用 强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度 影响药物作用所能维持的时间
肾功能不全患者如何用药
✓ 确定负荷剂量 ✓ 确定维持剂量：减量或延长给药时间 ✓ 了解药物相互作用 ✓ 决定是否需监测血药浓度
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12
负荷剂量（The Loading Dose）
负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重
• CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 • VD = 药物分布容积
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Problems with Current Data（KDIGO)
Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness
Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs)
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16
抗生素
抗菌药物应用原则： • 免疫力低下患者 • 尽量避免用肾毒性药物 • 需根据患者感染的严重程度、药敏等 • 根据肾功能调整给药剂量和方法
编辑版ppt
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维持原剂量或剂量略减：
主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物：
大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等 利福平等 青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，
No “cookbook” to make rational individual patient decisions
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15
肾功能不全时常见药物的使用
常见的问题 • 降糖药 • 抗感染药物 • 抗癌药
可能导致危险的药物
• 甲氨蝶呤（MTX) • 依诺肝素 •锂 • 二甲双胍 • 头孢吡肟
析清除 药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，
因此，分布容积小者易被清除 若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充
Leabharlann Baidu
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6
增龄和肾功能不全对药效学和 药动学的影响（KDIGO)
✓ 二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响 ✓ 药物清除主要受↓ GFR影响 ✓ GFR估算公式对指导用药剂量价值有限 ✓ 生物学指标较动力学参数更好 ✓ 药物相互作用呈多样性，存在个体差异
结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用 风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药 量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能
治疗方案有不妥吗？
女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下 肺炎症，血肌酐99μmol/L
高血压史15年，平时肾功能不详 入院后：头孢他定，0.2，IV，BID
不适合病情不稳定者 不同单位测定肌酐值有别 血肌酐值受一些因素影响 特殊人群可能不适用
用哪个公式？
法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了 用不同公式评估肾功对合理用药的影响
结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公 式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不 当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加 而加大
如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中 度以上损害时需减量 氯霉素、两性霉素B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但 两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用
减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物， 如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺 点是易致不良反应
两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便 的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定
能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予
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药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白 血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白 结合率下降
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4
肾衰对药物清除的影响
绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关 药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物
肾脏病患者用药
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三大纪律
有诊断就要有相应处理 有治疗就要有相应诊断 有治疗就要规范（包括其他学科疾病）
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Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics
属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象 肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高 肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大
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血液透析与药物清除：药物本身的性质
药物清除过程包括：弥散、对流、吸附： 分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：
✓ ≤1000D大多可通过弥散透析清除； ✓ 万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜 肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透
负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度
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13
维持剂量（KDIGO)
延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半 衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df （Df＝正常的半衰期 t1/2÷肾衰时的t1/2）
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肾衰竭者用药前：仔细评估
药物因素
• 药物毒性，特别是肾毒 • 药物的蛋白结合率 • 药物的主要排出途径 • 药物的透析性
患者因素
• 评估肾功能 (eGFR/CCr ) • 明确其他脏器功能：如肝的
药物代谢是否异常 • 估算细胞外液容量
编辑版ppt
8
根据公式估算GFR或CCr：注意点