新病案首页专题培训(我院)

我们编码时需要了解的一些知识。
疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。 a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；
等） 4、共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。
HIS系统定义
医院信息系统定义 （HIS) 医院信息系统（Hospital Information System，HIS），亦称“医院管
理信息系统”，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段 ，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活 动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生 成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服 务的信息系统。
13、门（急）诊诊断
门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
从卫生部的”住院病案首页数据集“来看，只能有一个诊断。
14、出院诊断
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得 出的最终诊断。
伤、中毒的外部因素及详细记录外伤原因、外伤机制和 中毒名称、中毒方式。 6、可以加强质控科工作和统计工作。 7、可以提高科室的随访工作。
二、病案首页设计的基本原则
1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。 2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。 3、客观性：减少临床医师主观判断的项目（如治愈、好转
不要去编一个身份证号录入。
8、职业
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
此项，我院医生在选择付款方式时，不注意细节。
未来，可能会对每一种医疗付款方式分别统计“平均住院费用”
3、健康卡号
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别 码或暂不填写。
医生要知道有这么一项，以后可能会填写。
4、“第N次住院”
省（区、市） 市 县 ____乡（镇、街
道、办事处） ____ 村（街、路、弄等）____门牌号码
方联未按卫生部“住院病案首页数据集”做病案首页，所以这块,医生也就 未按上述要求填写，但以后我们医生要按这种标准填写。
7、身份证号
身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院 患者入院时要如实填写18位身份证号。
此处与医疗付费方式相关联。
9、婚姻
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当 根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数 字。
最新的卫生部要求，对2.已婚还分了20.已婚、 21.初婚、22.再婚、23.复婚。现在我院只要求 选择2.已婚。如果卫生部要求要分这么细，我们 再执行。
“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 我院部分医生未填写。
5、年龄
年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年 龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周 岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天 数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2、医疗付款方式在首页正面的左上 角，患者属于哪一种付款方式，只需在 该项空“口中”中打入“代码数字”即 可，但在计算机录入时需将相应付款方 式前的数字输入。
医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本 医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者 付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保 险、工伤保险、农民工保险等。
八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。
九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。
十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
十一、将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容 进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择 “不详”的过多。
十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。
间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格中“出院情况”（治 愈、好转等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编 码”。 六、增加了损伤、中毒的“疾病编码”
ICD-10的概述
国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的国 际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病 分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第 10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称
三、病案首页的三大信息内容
1、病人基本情况。 2、住院医疗情况与住院诊断情况 3、住院医疗经费情况。
四、新病案首页的的意义和重要性
卫医政发[2011]84号文件：为进一步提高医疗 机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来， 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理， 为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对 2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发 给你们，请于2012年1月1日开始施行。
18岁以下为“未婚”。
10、联系人“关系”
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，
参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1. 配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对 于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明， 如：同事。
调整5项。
六、住院病案首页项目修订说明
一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来
源等信息。（统计服务半径） 三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。 四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 五、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空
不是患者与联系人的关系。
11、入院途径
入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、 门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径入院。
“经由其他医疗机构诊治后转诊入院“我院应该是有收治的。 是这种情况的，请一定要选择。
12、转科科别
转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
出生地：指患者出生时所在地点。
出生地
省（区、市） 市 县
籍贯 省（区、市） 市
现住址
省（区、市） 市 县 ____乡（镇、街道、办事
处） ____ 村（街、路、弄等）____门牌号码
户口地址
省（区、市） 市 县 ____乡（镇、街道、办
事处） ____ 村（街、路、弄等）____门牌号码
工作单位及地址
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗
资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的 主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断， 包括并发症和合并症。
3.上报卫生部最多可以报15个其他诊断。
卫生部培训：2011年11月28日全国视频培训。
病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报 （通过网络直报卫生部）；二是反应医疗诊疗水 平；三是费用及其比例；四是为政府提供信息等。
五、新版病案首页的增减情况
1、删除了确诊日期、诊断符合率 2、删除了出院情况、入院时情况 3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，
DRGs我省最新进展
槽】附一院高华斌(506672881) 16:31:57
DRGs在未来医院管理、付费管理、绩效管理中将会越来越重 要，但请各位同仁注意，云南省将建立一个基于国家卫计委标 准下的统一标准，云南省DRGs推广应用工作组也是云南省唯 一一个经云南省卫生计生委授权进行日常管理的业务组织。
十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分 析。未来可能会上报收费清单。
七、住院病案首页填写说明及要求
1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目 中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操 作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空 栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一 项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可， 余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空 栏不需要再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填 写内容。
为ICD-10。
ICD-10概述
ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表 现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时 间等）。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因 此ICD是一个多轴心的分类系统。
七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、 “病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。
从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写 “新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出 生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后 第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体 重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
6、出生地、籍贯、现住址、户口地址、 工作单位及地址
十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社 区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以方便统计 “双向转诊”。
十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目 的”
十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病 例”。
十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示 范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字 。
DRGs概述
DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断分组” ，其主要特点是以病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体 特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费 用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。基于这样的优势， 卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构进 行较为客观的医疗服务绩效评价。卫生部将在全国开展应用疾病 诊断分组（DRGs），加强医院日常监管与评价培训工作。
病案首页专题培训
弥渡县人民医院医务科 彭陆
一、病案首页的设计思想
1、为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。 2、为医院管理的信息统计服务。 3、为医疗付款提供服务。 4、可以对社会保险单位及商业保险单位对享有保险病人
进行报销时费用核查提供准确的信息。 5、可以对法律工作提供法律依据。这就要求正确填写损
2015-3-11
DRGs源自文库省最新进展
传说】病案学会隋维华(754640086) 2015-311、16:28:21
超凡(501640677)好！ 云南省卫生计生委、云南省DRGs推广应用工作
组正在加快DRGs工作的进程，以后不但做半年 和一年的分析，可以做到月月分析和个人分析。
十四、对与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整， “手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口 愈合等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。