第五章 胸部检查

第一节、胸部的体表标志一、骨骼标志1.胸骨上切迹：正常情况下，气管位于切迹正中.2.胸骨角：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成. 其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为记数肋骨和肋间隙顺序的主要标志. 胸骨角还标志气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平.3.腹上角：为左右肋弓（由两侧的第7-10肋软骨连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角(infrasternal angle)，相当于横膈的穹隆部。

正常约70-110°，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽. 其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域.4.肋骨：共12对。

第1~7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连，第8~10肋骨与3个联合一起的肋软骨相连后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。

第11~12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋（free ribs）.5.肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。

太多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。

6.肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之间，肩胛冈及其肩胛峰端均易触及。

肩胛骨的最下端称为肩胛下角，被检查者双上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平，此可作为后胸部记数肋骨的标志。

7.脊柱棘突：是后正中线的标志。

位于颈部的第7颈椎最为突出，其下为胸椎起点，常以此作为记数胸椎的标志。

8.肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。

其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。

二、胸部体表标志（垂直线标志）七线：胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线三、胸部体表标志（自然陷窝和解剖区域）1、四窝：a.腋窝、b.胸骨上窝——气管位于其后。

c.锁骨上窝——为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

肺癌转移至左侧锁骨上窝淋巴，为晚期标志d.锁骨下窝——为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。

相当于两肺上叶肺尖的下部。

2、三区：e.肩胛上区——相当于上叶肺尖的下部f.肩胛下区——为两肩胛下区的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

后正中线将此区分为左右两部g.肩胛间区——为两肩胛骨内缘之间的区域。

后正中线将此区分为左右两部四、胸部体表标志（肺和胸膜的界限）1.肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm.2.肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。

始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1／3与内l／3交界处。

3.肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。

4.肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。

然后分别沿前正中线两旁下行至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下行，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接：左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4～6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左下行与左肺下界连接。

5.肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。

后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。

6.叶间肺界：7.斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。

8.水平裂：右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。

始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。

第二节、胸壁、胸廓和乳房一、胸壁1．营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌2．静脉：正常胸壁无明显静脉可见。

当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。

a.上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下；b.下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上c.皮下气肿：1）概念：皮下积气。

以手按压皮下气肿处皮肤，可出现捻发感或握雪感。

气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。

2）发生原因：Ⅰ、肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。

Ⅱ、产气杆菌感染而发生。

3．胸壁压痛a.胸壁局部压痛——见于胸壁软组织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、及肋骨骨折胸壁受累。

b.胸骨压痛——骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。

4．肋间隙（1）肋间隙回缩：（2）肋间隙膨隆：二、胸廓1.正常胸廓：前后径：横径= 1：1.5，两侧对称。

2.病理胸廓：a.扁平胸：前后径〈横径1/2b.桶状胸（前后径= 横径）：——胸廓呈圆桶形。

c.佝偻病胸1)鸡胸——前后径〉横径2)佝偻病串珠——前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；3)肋膈沟——自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；4)漏斗胸——肋骨下部剑突处显著内陷。

d.胸廓一侧变形1)一侧膨隆：见于一侧胸腔积液、气胸；2)一侧凹陷：见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。

e.胸廓局部隆起——心前区隆起、胸壁肿瘤、肋软骨炎f.脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等。

三、咪咪乳头位臵大约位于锁骨中线第4肋间隙。

1.视诊a.对称性b.皮肤：有无发红、浅表血管、溃疡、色素沉着和瘢痕等。

c.“橘皮”或“猪皮”样外观：乳腺癌时，癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管导致皮下水肿，毛囊及毛囊孔明显下陷，故局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。

d.乳头的位臵、大小，两侧是否对称，有无倒臵或内翻、回缩。

有无乳头分泌物，分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性e.皮肤回缩f.乳房淋巴引流：腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。

2.触诊：a.乳房分为4个象限，检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向触诊，右侧乳房沿逆时钟方向进行。

b.触诊乳房时应着重注意有无红、肿、热、痛和包块。

乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。

3.乳房的常见病变——急性乳腺炎、乳腺肿瘤四、肺部视诊1．呼吸运动a.正常呼吸运动：正常人静息状态下，呼吸为12-20次/分，呼吸/脉搏=1：4b.异常呼吸1)呼吸类型的改变①胸式呼吸↓一见与肺、胸膜炎、胸壁病变。

②腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤.2)呼吸困难①吸气性呼吸困难：三凹征②呼气性呼吸困难③呼吸困难的体位：端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸，端坐呼吸（见于充血性心衰、二尖瓣狭窄）2．呼吸频率及深度的改变:a.呼吸过快b.呼吸过缓c.呼吸深度变化1)呼吸浅快见于●呼吸肌麻痹●腹部病变一如腹水●肺、胸病变一如肺炎、胸膜炎、气胸●肥胖2)呼吸深快（过度换气）：见于癔病、神经紧张。

3)呼吸深慢:见于酸中毒4)呼吸浅慢：见与麻醉剂或镇静剂过量，颅内高压等。

3．节律改变a.潮式呼吸特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始b.间停呼吸1)特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始2)机理：呼吸中枢兴奋性降低所致3)临床意义：●中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压●某些中毒，如糖尿病酮中毒。

巴比妥中毒等●毕奥氏呼吸更为严重。

预后差c.抑制性呼吸d.叹气样呼吸五、肺部触诊1.胸廓扩张度a.检查方法：b.临床意义：一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。

2.语音震颤a.原理：被检查者发音→声波沿气管、支气管、肺泡→传到胸壁，用手触及的振动感。

b.检查方法：c.影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1)气管、支气管是否通畅：支气管阻塞,语颤降低2)发音的强弱.音调的高低：音强，调低，语颤增加。

3)胸壁厚薄及支气管距胸壁的距离：胸壁薄，距离近，语颤愈强。

d.正常语颤强弱分布及个体差异1)男>女——成人>儿童———瘦>胖2)不同部位的异常:胸骨旁第1、2肋间隙及肩胛间区>肺底e.语颤的病理变化1)语颤减弱及消失①肺部变化:●肺泡内含气量过多如肺气肿●支气管阻塞如阻塞性肺不张②胸腔病变:胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连。

③胸壁病变:皮下气肿2)语颤增强①肺实变:如大叶性肺炎，大片肺梗死②肺空洞:如结核空洞，肺脓肿空洞靠近胸膜时3.胸膜摩擦感a.原理:胸膜上有纤维蛋白沉着而变粗糙b.特点:1)呼气、吸气均可触到2)胸廓的前侧下部最清楚3)屏气消失4)咳嗽后不消失c.意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等六、肺部叩诊1．正常叩诊音a.正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音, 音响强弱、高低，肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊b.前胸——右肺上部比左肺上部浊、背比前浊c.背部——背上部比背下部浊、右腋下部较浊d.腋部——左腋前线下部为鼓音(Traube区)2．肺部定界叩诊a.肺上界一肺尖宽度1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外、后向内均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为肺尖的宽度，又称kronig峡，正常人右侧比左侧稍窄。

2)正常值：5cm3)意义:缩小见于肺结核、增宽见于肺气肿b.肺下界1)检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点：分别为6、8肋间及第10肋间。

2)意义:●肺下界降低:见于肺气肿、腹腔、内脏下垂●肺下界上升:见于胸腔积液、隔、肌上升c.肺下界移动——深吸气与深呼气时肺下界移动的范围1)方法：平静呼吸- 深吸气后屏气，清- 浊平静呼吸- 深呼气后屏气，浊- 清2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm3)意义:①肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好。

②肺下界移动度减弱：●肺组织弹性减弱(肺气肿)●肺萎缩:肺不张.肺纤维化③肺下界移动度叩不出:胸腔积液、积气、胸膜粘连。

3．胸部异常叩诊音a.过清音：肺气肿b.浊音或实音：1）肺内含气减少：肺炎、肺不张、肺梗死、肺水肿。

2）肺内占位：肿瘤、囊肿、脓肿。

3）胸膜: 胸腔积液、胸膜增厚。

c.鼓音：空洞、气胸d.空瓮音七、肺部听诊顺序（强调两侧对比听诊）：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部1.正常呼吸音：a.正常呼吸音：1)肺泡呼吸音①产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。

吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素②特点：●声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”声●吸气相较长，呼气相较短●吸气音响比呼气强，音调高③分布：肺组织相应的体表部位2)支气管呼吸音①特点：●似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响●吸气相较呼气相短●呼气音响强，音调高②产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。

③分布：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近3)支气管肺泡呼吸音①特点：吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，呼气音的性质与支气管呼吸音相似，吸气相与呼气相大致相同。

②产生机制：③分布：胸骨两侧第1、2肋间隙肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖的前后部。